呼吸功能監(jiān)測(cè)在ICU中應(yīng)用

ICU中危重癥的監(jiān)護(hù)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科齊景憲一呼吸功能監(jiān)測(cè)的基本測(cè)定1呼吸運(yùn)動(dòng)、壓力、流速、容積、阻力、順應(yīng)性及呼吸功等。2容積-時(shí)間波，壓力-時(shí)間波，流速-時(shí)間波。3壓力-容積環(huán)，流速-容積環(huán)。容積-時(shí)間波壓力-時(shí)間波流速-時(shí)間波（一）基本測(cè)定1、呼吸運(yùn)動(dòng)（1）呼吸頻率敏感但非特異，減慢表明中樞抑制，增快可有多種肺內(nèi)或肺外原因引起，＞30次/min常是呼吸肌失代償先兆（2）呼吸方式呼吸衰竭者，頻率加快，胸腹部運(yùn)動(dòng)不同步，潮氣量下降。淺快呼吸指數(shù)（RSBI）＝f（次/min）/VT(L),機(jī)械通氣患者若f/VT＜80提示易于撤機(jī)；80－105謹(jǐn)慎撤機(jī)；＞105難于撤機(jī)。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定2壓力（1）最大吸氣壓力（MIP）和最大呼氣壓力(MEP)反映呼吸肌力量的指標(biāo)。MIP低于預(yù)計(jì)值30％，可能出現(xiàn)高碳酸血癥。臨床上機(jī)械通氣時(shí)，MIP能產(chǎn)生－30cmH2O，脫機(jī)常易成功，不足－20cmH2O負(fù)壓提示呼吸機(jī)疲勞。（2）呼吸驅(qū)動(dòng)力氣道閉塞壓力P0.1，即氣道阻塞后吸氣開(kāi)始第10毫秒所測(cè)定的吸氣壓力。是反映呼吸中樞興奮性，呼吸驅(qū)動(dòng)力的指標(biāo)。正常值2－4cmH2O，P0.1＜6cmH2O脫機(jī)易成功。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（3）正壓通氣與氣道峰壓氣道峰壓受到氣道阻力和胸、肺彈性因素影響，峰壓對(duì)肺泡內(nèi)壓無(wú)影響，峰壓增加見(jiàn)于支氣管痙攣、分泌物或異物阻塞、管道扭曲、肺纖維化、ARDS等。保持峰壓＜40cmH2O，超過(guò)此值易引起氣壓傷。（4）平臺(tái)壓（暫停壓）于近氣道端短暫阻斷3－5秒，氣流停止壓力穩(wěn)定3秒即為平臺(tái)壓。反映呼吸系統(tǒng)彈性回縮壓及機(jī)械通氣時(shí)肺泡承受的最大壓力。增高見(jiàn)于彌漫性肺疾病，ARDS或間質(zhì)纖維化，也見(jiàn)于肺外疾患如肥胖、胸壁畸形等。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（5）PEEPi（內(nèi)源性呼氣末正壓）或AutoPEEP（自發(fā)性PEEP）

正常肺于呼氣末呼氣完全，肺泡壓等于大氣壓。肺泡內(nèi)空氣的滯留是構(gòu)成PEEPi的主要原因：氣道阻塞，呼氣時(shí)間過(guò)短，呼氣氣流尚未結(jié)束下一次機(jī)械通氣又開(kāi)始。監(jiān)測(cè)PEEPi的意義在于：a與外源性PPEP有相同效應(yīng)，如降低心排，影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的判斷。b增加近端氣道壓，包括峰壓和平臺(tái)壓。c可用于測(cè)定支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)。d呼吸更功增加，減低撤機(jī)的能力。e容量控制通氣易導(dǎo)致肺損傷。f影響肺順應(yīng)性的測(cè)定。

PEEPi＜3cmH2O視為正常。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定3、氣流流速形態(tài)（方波、遞減波、正弦波、遞減波）吸氣時(shí)使用方波，流量恒定，吸氣時(shí)間短，峰壓高，平均氣道壓低，對(duì)循環(huán)功能障礙或低血壓者有利。遞減波吸氣時(shí)間長(zhǎng)，平均氣道壓高，峰壓低，適宜于有氣壓傷者。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定流速-時(shí)間波4肺容量

正常VC多為65－75ml/Kg左右，低于10ml/Kg，多不能維持自主呼吸，脫機(jī)困難。5氣道阻力

Raw＝峰壓力－平臺(tái)壓（cmH2O）/氣流速度健康成人2－3cmH2O/L·sec－1。＜15cmH2O/L·sec－1可脫機(jī)。氣道阻力增加表示支氣管痙攣或分泌物增多。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定6順應(yīng)性分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。（1）靜態(tài)順應(yīng)性

Cst＝呼出潮氣量/平臺(tái)壓－Ppeep

正常值100ml/cmH2O左右。正常插管患者約50～70ml/cmH2O。＜25ml/cmH2O撤機(jī)不易成功。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（2）動(dòng)態(tài)順應(yīng)性

Cdyn＝潮氣容積/峰壓－Ppeep正常值50～80ml/cmH2O，較Cst低10％－20％。

Cst是指呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷所測(cè)得順應(yīng)性，代表肺組織彈性。

Cdyn是指呼吸周期中，氣流未阻斷，通常在吸氣或呼氣之末氣流降至零點(diǎn)同時(shí)測(cè)定的壓力值來(lái)計(jì)算順應(yīng)性，它包括氣道阻力和順應(yīng)性兩個(gè)部分。

V-V曲線上，動(dòng)靜態(tài)曲線同時(shí)右移代表肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎、肺不張、肺水腫、張力性氣胸。若靜態(tài)曲線不變而動(dòng)態(tài)曲線右移則考慮氣道內(nèi)阻塞，如支氣管痙攣、分泌物等。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定7呼吸功測(cè)定

