燒傷外科病歷實用模板及深反射淺反射病理反射

第二十三節(jié)燒傷外科病歷一、燒傷外科病歷書寫要求（一）病史

同普通外科病歷，但須注意下列各項：1．詢問燒傷的時間、原因、經過、受傷時環(huán)境、衣著、滅方方法，有無其他外傷及中毒，確定有無休克、吸入性損傷，了解轉送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現場搶救情況及當時有無昏迷等。2．注意來院前及到達急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用藥、創(chuàng)面處理、全身情況與尿量等。3．對意外事件，自殺或被殺經過詳情與病情有關者，應如實記載，不加主觀評論與揣測。（二）體格檢查1．一般檢查同普通外科。2．燒傷外科情況

著重描寫燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的表現）。燒傷面積的估計，應依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計算，是否有環(huán)狀焦痂，肢（指、趾）端循環(huán)情況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來院時創(chuàng)面已感染，應記錄創(chuàng)面感染情況。如系電燒傷，應記錄電流出、入口。（三）檢驗及其他檢查

除常規(guī)檢查外，應根據燒傷輕重，酌情檢查紅細胞比容、血小板計數、血液生化、尿電解質、尿素氮及創(chuàng)面細菌培養(yǎng)等。對外院轉入的患者，應加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線檢查。鑒于燒傷事故發(fā)生時，入院傷員較我，故入院記錄大多采用表格式。（許豐勛）二、燒傷外科病歷示范燒傷入院記錄門診號911005

床號2住院號100521姓名陳兵性別男年齡36歲婚否已籍貫江蘇省南通市工作單位職別上海七一童車廠工人住址上海江寧路10號燒傷日期1991年10月5日20時入院日期1991年10月5日21：50時

病史燒傷原因火焰接觸時間10min（短暫）傷后至入院時間2h入院前經過

在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具、衣服燃燒。周圍鄰居發(fā)現后用水滅火，約10分鐘后被人救出，當時神志清楚，被人用床單包裹后用救護車送至東方醫(yī)院。入院前處置

在東方醫(yī)院靜脈注射平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。創(chuàng)面清創(chuàng)包扎好用救護車送來本院。過去病史平素體健。14歲時患過“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再復發(fā)。1979年曾預防接種五聯制劑三次。生于江蘇南通。父、母、妻體健。

體格檢查體溫37.8℃，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓11.6/9kPa(88/70mmHg)。體重58kg。一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，不斷呻吟。四肢冰冷，發(fā)聲不嘶啞。頭面部

頭部頭皮無燒傷，面部紅腫，大小不等散在水皰。角膜透明、光滑。結膜無水腫。鼻毛燒焦。口腔粘膜無水腫。耳部無燒傷。胸部

胸部皮膚呈黃褐色，小部分呈灰白色，痂下可見粗大血管網，表面潮濕，無彈性。呼吸運動自如，無窘迫感。心界叩診正常。心律劑，各瓣音區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。腹部

右肋下皮膚呈灰白色。痛覺遲鈍。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不腫大。腸鳴音3～5/min。脊柱及四肢

無畸形。上肢呈黃褐色，部分焦痂外陰及肛門無特殊發(fā)現其他損傷無損傷情況及損傷面積見附圖檢驗及其他檢查血常規(guī)：血紅蛋白149g/L，白細胞計數28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血時間1min，血凝時間2in，血小板計數95×109/L尿常規(guī)比重1.020，蛋白，尿糖+++，紅細胞2～4/HP，白細胞0～1/HP。糞常規(guī)陰性血液生化檢測：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：總膽紅素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X線片無異常發(fā)現心電圖正常診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%2．燒傷性休克3．吸入性損傷（輕度）

醫(yī)師燒傷部位和深度記錄燒傷面積（%）分度頭頸前

軀干后

軀干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器總計淺二度3328深二度111121025三度210187331合計431012875103264正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0入院病歷姓名陳兵工作單位職別上海七一童車廠工人性別男住址上海江寧路10號年齡36歲入院日期199-10-522：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍貫江蘇省南通市病史記錄日期1991-10-6民族漢病情陳述者患者妻主訴香蕉水火焰燒傷周身2小時現病史今晚8時患者在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具和患者衣服著火并燒傷皮膚，鄰居迅速用水滅火。約10分鐘后患者被人救出，當時神志清楚，被人用床單包裹后用救護車送至東方醫(yī)院，在該院靜脈滴注平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，創(chuàng)面清創(chuàng)包裹后轉來本院，急診入院。過去史平素身體健康。14歲時患過“痢疾”，經用氯霉素治愈，未再復發(fā)。1985年春曾接種五聯制劑3針。系統(tǒng)回顧五官器：無眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。消化系：14歲時曾有發(fā)熱、酸痛、紅白便每日10次，無嘔血，黑便及黃疸史。血液系：無頭昏、鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀斑史。內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經精神系：無眩暈、抽搐及精神錯亂史。運動系：無游走性關節(jié)腫痛、關節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史生于上海，7歲上學。曾到南通、北京等地工作。無挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。家族史父母體健，兩妹健在。否認遺傳病史。

