血液透析相關(guān)感染及防控

關(guān)于血液透析相關(guān)感染及防控主要內(nèi)容■

血液透析原理與設(shè)備■血液透析相關(guān)感染及防控要點第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

血液透析原理腎臟和人工腎第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

血液透析

血液透析是指將血液引出體外，在透析器內(nèi)與透析液之間進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物以及過多的水份，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血液透析系統(tǒng)的組成

■血液透析機(jī)

■透析器

■水處理系統(tǒng)

第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天水處理系統(tǒng)

每周2-3次血液透析時，患者血液與300-400L透析液接觸，溶解在透析液中的小分子物質(zhì)可通過透析膜彌散進(jìn)入患者血液，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，水的凈化處理十分必要。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

表水的污染物

顆粒

溶于水的物質(zhì)

微生物

黏土

鋁

芽孢桿菌屬

沙

鈣

微球菌

硅

鎂

棒狀桿菌屬

鐵

氯胺

葡萄球菌屬

銅

鏈球菌屬

氟

大腸桿菌屬

硝酸鹽

假單胞桿菌屬

硫酸鹽

黃桿菌屬

鋅

氣桿菌屬

微生物致熱原

黃單胞桿菌屬

內(nèi)毒素

克雷伯桿菌

腸球菌

分枝桿菌

梭狀芽孢桿菌

第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

表水污染物對人體的毒性作用

污染物對人體的毒性作用

鋁

小細(xì)胞性貧血、腦病、癡呆、骨病

鈣、鎂

惡心、嘔吐、頭痛、虛弱、高血壓

銅

惡心、頭痛、溶血、貧血、肝炎

鋅

貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱

鈉

高血壓、肺水腫、口渴、昏亂、頭

痛、昏迷

氯胺

溶血、貧血、甲基血紅蛋白血癥

氟

骨軟化

硝酸鹽

惡心、低血壓、溶血、發(fā)紺、甲

基血紅蛋白血癥

硫酸根

惡心、嘔吐、酸中毒

微生物致熱原

惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克

內(nèi)毒素

透析相關(guān)淀粉樣變性

第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天水中污染物引起的部分并發(fā)癥硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

■砂濾

■軟化

■活性炭吸附

■紗芯濾過■反滲裝置水處理主要方法第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常用水處理系統(tǒng)的配置1、自來水加壓泵砂濾炭濾軟化紗濾反滲貯水箱加壓泵透析機(jī)。該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。

2、自來水加壓泵砂濾炭濾軟化紗濾反滲（1）反滲（2）貯水箱加壓泵透析機(jī)。該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過和高通量血液透析。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容■

血液透析原理與設(shè)備■血液透析相關(guān)感染及防控要點第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常見感染的病原體■

與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染■

與透析設(shè)備或材料相關(guān)的細(xì)菌感染■

其他部位的細(xì)菌感染■

真菌感染■

病毒感染

第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天動靜脈直接穿刺法動靜脈外瘺臨時性血管通路股靜脈插管頸內(nèi)靜脈插管鎖骨下靜脈插管血管通路自身動-靜脈內(nèi)瘺永久性血管通路血管移植內(nèi)瘺術(shù)永久性中心靜脈導(dǎo)管留置

第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染■

美國一項研究對血透患者不同類型血管通路的感染率進(jìn)行了統(tǒng)計，中心靜脈導(dǎo)管引起的感染率遠(yuǎn)高于自體動靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺，具體見表1。美國的統(tǒng)計資料顯示，導(dǎo)管引起的感染平均住院天數(shù)為6．5天，所需的住院費用大約為3700~29000美元。1、BurrR，MarszalekJ，SaMM，eta1．Thecostof—vascularaccessinfections：Threeyearsexperiencefromasingleoutpatientdialysiscenter．HemodialInt，20032、LiuJw，SuYK，LiuCP，eta1．Nosocomialblood—streaminfectionsinpatientswithend—stagerenaldisease，excesslengthofhospitalstay，extracostandattributedmortality．HospInfect．2002

第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

表

不同類型血管通路的感染率

血管通路

感染率

無隧道的中心靜脈導(dǎo)管5.0例/1000導(dǎo)管日（3.8-6.5例/1000導(dǎo)管日）

股靜脈插管

7.6例/1000導(dǎo)管日（1周后感染率增加10%）

頸內(nèi)靜脈插管

5.6例/1000導(dǎo)管日（2-3周后感染率增加10%）

鎖骨下靜脈插管

2.7例/1000導(dǎo)管日（4周后感染率增加10%）有隧道帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管3.5例/1000導(dǎo)管日（1.6-5.5例/1000導(dǎo)管日）

