胸痛的診斷思路及處理流程

關(guān)于胸痛的診斷思路及處理流程一、胸痛的臨床表現(xiàn)（一）基本表現(xiàn)1.患者胸部（從頜部到上腹部）的一種疼痛或不適感。

2.胸痛部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和誘因，疾病不同和患者個(gè)體差異而臨床表現(xiàn)不同，如：（1）疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現(xiàn)（左側(cè)）胳膊、手、下頜及牙齒疼痛。（2）性質(zhì)和嚴(yán)重程度，從胸悶、隱痛到劇烈絞榨樣疼痛不同第2頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（二）可能伴隨癥狀1.心慌、心悸2.呼吸困難和紫紺3.暈厥4.大汗5.惡心、嘔吐第3頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（三）危及生命的胸痛臨床特點(diǎn)病因胸痛特點(diǎn)誘發(fā)或緩解因素危險(xiǎn)因素伴隨癥狀心絞痛胸骨后壓迫感、燒灼樣疼痛，向頸、頜、肩、手臂放射，持續(xù)3~15min運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒變化、餐后誘發(fā)；休息、使用硝酸甘油后緩解男性>35歲，女性>45歲，絕經(jīng)后婦女，高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙焦慮、氣短、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，惡心、嘔吐，大汗急性心肌梗死胸骨后壓榨樣、窒息感，或有瀕死感，向頸、頜、肩、手臂放射，持續(xù)>15min休息、使用硝酸甘油后不能緩解男性>35歲，女性>45歲，絕經(jīng)后婦女，高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙煩躁、恐懼、氣短、發(fā)熱，心律失常，惡心、嘔吐，大汗，頭暈，暈厥，皮膚濕冷主動(dòng)脈夾層突發(fā)胸骨后、肩胛間劇烈疼痛，撕裂樣，或刀割樣，持續(xù)性——高血壓、結(jié)締組織疾病、妊娠、主動(dòng)脈狹窄、瓣膜疾病及家族史惡心、呼吸困難、大汗，頭暈、一過(guò)性暈厥等相關(guān)神經(jīng)病學(xué)改變肺栓塞胸骨下、病變局部胸膜炎性疼痛，持續(xù)性呼吸時(shí)加劇癌癥、妊娠/產(chǎn)后、創(chuàng)傷、手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、高齡焦慮、喘息、氣短、咳嗽、咯血、心動(dòng)過(guò)速、暈厥氣胸患側(cè)胸膜炎性疼痛，向頸、背放射，持續(xù)性呼吸時(shí)疼痛慢性肺病史、吸煙、月經(jīng)期、既往發(fā)作史氣短，唇發(fā)紺食管破裂胸骨后或上腹部燒灼樣疼痛，向后胸放射，持續(xù)性頸部彎曲時(shí)疼痛加劇劇烈嘔吐、食管的機(jī)械操作后惡心、劇烈嘔吐、大汗、呼吸和吞咽困難第4頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天危及生命胸痛的病因?qū)W診斷是臨床工作的重點(diǎn)1.不穩(wěn)定心絞痛2.急性心肌梗塞3.主動(dòng)脈夾層4.肺栓塞5.張力性氣胸第5頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（四）體格檢查要點(diǎn)1.生命體征：比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對(duì)稱（鑒別主動(dòng)脈夾層），呼吸是否窘迫。2.一般情況：確定患者一般情況是否良好、痛苦或者危重，多數(shù)患者有焦慮。3.皮膚黏膜：是否面色蒼白，是否皮膚濕冷，是否有發(fā)紺。胸壁皮膚有無(wú)束帶狀皰疹。4.頸部：氣管是否居中。5.胸部：有無(wú)觸痛及皮下氣體。雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)干濕啰音。6.心臟：聽(tīng)診心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。7.腹部：檢查有無(wú)觸痛，有無(wú)腫塊，腸鳴音如何。8.神經(jīng)系統(tǒng)：注意尋找局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。第6頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（五）問(wèn)診要點(diǎn)1.病史詢問(wèn)對(duì)胸痛評(píng)價(jià)具有重要意義（明確診斷和縮小考慮范圍）2.胸痛的特點(diǎn)（1）發(fā)病緩急（2）疼痛性質(zhì)和部位（3）放射痛特點(diǎn)（4）持續(xù)時(shí)間和病程（5）誘發(fā)因素和緩解因素（6）與體位和呼吸關(guān)系（7）危險(xiǎn)因素（8）既往史和伴隨癥狀第7頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天3.患者年齡、性別、職業(yè)和個(gè)人生活習(xí)慣4.心臟和肺部疾病史5.高血壓病史6.用藥史和藥物過(guò)敏史7.近期外傷史，消化性潰瘍，腦血管意外病史8.類似本病史和家族史第8頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天二、病因和主要病理生理改變（一）病因1.潛在致命性疾病（1）不穩(wěn)定心絞痛（2）急性心肌梗死（3）主動(dòng)脈夾層（4）肺栓塞（5）張力性氣胸（6）食管破裂第9頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天2.心源性（1）心絞痛（包括穩(wěn)定、不穩(wěn)定及變異型心絞痛）（2）急性心肌梗死（3）心包炎（4）二尖瓣脫垂（5）主動(dòng)脈瓣狹窄（6）主動(dòng)脈夾層第10頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天2.非心源性（1）肺部疾?。鹤园l(fā)性和張力性氣胸、血?dú)庑?