腦干出血護(hù)理查房

關(guān)于腦干出血護(hù)理查房為什么選擇腦干出血病例？

第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天疾病相關(guān)知識概述（1）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率高。

（2）腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。腦干出血量超過10ml以上的死亡率幾乎100%。

第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天查房目的1、了解腦干出血病人的病因病理2、分析腦干出血的臨床癥狀與體征3、掌握發(fā)病后的病情觀察，急救處理4、探討護(hù)理措施中的重點(diǎn)、難點(diǎn)第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例介紹患者，趙德敏，女，48歲，因“突發(fā)臉色蒼白，四肢無力2小時(shí)”入院于2015年3月5日0：11。病員于2小時(shí)前在打麻將時(shí)突發(fā)臉色蒼白、四肢無力，不能站立，伴嘔吐胃納一次。以上癥狀進(jìn)行性加重，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。后意識加深呈昏迷狀，送入我院，頭顱CT示腦干出血，出血量約3ml，擬“腦干出血”收入我科。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例介紹

患者既往有高血壓病史，未服藥控制。無糖尿病史，腦卒中史。無手術(shù)外傷史及輸血史，無重大傳染病史，否認(rèn)過敏史。

入院查體：T36.8℃，P70次/分，R19次/分，BP255/120mmHg。意識：昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，光反射消失。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例介紹入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，及時(shí)搶救，遵醫(yī)囑予止血、抑酸，降低顱內(nèi)壓，神經(jīng)營養(yǎng)，控制血壓，請麻醉科氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，改善微循環(huán)等治療。嚴(yán)密觀察病情變化、予重癥監(jiān)護(hù)?；颊呷朐?h后自主呼吸消失，積極搶救，持續(xù)予機(jī)械輔助通氣。帶機(jī)30h后自主呼吸恢復(fù)，平穩(wěn)，SPO2>90%。3月8日復(fù)查頭顱CT顯示：顱內(nèi)腦干出血未增加。目前，病情平穩(wěn)。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)檢查

入院時(shí)CT：腦干出血（量約3ml），出血部位于橋腦、延髓區(qū)。3月8日復(fù)查頭顱CT顯示：顱內(nèi)腦干出血未增加。入院：血常規(guī)：白細(xì)胞17.45↑10∧9，輕度異常。生化：1、尿素↑

（9.5mmol/L）

2、尿酸↑

（385umol/L）3、鉀↓（2.96mmol/L）3月10日復(fù)查：基本正常。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天疾病相關(guān)知識

腦干是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。

第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天疾病相關(guān)知識第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦干的生理功能腦干的功能主要是維持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關(guān)。

同時(shí)腦干也是進(jìn)行反射的低級中樞；另外腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有維持大腦皮質(zhì)覺醒的作用。

第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦干的生理功能腦橋延髓中腦接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運(yùn)動(dòng)。支配眼球的運(yùn)動(dòng)，參與瞳孔反射和錐體外系運(yùn)動(dòng)的控制。接受味覺和各種內(nèi)臟感覺的傳入，參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)，并對維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動(dòng)起著極其重要的作用，被稱之為“生命中樞”第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦干的結(jié)構(gòu)及功能腦干（brainstem）是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。

上面連有第3～12對腦神經(jīng)。腦干內(nèi)的白質(zhì)由上、下行的傳導(dǎo)束，以及腦干各部所發(fā)出的神經(jīng)纖維所構(gòu)成。是大腦、小腦與脊髓相互聯(lián)系的重要通路。腦干內(nèi)的灰質(zhì)分散成大小不等的灰質(zhì)塊，叫“神經(jīng)核”。神經(jīng)核與接受外圍的傳入沖動(dòng)和傳出沖動(dòng)支配器官的活動(dòng)，以及上行下行傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)有關(guān)。此外，在延髓和腦橋里有調(diào)節(jié)心血管運(yùn)動(dòng)、呼吸、吞咽、嘔吐等重要生理活動(dòng)的反射中樞。若這些中樞受損傷，將引起心搏、血壓的嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

腦出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死危險(xiǎn)因素用力、情緒激動(dòng)時(shí)第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天癥狀、體征1、意識障礙出現(xiàn)昏迷，早且重。在發(fā)病24h內(nèi)即出現(xiàn)昏迷2、血壓相對高，收縮壓最高達(dá)200mmHg以上3、眼位改變多，變現(xiàn)為歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等4、雙瞳孔縮小5、運(yùn)動(dòng)功能障礙第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療1、一般治療