聚四氟乙烯血管動靜脈內(nèi)瘺

0.2例/患者/年

自體動靜脈內(nèi)瘺

0.05例/患者/年

第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天留置血管通路感染影響因素

■與導(dǎo)管保留時間密切相關(guān)■

與插管部位有關(guān)

■與導(dǎo)管種類、導(dǎo)管操作頻率、糖尿病、透析患者或工作人員皮膚或鼻腔帶菌等其他因素有關(guān)。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血管通路感染的防控措施■

中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級）■

金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。（證據(jù)水平：B級）■

為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級）

歐洲最佳血液透析實踐指南第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常見感染的病原體■

與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染■

與透析設(shè)備或材料相關(guān)的細(xì)菌感染■

其他部位的細(xì)菌感染■

真菌感染■

病毒感染

第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)外不同規(guī)范中相關(guān)透析用水生物監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)透析用水內(nèi)毒素透析液濃縮液或干粉AAMI≤200≤2歐洲藥典≤100≤0.25《中華人民≤1*

≤100（真菌

共和國醫(yī)藥≤100≤5**

數(shù)≤10，不檢出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》

大腸桿菌）

《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)≤200***

≤2≤200程》2010.3注釋：透析用水細(xì)菌數(shù)單位：cfu/ml內(nèi)毒素單位：EU/ml

*水處理裝置的輸出端**血液透析裝置入口的輸送點***反滲水輸水管路的末端第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病毒感染■肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒庚型肝炎病毒非甲-非庚型肝炎病毒（TTV)■獲得性免疫缺陷綜合征??????第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血透感染丙肝暴發(fā)事件頻發(fā)！第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天世界不同地區(qū)血透患者丙肝

感染率文獻(xiàn)報告

■

英國6%

■

德國7%

■

美國8%～10%(年發(fā)生率0.2%)

■

法國23.6%

■

意大利為30%(年新發(fā)感染0.95%)

■

印度12.1%～41.9%

■

日本23.9～26.8%

■

巴西20.7%～90.4%(46.7%)

■

伊朗55.9%

■

波蘭和東歐60%

■

中國臺灣24.7%～58%

■

中國大陸地區(qū)為25%～80%不等

第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

感染相關(guān)危險因素分析■機(jī)體免疫功能缺陷■貧血和營養(yǎng)不良■合并糖尿病、接受免疫抑制劑、治療貧血補鐵過度等其他因素■與輸血及透析時間的關(guān)系

■預(yù)防和控制交叉性感染的措施不力??????

第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天感染與輸血、透析時間的關(guān)系

表不同血液透析時間與肝炎病毒的感染率比較組別n△HBVHCVHGVTTVHBV+HCV全陰CRF30(0)3(10.0)0(0)0(0)-0(0)27(90.0)<1年58(22)9(15.5)19(32.8)3(5.2)4(18.2)0(0.0)2(36.2)c1～3年37(21)8(21.6)14(37.8)2(5.4)6(28.6)5(13.5)17(45.9)c3～5年22(7)5(22.7)15(68.2)ab1(4.5)3(42.9)4(18.2)3(13.6)acd>5年50(19)12(24.0)41(82.0)ab7(14.0)5(26.3)6(12.0)4(8.0)abc△括號內(nèi)例數(shù)為送TTVDNA測定例數(shù);a與血透1～3年組相比P<0.01;b與血透<1年組相比P<0.01;c與CRF組相比P<0.01;d與血透1年組相比P<0.05；CRF為慢性腎功能衰竭尿毒癥期未行透析治療者;HBV入選陽性標(biāo)準(zhǔn)同前第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天感染與透析時間的關(guān)系第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

分子病毒學(xué)和流行病學(xué)研究已證實血透患者HCV的傳播有醫(yī)源性交叉感染因素的參與,而造成了血透患者之間的水平性傳播,但確切的傳播方式尚不清楚。目前比較一致的看法認(rèn)為輸血不是主要途徑,醫(yī)院內(nèi)的交叉感染更為可怕！

PetrosilloN,GilliP,SerrainoD,etal.AmJKidneyDis,2001第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染

■

HCV感染的隔離問題■透析護(hù)士與HCV交叉感染■

透析工作人員人數(shù)與HCV感染■透析器復(fù)用與HCV感染

第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天HCV感染的隔離問題

中東一項前瞻性研究觀察了嚴(yán)格隔離HCV感染者對HCV醫(yī)院內(nèi)傳播的影響。該結(jié)論是高危血透環(huán)境下設(shè)備的共用可引起HCV醫(yī)院內(nèi)的傳播,陽轉(zhuǎn)率的下降顯示出隔離的重要性。一些研究認(rèn)為只要嚴(yán)格遵循基礎(chǔ)的消毒無菌程序(包括勤換手套、透析機(jī)器的消毒、環(huán)境的消毒),控制獻(xiàn)血源,即使對陽性患者不隔離透析機(jī)和透析房間,也能減少透析中心HCV的陽轉(zhuǎn)率。

第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天HCV感染的隔離問題的爭議帶給我們的思考：由于現(xiàn)實條件的限制做不到機(jī)、房隔離如何辦？如果患者丙型肝炎標(biāo)志物檢測出現(xiàn)假陰性或處在窗口期如何辦？如果患者合并多種肝炎病毒的感染或有其他經(jīng)血傳播病原體的感染如何辦？??????