指自主呼吸或機(jī)械輔助呼吸時(shí)，呼吸肌克服氣道阻力和順應(yīng)性產(chǎn)生潮氣量所作的功?？稍趬毫?容積環(huán)上計(jì)算環(huán)的面積求得（如下圖）呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定8壓力－容積曲線（P-V曲線）

反映肺順應(yīng)性。自主呼吸時(shí)，吸氣為負(fù)壓，曲線位于垂直線左側(cè)；呼氣為正壓，曲線位于垂直線右側(cè)。輔助呼吸時(shí)，患者負(fù)壓觸發(fā)，可在垂直線左側(cè)見(jiàn)到曲線先向左后轉(zhuǎn)右。控制呼吸時(shí)，呼氣吸氣均為正壓，兩者均位于垂直線右側(cè)。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定P-V曲線（1）不同機(jī)械通氣模式顯示不同的壓力容量環(huán)描記方向不同自主呼吸是順時(shí)針?lè)较?；指令通氣為逆時(shí)針?lè)较?；輔助通氣則先順時(shí)針自主觸發(fā)，機(jī)器開(kāi)始輔助后，轉(zhuǎn)為逆時(shí)針?lè)较颉：粑δ鼙O(jiān)測(cè)基本測(cè)定環(huán)的位置不同自主呼吸時(shí)，吸氣為負(fù)壓，曲線位于垂直線左側(cè)；呼氣為正壓，曲線位于垂直線右側(cè)。輔助呼吸時(shí)，患者負(fù)壓觸發(fā)，可在垂直線左側(cè)見(jiàn)到曲線先向左后轉(zhuǎn)右?？刂坪粑鼤r(shí)，呼氣吸氣均為正壓，兩者均位于垂直線右側(cè)。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（2）監(jiān)測(cè)順應(yīng)性變化可以根據(jù)環(huán)的傾斜度來(lái)估測(cè)機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性變化。傾向橫軸方向說(shuō)明順應(yīng)性下降，傾向縱軸則提示順應(yīng)性增加。（3）監(jiān)測(cè)阻力變化與順應(yīng)性相反，傾向橫軸方向說(shuō)明阻力增加，傾向縱軸則提示阻力減小。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（4）觀察肺的過(guò)度膨脹

P-V環(huán)吸氣段相當(dāng)于ARDS患者的UIP處出現(xiàn)平坦段（鳥(niǎo)嘴樣改變），提示可能出現(xiàn)肺過(guò)度膨脹。（5）衡量壓力支持水平的觸發(fā)功自主觸發(fā)順時(shí)針走向的一小段環(huán)的面積即為觸發(fā)功，在調(diào)整壓力支持水平時(shí)，可以根據(jù)其變化確定何種水平面積最小，觸發(fā)最省力。（6）觀察吸氣面積吸氣面積越小表明做功越少。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（7）監(jiān)測(cè)螺紋氣管插管扭曲情況氣管插管扭曲造成阻力增加時(shí)，P-V環(huán)傾向橫軸。（8） 監(jiān)測(cè)呼吸回路泄漏此時(shí)P-V環(huán)不是閉合的。（9）監(jiān)測(cè)呼吸回路積水情況積水可在管路中隨呼吸氣流來(lái)回振蕩，P-V環(huán)上可出現(xiàn)鋸齒樣曲線。（10）監(jiān)測(cè)氣管插管氣囊漏氣情況

P-V環(huán)吸氣支和呼氣支不閉合。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（11） 監(jiān)測(cè)使用支氣管擴(kuò)張藥的作用氣道痙攣時(shí)阻力增加，環(huán)傾向橫軸；使用支擴(kuò)劑后，環(huán)向縱軸方向傾斜。（12） 監(jiān)測(cè)肌松藥的作用

P-V環(huán)不規(guī)則，但整個(gè)環(huán)均在右側(cè)。峰壓稍增加，潮氣量增加。說(shuō)明此時(shí)肌松藥用量不足，患者出現(xiàn)自主呼吸。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（13）監(jiān)測(cè)人機(jī)對(duì)抗環(huán)左側(cè)自主觸發(fā)部分面積較大，形狀成8字型。（14）肥胖患者壓力容積環(huán)的特點(diǎn)肥胖患者肺容量較正常人家少，胸壁順應(yīng)性下降，使呼吸功增加，P-V環(huán)稍向橫軸傾斜。（15）體位變化引起的順應(yīng)性變化俯臥位使肺順應(yīng)性下降，P-V環(huán)稍向橫軸傾斜。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定（九）流速-容積環(huán)以FRC為基點(diǎn)，流量變化為縱坐標(biāo)，肺容積為縱坐標(biāo)，肺容積變化為橫坐標(biāo)的關(guān)系曲線。它反映氣道阻力的變化。呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定圖3－1－9呼吸功能監(jiān)測(cè)基本測(cè)定流速-容積環(huán)二氣體交換功能測(cè)定1血?dú)夥治?/p>

包括PH、PaO2、PaCO2、HCO3－。PH必須結(jié)合PaCO2或HCO3－判斷。PaO2必須結(jié)合分析，正常PaO2＝（4～5）FiO2。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)提示病變未改善。2脈搏血氧測(cè)定（SaO2）3經(jīng)皮氧和二氧化碳測(cè)定氣體交換功能測(cè)定4呼氣末二氧化碳測(cè)定（PetCO2）5反映氧交換效率

P(A-a)O2、PaO2/FiO2等。6通氣效應(yīng)VD/VT=PaCO2-PeCO2/PaCO