工傷事故賠償和解與責任認定調(diào)解協(xié)議書

PAGEPAGE1工傷事故賠償和解與責任認定調(diào)解協(xié)議書甲方（用人單位）：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________法定代表人：__________地址：__________乙方（受傷職工）：__________身份證號：__________住址：__________鑒于乙方在甲方工作期間，于____年__月__日發(fā)生工傷事故，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就工傷事故賠償及責任認定事宜達成如下協(xié)議：一、事故情況1.事故發(fā)生時間：____年__月__日。2.事故發(fā)生地點：甲方工作場所。3.事故原因：乙方在履行工作職責過程中，因工作原因?qū)е率軅?。二、責任認定1.甲方對乙方的工傷事故承擔全部責任。2.甲方認可乙方的工傷認定結(jié)論，并同意按照《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定支付相關(guān)賠償。三、賠償金額及支付方式1.甲方同意向乙方支付一次性傷殘補助金人民幣【】元（大寫：【】元整）。2.甲方同意向乙方支付一次性醫(yī)療補助金人民幣【】元（大寫：【】元整）。3.甲方同意向乙方支付一次性就業(yè)補助金人民幣【】元（大寫：【】元整）。4.甲方同意向乙方支付停工留薪期待遇，按乙方受傷前月平均工資計算，自受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日止，共計【】個月。5.甲方同意承擔乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、手術(shù)費、治療費、康復(fù)費等，以實際發(fā)生金額為準。6.甲方同意在簽訂本協(xié)議后【】個工作日內(nèi)，將賠償款項一次性支付給乙方。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項。2.乙方收到賠償款項后，不得再向甲方主張任何與本次工傷事故相關(guān)的賠償權(quán)利。3.乙方同意放棄追究甲方及甲方工作人員在本次工傷事故中的法律責任。4.雙方同意本協(xié)議簽訂后，就本次工傷事故的賠償事宜，不再向任何第三方提起訴訟、仲裁或其他索賠程序。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議的生效、變更和解除1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。4.除本協(xié)議另有約定外，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：____年__月__日請注意，本協(xié)議僅供參考，具體合同內(nèi)容請根據(jù)實際情況調(diào)整，并在簽訂前咨詢專業(yè)律師意見。2024帶目錄帶附件詳細版-工傷事故賠償和解與責任認定調(diào)解協(xié)議書目錄一、協(xié)議背景及目的二、事故情況三、責任認定四、賠償金額及支付方式五、雙方權(quán)利義務(wù)六、爭議解決七、協(xié)議的生效、變更和解除八、附件甲方（用人單位）：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________法定代表人：__________地址：__________乙方（受傷職工）：__________身份證號：__________住址：__________鑒于乙方在甲方工作期間，于____年__月__日發(fā)生工傷事故，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就工傷事故賠償及責任認定事宜達成如下協(xié)議：一、事故情況1.事故發(fā)生時間：____年__月__日。2.事故發(fā)生地點：甲方工作場所。3.事故原因：乙方在履行工作職責過程中，因工作原因?qū)е率軅６?、責任認定1.甲方對乙方的工傷事故承擔全部責任。2.甲方認可乙方的工傷認定結(jié)論，并同意按照《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定支付相關(guān)賠償。三、賠償金額及支付方式1.甲方同意向乙方支付一次性傷殘補助金人民幣【】元（大寫：【】元整）。2.甲方同意向乙方支付一次性醫(yī)療補助金人民幣【】元（大寫：【】元整）。3.甲方同意向乙方支付一次性就業(yè)補助金人民幣【】元（大寫：【】元整）。4.甲方同意向乙方支付停工留薪期待遇，按乙方受傷前月平均工資計算，自受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日止，共計【】個月。5.甲方同意承擔乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、手術(shù)費、治療費、康復(fù)費等，以實際發(fā)生金額為準。6.甲方同意在簽訂本協(xié)議后【】個工作日內(nèi)，將賠償款項一次性支付給乙方。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項。2.乙方收到賠償款項后，不得再向甲方主張任何與本次工傷事故相關(guān)的賠償權(quán)利。3.乙方同意放棄追究甲方及甲方工作人員在本次工傷事故中的法律責任。4.雙方同意本協(xié)議簽訂后，就本次工傷事故的賠償事宜，不再向任何第三方提起訴訟、仲裁或其他索賠程序。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議的生效、變更和解除1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。4.除本協(xié)議另有約定外，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：____年__月__日附件：1.工傷認定結(jié)論2.醫(yī)療費用清單3.工資證明請注意，本協(xié)議僅供參考，具體合同內(nèi)容請根據(jù)實際情況調(diào)整，并在簽訂前咨詢專業(yè)律師意見。附件列表：1.工傷認定結(jié)論2.醫(yī)療費用清單3.工資證明法律名詞及解釋：1.工傷事故：指職工在工作過程中，發(fā)生的事故，導(dǎo)致職工受傷、患病或者死亡。2.工傷保險：指國家為保障職工在工作中發(fā)生工傷、職業(yè)病或者因工死亡后的合法權(quán)益，實行的一種社會保險制度。3.一次性傷殘補助金：指工傷保險基金支付給因工致殘職工的一次性經(jīng)濟補償。4.一次性醫(yī)療補助金：指工傷保險基金支付給因工負傷或者患職業(yè)病的職工，用于支付醫(yī)療費用的經(jīng)濟補償。5.一次性就業(yè)補助金：指工傷保險基金支付給因工致殘或者患職業(yè)病的職工，用于幫助其重新就業(yè)的經(jīng)濟補償。6.停工留薪期：指職工因工負傷或者患職業(yè)病，需要暫停工作接受治療，按照國家規(guī)定享受的工資待遇。7.法律責任：指違反法律規(guī)定，應(yīng)當承擔的法律后果。實際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及注意事項：1.工傷認定：工傷認定是工傷賠償?shù)那疤?，需要及時申請工傷認定，并提供相關(guān)證據(jù)。2.醫(yī)療費用：醫(yī)療費用的報銷需要提供正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票和病歷資料，按照工傷保險的規(guī)定進行報銷。3.工資證明：工資證明需要提供最近一年的工資流水或者單位出