起搏器基礎(chǔ)知識(shí)講課

關(guān)于起搏器基礎(chǔ)知識(shí)講課概念人工心臟起搏器是采用微電子技術(shù)，模擬心臟電激動(dòng)和傳導(dǎo)等電生理功能，用低能量電脈沖暫時(shí)或長(zhǎng)期刺激心臟，使之發(fā)生激動(dòng)，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)第2頁,共91頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展歷史1958首例植入式起搏器1980首例ICD1996首例雙腔ICD2002CRT用于臨床

第3頁,共91頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展方向適應(yīng)證拓寬：緩慢心律失?？焖傩穆墒С３溲孕牧λソ叩?頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏分類根據(jù)應(yīng)用時(shí)間分類：臨時(shí)起搏器永久起搏器根據(jù)起搏部位分類:

心內(nèi)膜起搏心外膜起起搏根據(jù)起搏心腔分類:

心房起搏心室起搏根據(jù)起搏方式分類:

生理性起搏非生理性起搏

第5頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器組成

脈沖發(fā)生器及電池電極系統(tǒng)

第6頁,共91頁，2024年2月25日，星期天植入人體的首例起搏器第一臺(tái)植入型起搏器第7頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器編碼第13頁,共91頁，2024年2月25日，星期天北美起搏電生理協(xié)會(huì)（NASPE）與英國(guó)起搏電生理協(xié)會(huì)（BPEG）用五個(gè)字母來表示起搏器的各種功能,稱為NBG代碼第一個(gè)字母第二個(gè)字母第三個(gè)字母第四個(gè)字母第五個(gè)字母

起搏腔感知腔

反應(yīng)方式

可程控性抗快速型心率失常功能O=無

O=無

O=無

O=無

O=無

A=心房A=心房

T=觸發(fā)P=簡(jiǎn)單程控P=抗心動(dòng)過速起搏

V=心室

V=心室

I=抑制M=多程控功能S=電轉(zhuǎn)復(fù)D=(心房+心室)D=(心房+心室)D=(觸發(fā)+抑制)C=遙測(cè)通訊D=(抗心動(dòng)過速起搏+電轉(zhuǎn)復(fù))

R=頻率應(yīng)答

第14頁,共91頁，2024年2月25日，星期天編碼表注解(一)I起搏心腔：A=心房起搏；V=心室起搏；D=心房、心室順序起搏；O=不起搏I(xiàn)I感知心腔：A=心房感知；V=心室感知；D=心房和心室雙腔感知；O=不感知III反應(yīng)方式：T=感知后觸發(fā)；I=感知后抑制；D=觸發(fā)+抑制；O=不感知第15頁,共91頁，2024年2月25日，星期天編碼表注解(二)IV體外程控及頻率應(yīng)答方式：P=單一程控方式；PM=多程控功能；R=頻率應(yīng)答功能；C=遙測(cè)功能；V抗心動(dòng)過速功能：P=起搏、抗心動(dòng)過速功能；S=電擊D=P+SO=None第16頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共91頁，2024年2月25日，星期天永久起搏器植入技術(shù)第19頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏器的構(gòu)成脈沖發(fā)生器電路/電池電極導(dǎo)線陰極/人體組織陽極第20頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)過程靜脈入路置放電極導(dǎo)線從鎖骨下靜脈/腋靜脈/頭靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測(cè)試電極性能制作起搏器囊袋皮下植入起搏器將電極接上起搏器縫合第21頁,共91頁，2024年2月25日，星期天靜脈選擇70---80年代：大都切開頸部（頸外）

(缺點(diǎn)：不美觀、易穿破、電極經(jīng)鎖骨上方)

少數(shù)：頸內(nèi)、大隱目前：鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)點(diǎn)：1.比較容易操作

2.血管內(nèi)徑大，可插入多根電極缺點(diǎn)：1.手術(shù)時(shí)有一定并發(fā)癥(血腫、氣栓、氣胸等)2.遠(yuǎn)期有電極斷裂可能