能否采用更加細(xì)致、更加完美的床旁隔離措施達(dá)到和機(jī)、房隔離同樣的效果！第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天個人觀點：血液透析調(diào)查不僅僅是一次調(diào)查，還具有一定的指導(dǎo)意義！第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血液透析調(diào)查中的一些細(xì)節(jié)問題不同患者是否共用肝素？是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管？不同患者是否透析時更換靜脈壓力傳感器？醫(yī)務(wù)人員在對不同患者進(jìn)行靜脈穿刺時是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？醫(yī)務(wù)人員在對不同患者進(jìn)行拔管操作時，如：血液回輸、拔管、止血等，是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？清洗不同機(jī)器時是否洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。透析過程中發(fā)生破膜、傳感器滲漏情況時，是否在透析結(jié)束時對機(jī)器進(jìn)行立即消毒后供下一班透析患者使用？

第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天美國CDC于2001年修訂的《血液透析室感染控制實踐推薦(RecommendedInfectionControlPracticesForHemodialysisUnits)》指出：

患者血液透析時應(yīng)使用外部壓力傳感器濾器或保護(hù)裝置，防止血液對血液透析機(jī)壓力監(jiān)測器污染。不重復(fù)使用傳感器濾器或保護(hù)裝置。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天透析護(hù)士與HCV交叉感染有人研究了透析工作人員的手在HCV傳播中的作用。結(jié)果三組陽性率分別是23.75%、12.8%、3.3%,存在顯著差異,提示HCV-RNA存在于血透工作人員尤其是接觸陽性患者以后的手上,構(gòu)成HCV在病人中傳播的潛在方式。

第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

透析工作人員人數(shù)與HCV感染

意大利一項多中心研究認(rèn)為丙型肝炎的感染與該透析中心HCV的基礎(chǔ)感染率及血透中心工作人員與患者人數(shù)的比值(<28.2)、手術(shù)干預(yù)史密切相關(guān)。1992年，美國10%的透析中心檢測了工作人員的抗HCV,在2899名被檢工作人員中,約11.6%抗HCV陽性，≥20名工作人員的透析中心,抗HCV陽性范圍0%～6%。

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》第十二條血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天透析器復(fù)用與HCVCapeTown大學(xué)自1992年起監(jiān)測所在血透中心的HCV的感染情況,對陽性患者未隔離透析機(jī)和房間,同時所有透析器均復(fù)用。結(jié)果顯示透析器的復(fù)用并未增加HCV感染的發(fā)生。Jadoul等研究提示復(fù)用室的污染可能是傳播HCV的一個媒介。美國有研究觀察了透析器的復(fù)用程序,并用RT-PCR的方法檢測了復(fù)用的透析器上血液腔室側(cè)帽子接頭上的HCV存留情況。此研究提示消毒程序前若不能十分完全的清除血液腔室內(nèi)的殘余血液或血清,那么消毒程序后HCV仍可殘存在復(fù)用的透析器上。因此復(fù)用透析器的程序必須非常嚴(yán)格規(guī)范才能避免復(fù)用帶來的傳播問題。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天透析器的復(fù)用透析器復(fù)用的現(xiàn)狀從醫(yī)學(xué)角度選擇透析器復(fù)用從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮透析器復(fù)用從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度思考透析器復(fù)用第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天透析器復(fù)用的現(xiàn)狀1991年一項世界性的調(diào)查表明，透析器復(fù)用占71％，北美約占96％。根據(jù)美國透析協(xié)會報告，在美國，由于透析患者增加和經(jīng)濟(jì)因素，從1977年到1997年，透析器復(fù)用率從17％上升至82％。在歐洲，透析器復(fù)用率較低，僅為10％，荷蘭、日本等少數(shù)發(fā)達(dá)國家禁止透析器復(fù)用，而我國和其他發(fā)展中國家?guī)缀跞客肝鰡挝粡?fù)用透析器。季大璽，張素琴．透析器復(fù)用的現(xiàn)狀，19952、And