臥床休息嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。2、脫水降顱壓腦出血后48小時(shí)，腦水腫達(dá)高峰，維持3-5天后逐漸降低，可維持2-3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用甘露醇快速靜滴和甘油果糖。3、調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療4、亞低溫治療局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基的生成，促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù)，改善病人的預(yù)后。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療5、由于外科手術(shù)的進(jìn)步，腦干出血也有適合手術(shù)治療者，尤其是淺表而較大的血腫

第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥腦疝壓瘡肺部感染上消化道出血廢用綜合征體溫過高營養(yǎng)失調(diào)有感染的可能有皮膚受損的可能護(hù)理診斷第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P

清理呼吸道無效與氣管插管，痰液粘稠有關(guān)I

1、持續(xù)氣道濕化

2、定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢

3、給予霧化吸入

4、定時(shí)翻身拍背，刺激咳痰O

患者呼吸道通暢，痰液易吸出

第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P

體溫過高與腦出血引起中樞性高熱有關(guān)I1、遵醫(yī)囑合理使用抗生素

2、及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，松開蓋被

3、保持床單位清潔干燥

O

患者體溫正常第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P

營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與意識障礙長期臥床有關(guān)I1、每天定時(shí)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液

2、靜脈給予營養(yǎng)藥物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡

3、指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的食物O

目前為止患者營養(yǎng)狀況良好第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P有皮膚受損的可能與患者意識障礙、長期臥床有關(guān)I1、q2h翻身，預(yù)防壓瘡

2、加強(qiáng)營養(yǎng)

3、保持床單位清潔干燥，減少摩擦O

患者未發(fā)生皮膚破損第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P低效性呼吸型態(tài)與腦干出血呼吸抑制有關(guān)

I

1.予氣管插管人工通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸

2.給予舒適的臥位，有利于呼吸

3.保持供氧通暢4.遵醫(yī)囑給予抗生素5.必要時(shí)刺激病人有效地咳嗽，吸痰，保持氣道通暢O

患者能維持最佳呼吸型態(tài)，呼吸困難減輕第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P有感染的可能肺部感染（VAP）、尿路感染與氣管插管機(jī)械通氣及長期留置尿管有關(guān)I1、環(huán)境：將患者安置于安靜、整潔、舒適的病室中。限制或減少人員探視2、每日室內(nèi)空氣定時(shí)消毒一次，保持室內(nèi)適宜的溫濕度

第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施3、臥位：抬高床30~45°

防止嘔吐后誤吸

4、及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)

嚴(yán)格無菌操作

第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施

5、保持口腔清潔，及時(shí)清除口腔分泌物和食物殘?jiān)皣I吐物

6、嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，密切觀察痰液及尿液的顏色、量、性狀

7、遵醫(yī)囑合理使用抗生素O患者未發(fā)生感染，患者機(jī)械通氣40h后脫機(jī)，未獲VAP第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P

潛在并發(fā)癥一：腦疝I1、嚴(yán)密觀察病人有無血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝先兆

2、保持呼吸道通暢，即時(shí)吸痰，持續(xù)吸氧O

患者未發(fā)生腦疝第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P潛在并發(fā)癥二：壓瘡I1、定期評估患者是否是壓瘡高?；颊?，予相應(yīng)的預(yù)警措施

2、保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處，消瘦及高熱者需每小時(shí)翻身3、長期昏迷或一般情況較好者2小時(shí)翻身一次O患者未發(fā)壓瘡第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P

潛在并發(fā)癥三：上消化道出血是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍I1、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡；

2、及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；3、遵醫(yī)囑用止血藥，保護(hù)胃黏膜藥物，抑酸藥物O患者未發(fā)生上消化道出血第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P

潛在并發(fā)癥四：廢用綜合征意識不清或肢

體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。I1、保持肢體功能位，防止足下垂2、病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉

3、每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)

四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩O患者未發(fā)生廢用綜合征第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施P

潛在并發(fā)癥五：深靜脈血栓I1、定期測量雙下肢腿圍，觀察雙下肢遠(yuǎn)端循環(huán)，及早發(fā)現(xiàn)血栓早期癥狀

2、予雙下肢穿預(yù)防深靜脈血栓的彈力襪3、病情允許的情況下，行雙下肢康復(fù)鍛煉，肌肉按摩

O

患者未發(fā)生深靜脈血栓第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天健康教育1.避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，