第22頁,共91頁，2024年2月25日，星期天靜脈選擇腋靜脈優(yōu)點(diǎn)：1.血腫、氣栓、氣胸等并發(fā)癥少

2.幾乎無遠(yuǎn)期電極斷裂缺點(diǎn)：穿刺不易成功第23頁,共91頁，2024年2月25日，星期天圖1身體上的一些靜脈。（1）貴要靜脈（2）正中靜脈（3）腋靜脈（4）頭靜脈（5）鎖骨下靜脈（6）頭臂靜脈（7）上腔靜脈（8）右心房（9）下腔靜脈（10）膈第24頁,共91頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈穿刺解剖要點(diǎn)

始于第一肋外緣(腋靜脈的延續(xù))，終于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣。在胸鎖關(guān)節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方。穿刺點(diǎn)

鎖骨中內(nèi)1/3交叉點(diǎn)外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約3cm，可先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對(duì)準(zhǔn)下方間隙。邊穿刺，邊加負(fù)壓吸引。第25頁,共91頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈穿刺以標(biāo)準(zhǔn)Seldinger插入電極。指引鋼絲要在X線下插至下腔靜脈。靜脈擴(kuò)張管要插得深一點(diǎn)，外套鞘管可進(jìn)入靜脈。任何擴(kuò)張操作，均應(yīng)在引導(dǎo)鋼絲下進(jìn)行，不能盲目單用擴(kuò)張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫第26頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心室電極的安置1導(dǎo)管電極插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入導(dǎo)管后電極彎度向右。2逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲，并推進(jìn)導(dǎo)管，使電極向前通過三尖瓣進(jìn)入右心室，然后達(dá)肺動(dòng)脈。

-導(dǎo)管電極要在三尖瓣開放的時(shí)間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內(nèi)

第29頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心室電極的安置3拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導(dǎo)管，將電極頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。4拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導(dǎo)管電極，導(dǎo)管頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動(dòng)然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。5拔出鋼絲，測(cè)定參數(shù)。

第30頁,共91頁，2024年2月25日，星期天從左到右顯示的是導(dǎo)管通過三尖瓣環(huán)的過程。導(dǎo)管通過三尖瓣環(huán)以后，推進(jìn)指引鋼絲，使導(dǎo)管的頭部變直，到達(dá)右心室尖部

。

第31頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心室電極參數(shù)設(shè)置感知度：≥5mv電壓閾值：≤1.0V阻抗：300–1000ohm第32頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心房導(dǎo)管電極的安置心房電極在直指引鋼絲導(dǎo)引下插入后，送至右心房中上部。鋼絲部分后撤，使前端保持一種L型彎度。在右前斜位透視下輕輕向上提拉轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線，鉤住右心耳。若心房收縮時(shí)導(dǎo)線同步上下移動(dòng)，說明導(dǎo)線已與右心耳接觸，即可撤除指引鋼絲。第33頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心房導(dǎo)管電極的安置電極定位好的標(biāo)志：電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動(dòng)，電極導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)一定方向，電極頭無移動(dòng)，吸氣時(shí)電極頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側(cè)位)，深呼吸及咳嗽時(shí)電極頭不移動(dòng)。第34頁,共91頁，2024年2月25日，星期天（A）J型導(dǎo)管的頭部被指引鋼絲弄直。（B）部分的撤回導(dǎo)絲，使導(dǎo)管頭部彎曲，（c）再適當(dāng)撤回，產(chǎn)生一個(gè)比較大的彎曲。（D）并繼續(xù)撤回，產(chǎn)生一個(gè)鉤型。（理想的位置在右心耳。）第35頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心房電極參數(shù)設(shè)置感知度：≥2mv電壓閾值：≤1.5V阻抗：300–1000ohm第36頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

