脊髓損傷并發(fā)癥的處理

關(guān)于脊髓損傷并發(fā)癥的處理第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷

（一）診斷要點

明確外傷史或脊髓疾病史。

損傷水平以下的運動、感覺功能障礙。

二便功能障礙。

實驗室檢查，X線，CT，MRI，感覺及運動誘發(fā)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，尿動力學(xué)，尿培養(yǎng)，泌尿系B超。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(二)損傷水平評定

美國脊髓損傷學(xué)會（AmericanSpinalLnjuryAssociation,ASIA）的標(biāo)準(zhǔn)進行評定。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(三)損傷完全性評定及是否度過休克期的評定：ASIA標(biāo)準(zhǔn)完全性：S4-S5無感覺及運動功能。不完全性：S4-S5有感覺但無運動功能。休克期評定：肛門指檢球－海綿體反射，陽性提示度過休克期，陰性為休克期。注意：15-30%正常人無此反射，圓錐損傷也不出現(xiàn)該反射。另一指征是以損傷水平以下肢體肌張力升高和痙攣為判斷標(biāo)準(zhǔn)。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（四）損傷程度分級：

用ASIA標(biāo)準(zhǔn)A（完全性損傷）：S4-S5無感覺及運動功能。B（不完全性損傷）：損傷水平以下保留包括S4-S5的感覺功能但無運動功能。C（不完全性損傷）：損傷水平以下保留運動功能，但多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力<III級。D（不完全性損傷）：損傷水平以下保留運動功能，但多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力≥III級。E正常第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（五）痙攣評定改良Ashworth評定：0級Ⅰ級Ⅰ+級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（六）自發(fā)痛評定：采用視覺模擬評分法（VisuanlAnalogousScale,VAS）無痛劇痛第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(七)性功能評定（男性）1、檢查有無精神性勃起的可能：2、檢查有無觸摸性勃起的可能：即反射性陰莖勃起，刺激生殖器和周圍皮膚，通過生殖器與骶髓之間的神經(jīng)反射可出現(xiàn)勃起。3、檢查有無性高潮體驗的可能第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

已知女性病人在脊髓損傷后可以有規(guī)律地排卵和出現(xiàn)月經(jīng)，也可以受孕并妊娠。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（八）肺功能評定（四肢癱）（九）心理評定（十）功能恢復(fù)預(yù)測第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥泌尿系感染神經(jīng)原性膀胱神經(jīng)原性大腸植物神經(jīng)過反射痙攣疼痛壓瘡易位骨化骨質(zhì)疏松深靜脈血栓形成第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥的處理1、泌尿系感染診斷要點：病史、癥狀、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)處理要點：對癥支持治療：休息，補充足夠的體液及營養(yǎng)，維持尿量1500ml/每天?？垢腥局委煟航?jīng)驗用藥，然后根據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥維持到體溫正常，尿培養(yǎng)陰性后1-2W。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)原性膀胱的處理排尿障礙→膀胱高壓→泌尿系感染、腎積水、腎功能減退→危及生命治療目標(biāo)：低壓膀胱；保持膀胱容量；選擇合理排尿方式；保持無泌尿系感染。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療方法：留置導(dǎo)尿：間歇導(dǎo)尿：每4-6小時一次，保持膀胱容量不超過500ml，患者每日飲水總量控制在2000ml以內(nèi)，均勻飲入每小時125ml左右。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天反射性排尿：尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點，如扣擊恥骨上區(qū)，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛等。腹壓排尿：手法擠壓；定期復(fù)查B超防止腎積水。如殘余尿量＞100ml，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用間歇導(dǎo)尿。手術(shù)治療（尿流改道）：恥骨上膀胱造瘺術(shù)。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天3、植物神經(jīng)過反射

是一種脊髓損傷特有、需緊急處理的、可能導(dǎo)致腦出血和死亡的、威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥。通常發(fā)生在T6以上損傷的患者。必須使患者及家屬了解和掌握該并發(fā)癥的特點和基本處理方法。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天主要癥狀：頭痛，呈劇烈的跳痛，視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。主要體征：突發(fā)性高血壓，脈搏緩慢或變快，面部潮紅、多汗，有時有皮疹。誘因：對脊髓損傷平面以下麻痹區(qū)域刺激是主要誘因，如導(dǎo)尿、灌腸、壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系感染、急腹癥，甚至穿衣過緊或床單有皺褶等。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天處理要點：

取直坐位。

盡快找出并消除誘因。降血壓：依據(jù)高血壓病診治指南處理。

必要時請相關(guān)科室會診第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4、痙攣處理原則：只有痙攣影響ADL才行處理。處理要點：口服藥物治療:

安定2.5mg,TidBaclofen5mg,Tid,每周每次加量5mg，直到痙攣緩解為止，每日最大量120mg

肉毒毒素神經(jīng)肌肉阻滯：大肌肉3-6U/KG體重，小肌肉1-2U/KG體重。多點肌注。

第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

正弦調(diào)制中頻電流刺激痙攣肌的拮抗肌。

手法牽伸。

冰水浸泡及冰按摩、水療。

手術(shù)治療：上述方法不能緩解者。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天5、疼痛處理要點：心理治療+放松訓(xùn)練卡馬西平：0.1-0.2，Bid-Tid，或苯妥因鈉0.1，Bid-Tid，阿米替林25mg,Tid，或氟西汀20mg，QdTENs針灸第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天6、壓瘡

分度及處理：I度：有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完好。II度：深度皮膚有破壞，累及表皮或真皮；III度：破壞深達皮膚全層，但未穿透皮下組織，在深筋膜之上。IV度：深達肌肉或骨。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療：Ⅰ、Ⅱ度①氣墊床，砂床的使用②作創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，相應(yīng)抗菌治療。③換藥：生理鹽水沖洗傷口，滲出多換藥2次/日，逐漸減少到1次/日-1次/3日，油紗覆蓋表面。根據(jù)情況選用貝濟復(fù)及潰瘍帖。④紫外線、紅外線微波等可選用。⑤加強全身營養(yǎng)。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天III、IV度壓瘡如果不能做手術(shù)或術(shù)前、非手術(shù)處理同II度壓瘡。但對于長期非手術(shù)治療不愈合，創(chuàng)面肉芽老化，邊緣有瘢痕形成，合并有骨關(guān)節(jié)感染或深部瘺管形成者，應(yīng)采用手術(shù)治療。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天7、神經(jīng)原性大腸1）評估（分類）：損傷平面檢查+直腸指檢。①反射性大腸：S2-S4以上的脊髓損傷，刺激可反射性排便，但缺乏主動控制能力，便時<30分鐘內(nèi)，間隔固定。②弛緩性大腸：S2-S4以下的脊髓損傷，刺激無反射性排便，便時?30分鐘，間隔不固定（失禁）。肛門內(nèi)外擴約肌功能均喪失。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2）治療：大腸功能訓(xùn)練

原則：急性期過后，一旦腸鳴音恢復(fù)，預(yù)示著麻痹性腸梗阻的消失，不論損傷平面如何，都應(yīng)鼓勵患者進行排便訓(xùn)練。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天反射性大腸：手指輕柔得插入直腸做環(huán)形運動，順時針刺激腸壁30-60秒，以刺激直腸排空。弛緩性大腸：使用栓劑，堅硬的大便用手摳出。手指刺激無效。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

其他方法：（反射性大腸和弛緩性大腸均適應(yīng)）

1.飲食調(diào)節(jié)

2.容積擴張劑：在大便中能吸收和保留水分，有利排便。如麥麩制劑、車前子嗜水膠漿劑

3.藥物：潤腸通便藥物等。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天異位骨化臨床表現(xiàn)早期關(guān)節(jié)周圍疼痛發(fā)熱紅腫漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限臨床表現(xiàn)缺乏特異性與蜂窩組織炎、血栓性靜脈炎等類似最早出現(xiàn)于傷后3周、最晚可達傷后12周第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防：避免暴力地過度活動關(guān)節(jié)。治療：如不影響功能，仍可適度牽伸及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。如影響功能可手術(shù)摘除。術(shù)后2-3天引流管拔除后即可開始PROM訓(xùn)練第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天9、骨質(zhì)疏松診斷：病史+臥床期>1月+X片+骨密度測量治療：被動運動忌暴力，主動運動為主，轉(zhuǎn)移時注意保護。每天站立≥2h人工紫外線照射藥物治療第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天藥物治療鈣而奇D1#qd.或1#Bid,或樂力膠囊1#qd或1#Bida-D3：0.25ug,Bid降鈣素（密鈣息）：蛋白同化激素：苯丙酸諾龍：25mgqw,康龍：2mgBid-Tid第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天10、深靜脈血栓形成：

原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷。

表現(xiàn)：好發(fā)于下肢、腓腸肌或比目魚肌，小腿腫脹、肢體局部溫度升高、體溫升高

診斷：癥狀＋彩色多普勒血管檢查。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療：A、抬高患肢，2周內(nèi)忌被動運動。B、速避凝：0.4ml，臍旁皮下注射qd或Bid或肝素鈉1.25萬U+5%GS250mlivgtt20-30滴/分，Bid。應(yīng)監(jiān)測凝血相。C、中藥治療：原則是活血化淤清熱利濕通絡(luò)。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防：手術(shù)應(yīng)輕巧；