、腫瘤、縱膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等（3）其他：劍突、頸部、胸廓和脊柱疾病，胸部創(chuàng)傷、肋骨軟骨炎、肋間神經(jīng)痛及帶狀皰疹等（4）心臟神經(jīng)官能癥：多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)，活動(dòng)后反感舒適，喜嘆息，除外器質(zhì)性疾病。第11頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（二）病理生理從胸到上腹部段的內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維相對(duì)較少，從胸1、胸6多個(gè)水平節(jié)段進(jìn)入脊髓，因而產(chǎn)生位置不明確的鈍痛，內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連，可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛，被當(dāng)做來(lái)自下頜、肩、手臂等體表部位的疼痛。第12頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天三、緊急處理（一）入院初步處理1.吸氧，建立靜脈通道2.多導(dǎo)聯(lián)心電圖及心電監(jiān)護(hù)3.所有胸痛患者按潛在致命性疾病對(duì)待第13頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（二）輔助檢查1.基本檢查（1）血常規(guī)、凝血功能、D二聚體（2）心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白（有助于急性心肌梗死的早期診斷）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶第14頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天急性心肌缺血損傷標(biāo)志物標(biāo)志物醫(yī)學(xué)決定水平胸痛后升高時(shí)間(h)達(dá)峰時(shí)間(h)恢復(fù)時(shí)間(h)增高倍數(shù)CK（肌酸激酶）>2003-810-3672-965-25CK-MB（肌酸激酶同工酶）>253-89-3048-725-20LDH（乳酸脫氫酶）>2408-1824-726-10d3-5AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）>458-1216-483-6d2-250.5CTnI（肌鈣蛋白）>0.55-814-481-10d20-50第15頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天心肌損傷標(biāo)志物的結(jié)果的判別CTnI被認(rèn)為目前用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷最特異的生物標(biāo)志物，出現(xiàn)早，最早可在癥狀發(fā)作后2小時(shí)出現(xiàn)，具有較寬的診斷窗：4-10天。在診斷窗中增高的幅度比CK–MB高5-10倍。還具有判斷預(yù)后的價(jià)值，對(duì)任何冠狀動(dòng)脈疾病患者，即便心電圖或其他檢查陰性，只要CTn增高，應(yīng)視為具有危險(xiǎn)性。CK-MB活性升高是診斷心肌梗塞的一個(gè)敏感而特異的指標(biāo)，但單一依靠其結(jié)果無(wú)法診斷心梗，還必須依據(jù)其他一些臨床和實(shí)驗(yàn)室的參數(shù)支持。CK-MB結(jié)果陽(yáng)性必須滿足一下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1.CK-MB的有效判斷是>16U/L。2.CK-MB/CK的比值在4-25%之間。3.梗塞后大約18小時(shí)CK-MB活性達(dá)到高峰后又下降。這是心梗的特征。而CK的變化相對(duì)比較穩(wěn)定，沒(méi)有起伏的特征。第16頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（3）心電圖：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎診斷，如胸痛持續(xù)存在而第1次心電圖無(wú)診斷價(jià)值，30分鐘或1小時(shí)后復(fù)查1次（4）胸片：檢查有無(wú)肋骨骨折、氣胸、縱膈氣體、肺炎、心影增大、肺水腫等征象第17頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天2.備選檢查（1）懷疑主動(dòng)脈夾層，胸部CT及CT增強(qiáng)（2）懷疑肺栓塞，可行肺通氣/灌注顯像，但有基礎(chǔ)肺疾病的不適用，可行CT肺動(dòng)脈造影檢查（3）心臟彩超：有助于發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常、心包積液和心臟瓣膜疾?。?）食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破裂第18頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天四、治療（一）基本治療1.建立靜脈通道2.充分給氧3.心電監(jiān)護(hù)（HR、R、BP、SPO2）4.會(huì)診（1）心胸外科會(huì)診：懷疑主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣膜狹窄或食管破裂（2）心臟科和（或）呼吸科會(huì)診：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的胸痛患者第20頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（二）支持治療1.控制疼痛（1）如無(wú)禁忌癥，給予硝酸甘油和（或）嗎啡控制疼痛（2）懷疑消化道疾病，考慮嘗試給予雷尼替丁或法莫替丁、氫氧化鋁凝膠2.控制血壓和減輕心臟負(fù)荷（1）美托洛爾、心得安（2）硝酸甘油、硝普鈉第21頁(yè),共24頁(yè),2024年2月25日，星期天（三）病因治療1.急性心肌梗死溶栓或支架置入治療