傳統(tǒng)起搏位點(diǎn)選擇

右心房:右心耳右心室:右心尖部第37頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

起搏器囊袋的制作通常在左右鎖骨下數(shù)厘米作與其下緣平行處切口囊袋大小適中，能剛好將脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線放入囊袋深達(dá)胸大肌前的筋膜層第41頁,共91頁，2024年2月25日，星期天電極和脈沖發(fā)生器的連接電極和脈沖發(fā)生器的連接在植入過程中是很重要的。電極的接頭必須被完全、正確地插入到對(duì)應(yīng)的插孔里。電極插入脈沖發(fā)生器的插孔后，用廠家提供的工具固定接頭。通常是一個(gè)六角扳手或螺絲起子，應(yīng)當(dāng)緊緊地旋轉(zhuǎn)扳手，但不要太緊以免發(fā)生損壞。

第42頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器的埋置埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。將脈沖發(fā)生器有標(biāo)記的一面朝上放在囊袋中。剩余的電極可以沿著脈沖發(fā)生器的下端避開尖銳的角部纏繞在上面。第43頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后處理局部沙袋壓迫6h抗菌素術(shù)前2小時(shí)，術(shù)后5天使用次日傷口換藥，7-8日拆線術(shù)后三日即可坐起活動(dòng)，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)

第44頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏心電圖第45頁,共91頁，2024年2月25日，星期天AAI工作方式

第46頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

VVI工作方式第47頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

VVI按需起搏方式第48頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

VDD工作方式第49頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

DDD與VDD工作方式第50頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

VVI工作方式---RVOTVVI工作方式---RV心尖部第51頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

VAT工作方式---雙極VAT工作方式---單極第52頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

DDD工作方式--默認(rèn)參數(shù)DDD工作方式--程控AV后第53頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

VDD起搏器---模式轉(zhuǎn)換第54頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

VVI起搏器---滯后功能第55頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器術(shù)后心電圖關(guān)注問題是否按照默認(rèn)參數(shù)工作？

下限起搏頻率60bpm；上限起搏頻率120/130bpm；

AV間期150/120ms、170/150ms、180/140ms。是否有過感知或感知不良？

過長(zhǎng)的逸搏周期>1.0/1.2s；提前的起搏間期<1.0s；緊鄰P或R波發(fā)放脈沖。是否有起搏功能障礙？

失奪獲、偽融合；有脈沖無心房、心室波等。第56頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心房電極脫位—心房失奪獲AOO工作方式且未奪獲心房第57頁,共91頁，2024年2月25日，星期天心房感知不良VDD起搏器心房未跟蹤，以VVI工作第58頁,共91頁，2024年2月25日，星期天肌電干擾--誤感知第59頁,共91頁，2024年2月25日，星期天不正常起搏心電圖

Ventricularnon-captureVVImode;LR=70ppm;Voutput=5V;PW=0.60msVVVVThresholdtest(pulsewidthreducedto

