肺癌外科治療

關(guān)于肺癌外科治療肺癌的外科治療最適宜進行手術(shù)治療的肺癌，是I、II期的非小細胞肺癌和部分經(jīng)過選擇的IIIA期如T3N-1M0肺癌。影像學(xué)上已有明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2病人，不宜馬上進行手術(shù)切除。至于IIIB、IV期肺癌，手術(shù)不應(yīng)列為主要的治療手段。第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度和性質(zhì)，肺癌的手術(shù)可分為完全性切除、不完全性切除、不確定切除和剖胸探查四種第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療完全性切除（completelyresection）:2005年國際肺癌研究會分期委員會將肺癌的完全性切除定義為：（1）所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近的組織；（2）行系統(tǒng)性或葉系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，必須包括6組淋巴結(jié)，其中3組來自肺內(nèi)（葉、葉間或段）和肺門淋巴結(jié)，3組來自包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療（3）分別切除的縱隔淋巴結(jié)或切除肺葉的邊緣淋巴結(jié)不能有結(jié)外侵犯；（4）最高淋巴結(jié)必須切除而且是鏡下陰性。只有同時滿足這4個條件才能列為完全性切除。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療不完全性切除（incompletelyresection）有4點要求：（1）切緣腫瘤殘留；（2）縱隔淋巴結(jié)或切除肺葉的邊緣淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；（3）淋巴結(jié)陽性但不能切除（R2）；（4）胸膜腔或心包腔積液癌細胞陽性。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療不確定切除（uncertainresec-tion）所有切緣鏡下陰性，但出現(xiàn)下述4種情況之一者：（1）淋巴結(jié)清掃沒有達到上述要求；（2）最高縱隔淋巴結(jié)陽性但已切除；（3）支氣管切緣為原位癌；（4）胸膜腔沖洗液細胞學(xué)陽性。可以看出，不確定切除指的是沒有腫瘤殘留的證據(jù)但手術(shù)達不到完全性切除標準的情況第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療剖胸探查術(shù)（explorethoractomy或openandcloseoperation）指的是僅切開胸廓但癌瘤沒有切除的手術(shù)或僅行活檢的手術(shù)。完全性切除代號為R0，鏡下癌殘留的手術(shù)為R1，肉眼癌殘留的手術(shù)為R2。第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療肺癌手術(shù)方式的選擇1、肺癌切除的首選術(shù)式為肺葉切除術(shù)（lobectomy）。有條件的單位，對所有切緣均應(yīng)作快速冰凍切片以保證切緣陰性。右側(cè)肺的兩葉切除如上中葉或中下葉切除，又稱為擴大性肺葉切除術(shù)。文獻上肺葉切除占所有肺癌手術(shù)的70%-75%。22853例肺葉切除的平均死亡率在3%，并發(fā)癥發(fā)生率28%，最常見的致死原因為肺和心臟的并發(fā)癥。術(shù)中切緣快速冰凍切片可保證肺癌的完全性切除。另外，位于肺動脈或葉間的淋巴結(jié)也必須冰凍切片，如果冰凍陽性，則應(yīng)考慮更大范圍的切除，如雙葉切除、袖狀切除甚至全肺切除。特別是上肺葉近端支氣管或血管的淋巴結(jié)可能會累及主支氣管或主肺動脈，此時有可能需做主支氣管血管的袖狀切除或全肺切除。第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療2、腫瘤位于或侵犯葉支氣管開口處時需行支氣管、肺血管成形肺葉切除術(shù)（bronchialsleeveresectionorlobectomywithbronchoplastyandpulmonaryangioplasty）。這種術(shù)式實際上是一種在切除病變部位后需重建支氣管或肺血管連續(xù)性的特殊肺葉切除術(shù)。最適合心肺功能處在代償階段特別是那些FEV1的術(shù)后預(yù)測值小于1L的患者。但需提醒患者及其家屬，由于技術(shù)或吻合的原因，術(shù)中支氣管袖狀肺葉切除術(shù)完全有可能變?yōu)槿吻谐g(shù)，此時手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率危險大大提高。最典型的術(shù)式是支氣管袖狀肺葉的切除術(shù)。如果對側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽性或同側(cè)上縱隔淋巴結(jié)結(jié)外侵犯，均應(yīng)列為本術(shù)式的禁忌。第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療3、全肺切除術(shù)（pneomonectomy）是肺癌切除的另一種常用術(shù)式。目前全肺切除術(shù)術(shù)式在所有的肺癌術(shù)式中的比率基本穩(wěn)定在20%-25%之間。全肺切除的主要不利之處在于增加了手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率。全肺切除手術(shù)死亡率平均為9%第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療擴大性全肺切除指的是心包內(nèi)處理血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除術(shù)。這一術(shù)式的基本點是經(jīng)心包內(nèi)結(jié)扎肺血管。連同縱隔淋巴結(jié)和全肺的整塊切除。這一術(shù)式特別適合腫瘤已直接侵犯心包導(dǎo)致心包外靜脈縮短和腫瘤侵犯肺動脈、左心房的病例。經(jīng)心包內(nèi)途徑也容易處理肺動脈近端和上腔靜脈，這在腫瘤侵犯范圍超出肺門時尤其有用。