肌鈣蛋白升高的非心梗因素

關(guān)于肌鈣蛋白升高的非心梗因素心肌肌鈣蛋白定義心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白。由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I和心肌肌鈣蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。

cTnT和cTnI對(duì)心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性，已成為診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第2頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白升高的定義肌鈣蛋白水平升高定義為檢測(cè)值超過(guò)正常參考人群（參考上限值）的第99百分位。參考值cTnT＞0.2ug/l為臨界值，＞0.5ug/l可以診斷AMI；cTnI＞1.5ug/l為臨界值

3-6h即升高cTnT10-24h達(dá)峰值，30-40倍10—15d恢復(fù)正常；cTnI14-20h達(dá)峰值，5-7d恢復(fù)正常第3頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白水平升高意味著什么？

1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo)，此時(shí)肌鈣蛋白自心肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)。2、肌鈣蛋白本身不提示心梗，更準(zhǔn)確的說(shuō)，其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。3、臨床中在許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會(huì)升高。隨著檢測(cè)水平的敏感性升高，目前可以識(shí)別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況。第5頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天

何時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平？

1、由于肌鈣蛋白對(duì)心梗并非特異，因此僅在臨床擬診心梗時(shí)才進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)。2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有心梗的可能性時(shí)才具有提示意義。3、對(duì)有心梗癥狀的慢性腎臟病（無(wú)論腎臟損害程度如何）患者，建議應(yīng)用肌鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在6～9小時(shí)增加≥20%應(yīng)診斷為急性心梗。第6頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測(cè)中的重要性？

1、無(wú)論病因是什么，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。2、例如：心梗伴肌鈣蛋白陽(yáng)性的患者預(yù)后要比不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者終末期腎病同時(shí)伴有肌鈣蛋白水平升高的患者預(yù)后亦不良。第7頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液cTn水平與可能病因的關(guān)系第8頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心力衰竭ADHERE注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，6.2％患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽(yáng)性，他們的共同特點(diǎn)是入院時(shí)收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰患者相比，肌鈣蛋白陽(yáng)性者住院期間死亡率較高（8.0％vs.2.7％），是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無(wú)定論，推測(cè)可能與心室前負(fù)荷增加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。

一項(xiàng)小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。

第9頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心包炎和心肌炎

心外膜組織中沒(méi)有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或肌鈣蛋白升高），則稱(chēng)為急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見(jiàn)、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時(shí)ST段抬高較常見(jiàn)，而且多見(jiàn)左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常。第10頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天心動(dòng)過(guò)速臨床實(shí)踐觀察到，即使在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報(bào)道不一致（28％～48％不等）。這是因?yàn)閱渭冃膭?dòng)過(guò)速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定以及動(dòng)態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。

心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的機(jī)制仍不明確，可能因素有：心動(dòng)過(guò)速期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增加引起相對(duì)性心肌缺氧損傷；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示心肌纖維受牽拉可能是心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另一個(gè)主要原因。第11頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性心肌病指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過(guò)性左室功能障礙的疾病。典型的應(yīng)激性心肌病多發(fā)生于老年女性?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn水平輕度上升。機(jī)制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。第12頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟相關(guān)手術(shù)1、射頻消融治療的心律失?；颊哐錭Tn可輕度升高,檢測(cè)多為弱陽(yáng)性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無(wú)預(yù)后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高,這些cTn無(wú)疑來(lái)源于心臟,但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確。3、冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正?！毙募〖?xì)胞損傷(如不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。第13頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性腎病腎衰竭和終末期腎病：cTn升高可長(zhǎng)期存在，機(jī)制可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高，則需有6-9h重復(fù)檢查cTn升高≥20%才能確定急性心肌缺血。

第14頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞急性肺栓塞：原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比，cTn峰值較低，持續(xù)時(shí)間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。第15頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病各種類(lèi)型的中風(fēng)，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高，其發(fā)生機(jī)制可能與以下多種因素有關(guān)。急性中風(fēng)患者可能合并了心功能不全或腎功能不全。兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強(qiáng)度的心臟負(fù)荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂，或誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。肌鈣蛋白升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè)替代指標(biāo)。

第16頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染在嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。

發(fā)生機(jī)制不明，其中一個(gè)假說(shuō)認(rèn)為，在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時(shí)，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血壓和貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細(xì)胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。第17頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天劇烈運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)尤其是長(zhǎng)跑等田徑運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目后可見(jiàn)肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平時(shí)鍛煉較少者。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為47％～86％。劇烈運(yùn)動(dòng)引起的cTn水平升高多是暫時(shí)性的，24～48小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常。機(jī)制不明確，有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì)內(nèi)cTn降解增加所致。

第18頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對(duì)心梗并非特異性，可見(jiàn)于多種疾病。2、鑒別診斷時(shí)要綜合臨床病史、心電圖、肌鈣