盡量避免在下肢輸液；

適當(dāng)抬高床腳有助于靜脈回流，但不宜在膝下墊枕頭；

器械預(yù)防。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)向傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)向生命極限挑戰(zhàn)第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天謝謝第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）、康復(fù)治療程序

急性期（傷后8周）：目標(biāo)：保持呼吸道清潔。保持ROM和癱瘓肌群長度。加強殘存肌群包括隔肌的力量。改善血管運動控制。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天訓(xùn)練內(nèi)容：肢體良好位置臥床時體位變化早期坐起及站立訓(xùn)練被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練呼吸及排痰訓(xùn)練第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天良姿位：仰臥：髖仲并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展<90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指關(guān)節(jié)屈45度指間關(guān)節(jié)屈30度，拇外展位。側(cè)臥：髖膝微屈，上腿稍后于下腿，雙膝間放枕，踝趾中立位。下面手臂應(yīng)肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰臥。俯臥位：這種體位有利于減少尾骶部壓瘡，預(yù)防屈髖肌的攣縮。注意：C7以上患者采用休息位夾板，戴2小時，褪2小時。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天良肢位仰臥：髖伸并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展<90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指關(guān)節(jié)屈45度指間關(guān)節(jié)屈30度，拇外展位。側(cè)臥：髖膝微屈，上腿稍后于下腿，雙膝間放枕，踝趾中立位。下面手臂應(yīng)肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰臥。俯臥位：這種體位有利于減少尾骶部壓瘡，預(yù)防屈髖肌的攣縮。注意：C7以上患者采用休息位夾板，戴2小時，褪2小時。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天被動運動/牽拉：方法如入院后最初的24小時內(nèi)應(yīng)開始在急性期至少每天2次，每次應(yīng)有10遍（特殊情況時增加）。在肢體保護好的情況下，治療應(yīng)有節(jié)律，輕柔地進行。在活動范圍的終未端應(yīng)保持10秒以上。勿用暴力：在關(guān)節(jié)活動范圍的終末端避免用力推以免造成損害，特別是在髖、膝關(guān)節(jié)。在痙攣時，一次捏握或突然運動可引起強烈的反應(yīng)，在完成整個運動之前應(yīng)固定住肢體直至痙攣松弛，踝陣攣時必須使踝關(guān)節(jié)輕柔地固定于背屈位，直至陣攣消失。所有的運動方式應(yīng)盡可能的采用仰臥床。應(yīng)注意所有的禁忌癥，所有的運動均應(yīng)在無痛的范圍內(nèi)進行。任何疼痛的出現(xiàn)均應(yīng)注意判明原因并處理之。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

注意事項：患者下胸部或腰椎骨折時，膝關(guān)節(jié)的屈伸運動應(yīng)在側(cè)臥位下進行。腿后諸肌的被動牽伸：所有骨折引起的脊髓損傷的急性期內(nèi)，此方法只允許小范圍內(nèi)（小于90度）進行。腿后諸肌的長度對患者今后的功能的發(fā)揮是必不可少。該群肌肉的攣縮將影響患者今后的自立能力。髖關(guān)節(jié)只能外展45度以防止過度牽伸并保證腰椎骨折面不移動。對頸椎、上位胸椎骨折患者進行屈髖（伴屈膝）是安全的。對下位胸椎、腰椎骨折患者需要在髖關(guān)節(jié)外旋位下改變髖關(guān)節(jié)的屈曲程度，稱之“蛙腿”，直到能達到無痛情況下的解剖屈髖關(guān)節(jié)位為止。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天通常所有急性期患者在頭3周均需預(yù)防性的胸部物理治療，并根據(jù)其病情，可持續(xù)治療直至下床入早期康復(fù)階段。第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胸腔護理參與呼吸的主要肌肉有：橫隔肌C4胸鎖乳突肌/斜方肌C2-4斜角肌C2-8肋間肌T1-7腹肌T6-12方法：呼吸鍛煉。根據(jù)患者情況使其咳嗽或幫助其咳嗽。體位放置。第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天血管舒縮訓(xùn)練坐位訓(xùn)練：上胸段及頸段脊髓損傷如脊柱穩(wěn)定性良好，術(shù)后1周開始坐位訓(xùn)練，逐漸抬高床頭，從30度開始，每天增加15度，直到90度。注意觀察體位性低血壓的癥狀、體征、監(jiān)測血壓。多次短時間抬高比少次長時間抬高效果好。每一傾斜位均要做