心包內(nèi)全肺切除術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是心臟扭轉(zhuǎn)，這常常發(fā)生于術(shù)后的頭3天內(nèi)，由于心臟突出心包缺損部形成心臟嵌頓的表現(xiàn)主要為上下腔靜脈和肺動脈扭轉(zhuǎn)之后引起的突然低血壓、心律失常、紫紺和靜脈淤血。左側(cè)心臟嵌頓會出現(xiàn)冠狀動脈受心包缺損緣壓迫所致的心肌缺血，這些都是很危急的情況，因此，經(jīng)心包內(nèi)全肺切除時，缺損的心包最好是修復(fù)或是盡量擴大，最要避免的是不大不小的缺損，致心臟脫出后容易形成嵌頓。第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療4、局部切除術(shù)指的是切除范圍小于一個肺葉的術(shù)式，包括肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)和準確切除術(shù)三種。與肺葉切除相比，局部切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高，長期生存率減少5%-10%。在肺癌肺切除術(shù)的所有術(shù)式中，局部切除術(shù)尤其是楔形切除術(shù)的手術(shù)死亡率是最低的，楔形切除術(shù)的手術(shù)死亡率平均為2%。局部切除術(shù)的不足之處在于淋巴結(jié)的處理上。直徑小于1cm的肺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為零，1.1-2cm的肺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17%；2.1-3cm者，有38%出現(xiàn)淋巴管和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。這些結(jié)果提示，如果腫瘤大于1cm，局部切除由于沒有清除所有引流區(qū)域的淋巴管和淋巴結(jié)，因而可能是一種不完全性的手術(shù)，局部復(fù)發(fā)的機會增多。第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療肺段切除術(shù)（segmentectomy）：肺段切除術(shù)對肺癌的治療效果分為兩種情況：一是作為因肺功能不允許行肺葉切除術(shù)時的妥協(xié)性手術(shù)(compromiseoperation)，二是作為T1-2N0肺癌的計劃性手術(shù)（intentionaloperation）。作為一種妥協(xié)性手術(shù)，它的實質(zhì)是一種挽救性手術(shù)，即是在已不可能做更大范圍的手術(shù)時的一種挽救措施。這一系列的病人往往包括了已有肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N1或N2病人，總體上，5年生存率在15%-30%之間，但局部復(fù)發(fā)比N0病人高，也比行肺葉切除的同期病人稍高。第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療作為一種計劃性手術(shù)，肺段切除術(shù)對早期（I期）肺癌病人而言，完全能達到根治的目的，因而可有計劃的應(yīng)用這一術(shù)式。肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率為7.5%，肺段切除的局部復(fù)發(fā)率為15%，后者是前者的兩倍。在長期生存率、手術(shù)死亡率和長期的肺功能影響上兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從這些結(jié)果看，目前傾向于不支持把局部切除作為早期肺癌的首選術(shù)式。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療楔形切除術(shù)（wedgeexcision）：肺癌的楔形切除并不是一種完全性切除的方式，因為其切除的范圍完全沒有考慮引流區(qū)域的淋巴組織的清除問題。目前也不清楚究竟要切多少正常組織才算合理，但一般情況下認為正常組織切緣至少應(yīng)距腫瘤2cm以上，術(shù)中切緣的冰凍切片決定切緣有否癌殘留相當重要。第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療肺部楔形切除的治療效果只能從妥協(xié)性手術(shù)的角度去評價。肺癌楔形切除，局部復(fù)發(fā)率為肺葉切除的4倍。但肺功能差的肺鱗癌患者，楔形切除后加術(shù)后的放射治療，可取得與標準肺葉切除一樣的5年生存率和局部復(fù)發(fā)率。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療準確切除術(shù)（precisiondissection）或腫物切除術(shù)（lumpectomy）：1986年，Perelman和Cooper等介紹了肺癌外科治療的一種腫瘤切除術(shù)。這一術(shù)式主要用于腫瘤外科治療的一種腫瘤切除術(shù)。這一術(shù)式主要用于腫瘤位置較深，不適于做楔形切除或肺段切除，肺功能也不允許做肺葉切除時。其技術(shù)要點是在肺膨脹狀態(tài)下，用電灼或激光的方法，把腫瘤連同周圍正常2cm的組織一起切除，位置特深的要解剖和結(jié)扎相應(yīng)動脈和支氣管。缺損的肺泡空間利用電灼或激光封閉，粗糙的肺表面可縫閉或暴露之不做處理。目前尚沒有有關(guān)這一術(shù)式生存結(jié)果的報道，但從理論上推測，可把其歸入妥協(xié)性手術(shù)一類看待第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺癌的外科治療5、淋巴結(jié)的切除:對肺癌縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)有兩種意見，一是僅切除可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)即可，稱為縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（mediastinallymphnodesampling）。一是系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)（systematicmediastinallymphadenectomy），術(shù)中應(yīng)將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織整塊切除。根據(jù)Mountain1997年修改的肺淋巴結(jié)分布圖右側(cè)肺癌應(yīng)將1-4組和7-9