75%ofprogrammedvalue)第60頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器隨訪及程控第61頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器程控目的保證起搏和感知正常,保證患者安全在患者出現(xiàn)癥狀前或出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正起搏器故障評(píng)價(jià)電池狀況，在ERI時(shí)及時(shí)更換起搏器根據(jù)個(gè)體需要程控起搏器的各種功能對(duì)患者進(jìn)行教育及知識(shí)普及第63頁,共91頁，2024年2月25日，星期天程控原則要保證起搏器安全有效地起搏和感知根據(jù)患者某些具體情況合理應(yīng)用起搏器中某些特殊功能，防止或避免某些并發(fā)癥出現(xiàn)最大限度節(jié)約能源，延長(zhǎng)起搏順的使用壽命第64頁,共91頁，2024年2月25日，星期天詢問：基本參數(shù)第65頁,共91頁，2024年2月25日，星期天詢問：基本參數(shù)第66頁,共91頁，2024年2月25日，星期天詢問：特殊參數(shù)第67頁,共91頁，2024年2月25日，星期天詢問：特殊參數(shù)第68頁,共91頁，2024年2月25日，星期天用程控儀調(diào)出儲(chǔ)存資料起搏器基本情況電極導(dǎo)線阻抗輸出能量輸出電流電池電壓第69頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器常用可程控參數(shù)起搏器工作模式起搏器頻率起搏器的輸出（脈寬和電壓）感知靈敏度導(dǎo)線極性模式轉(zhuǎn)換房室間期滯后功能第70頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器工作模式的程控大多數(shù)單腔起搏器可程控為抑制、觸發(fā)和非同步的工作模式大多數(shù)雙腔起搏器可自動(dòng)以適應(yīng)病人心律狀況的多種模式工作第71頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏頻率的程控多數(shù)起搏器的起搏頻率廠定值為60次/分適當(dāng)降低起搏頻率維持竇性心律，適當(dāng)提高起搏頻率可用以抑制房性或室性心律失常頻率適應(yīng)性起搏器只根據(jù)患者的身體狀況及運(yùn)動(dòng)需求設(shè)置上限及下限頻率睡眠頻率：使起搏器在病人睡眠時(shí)以較低的起搏頻率工作第72頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器輸出的程控起搏器的輸出由脈寬及電壓決定脈寬及電壓均有較大的程控范圍降低輸出可延長(zhǎng)起搏器的壽命，增加輸出可解決起搏閾值升高的問題有自動(dòng)閾值奪或功能的起搏器能自動(dòng)搜索閾值并調(diào)整輸出能量，既能節(jié)省電能延長(zhǎng)起搏器壽命，又能保護(hù)起搏閾值升高病人的安全第73頁,共91頁，2024年2月25日，星期天感知靈敏度的程控起搏器的感知靈敏度是指被起搏器視為心室或心房除極的最低R或P波幅度第74頁,共91頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)線極性程控目前大多數(shù)起搏器均可程控為單極或雙極的工作方式由單極感知程控為雙極感知模式常可避免感知不期望的電信號(hào)或干擾信號(hào)第75頁,共91頁，2024年2月25日，星期天模式轉(zhuǎn)換指在發(fā)生不適當(dāng)?shù)姆啃孕穆墒Сr(shí)起搏器能自動(dòng)由一種模式轉(zhuǎn)換為另一種模式的功能第76頁,共91頁，2024年2月25日，星期天模式轉(zhuǎn)換當(dāng)心房電路感知過快的心房率，它不即刻觸發(fā)心室起搏，而是抑制心室脈沖發(fā)放，直至下限頻率結(jié)束后才發(fā)放心室脈沖，刺激心室起搏，這樣可避免不需要的過快心房率下傳心室臨床應(yīng)用的DDI起搏主要是DDD起搏患者出現(xiàn)過速心房性心律失常時(shí)，可將DDD程控為DDI起搏方式第77頁,共91頁，2024年2月25日，星期天房室間期房室間期（A-V間期）是指心房刺激脈沖至心室刺激脈沖或感知P波至觸發(fā)釋放心室刺激脈沖之間的時(shí)間第78頁,共91頁，2024年2月25日，星期天程控房室間期的意義協(xié)調(diào)心房收縮和房室瓣關(guān)閉，提高心室功能，減低心房壓力，有利靜脈回流。通過A-V間期的調(diào)節(jié)可以誘導(dǎo)心室充盈模式的正?；纳菩墓δ軠p少電池消耗，延長(zhǎng)起搏器壽命第79頁,共91頁，2024年2月25日，星期天滯后功能允許感知事件后第一個(gè)起搏間期延長(zhǎng)如：滯后為1200ms（50次/分）的起搏器在起搏周長(zhǎng)為1000ms（60次/分）時(shí)有額外的200ms用于感知下一個(gè)QRS波群第80頁,共91頁，2024年2月25日，星期天起搏器常見并發(fā)癥

第81頁,共91頁，2024年2月25日，星期天血腫形成制作起搏器囊袋時(shí)，傷及小血管，引起出血、滲出，并在囊袋內(nèi)形成血腫血液經(jīng)放置電極的靜脈連接隧道流入囊袋內(nèi)起搏器置入術(shù)后囊袋處皮膚腫脹，有波動(dòng)感，均應(yīng)考慮有血腫形成可能血腫形成不主張引流，需在嚴(yán)格無菌條件下抽吸第82頁,共91頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥氣胸血胸或血?dú)庑卣`穿鎖骨下動(dòng)脈第83頁,共91頁，2024