體格檢查一般狀況體溫37.8℃，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，煩躁，語音無嘶啞，檢查欠合作。皮膚

小腿、足部和大腿后側皮膚正常，腹部和大腿內外側皮膚微紅，四肢冰冷，足背動脈搏動弱，趾端充盈反應緩慢。淋巴結全身表淺淋巴結不腫大。頭部頭顱：對稱，無畸形，無壓痛，頭皮未燒傷。眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運動靈活，結膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對光反應靈敏。耳部：耳郭無畸形。外耳道無溢膿，乳突無壓痛。聽力粗測正常。鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無偏曲。嗅覺正常，鼻竇無壓痛。口腔：口周皮膚粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無異常，牙齦無出血。舌質淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發(fā)音不嘶啞。頸部詳見燒傷外科情況胸部胸廓

形態(tài)正常，兩側對稱。皮膚見燒傷外科情況。肺臟

視診：呼吸運動兩對稱，節(jié)律正常。觸診：呼吸運動兩側相等。叩診：反響正常。聽診：呼吸音及語音傳導兩側對稱。未聞及干、濕羅音及摩擦音。心臟

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動在左側第五肋間銷骨中線內1cm。心前區(qū)無抬舉性搏動、震顫及磨擦感。叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線距前正中線9.5cm。聽診：心率100/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2＞P2，無心包磨擦音。腹部視診：皮膚見燒傷外科情況。腹式呼吸存在，無胃腸蠕動波。觸診：腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線第5肋間。聽診：腸鳴音不亢進，3～5/min。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無磨擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門

陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發(fā)育正常。肛門無外痔、肛裂及瘺管。脊柱及四肢

脊柱、四肢無畸形，無杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動受限，兩下肢活動自如。指、趾甲床無微血管搏動，股動脈無槍擊音，足背動脈搏動較弱。神經系

膝關節(jié)、踝關節(jié)運動良好。小腿、足部感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。燒傷外科情況面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部以下居多，疼痛敏感。頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過焦痂可見粗大血管網，在上臂、前臂形成環(huán)狀焦痂。大部分觸、痛覺喪失。大腿前側、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創(chuàng)面紅白相間，觸、痛覺遲鈍。創(chuàng)面無臭味。檢驗及其他檢查血像：血紅蛋白149g/L，白細胞計數28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血時間1min，血凝時間2min，血小板計數95×109/L。尿常規(guī)：比重1.020,蛋白陰性，尿糖+++，紅細胞2～4/HP，白細胞0～1/HP。大便常規(guī)陰性。血液生化檢驗：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：總膽紅素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。胸部X線片陰性。心電圖正常小結患者男性，36歲，因香蕉水火焰燒傷周身2小時急診入院。傷后曾在外院行清創(chuàng)術及補液500ml。入院時神志清楚，較煩躁，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。四肢冰冷，足背動脈搏動較弱。心肺檢查正常。面部紅腫有大小不等水皰。頸、胸、兩上肢為黃褐色，痂下可見粗大血管網，感覺喪失。背部、手掌、大腿前側皮膚上有小水皰，部分撕破，創(chuàng)面紅、白相間，感覺遲鈍。鼻毛燒焦。血紅蛋白149g/L，白細胞計數28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清電解質正常。最后診斷初步診斷同右1.火焰燒傷（香蕉水）

總面積64%淺Ⅱo8%深Ⅱo25%Ⅲo31%2．燒傷性休克3．吸入性損傷，輕度病程記錄1991-10-524：00患者因香蕉水火焰燒傷2小時急診入院。入院時患者脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，煩躁，四肢冰冷。燒傷總面積64%，頸、胸、兩上肢為Ⅲo燒傷，面部、背部、手掌為Ⅱ°燒傷。鼻毛燒焦。入院診斷：（1）特重度燒傷；（2）燒傷性休克；（3）吸入性損傷，輕度。目前主要處理是（1）抗休克治療：①采用膠晶公式補液；②靜脈切開保持輸液通道；③留置導尿觀察每小時尿量；④必要時應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（2）他面處理：①創(chuàng)面暴露，定時熱吹風；②創(chuàng)面細菌培養(yǎng)；③抗生素治療。（3）特別護理。今日第一個24小時補液總量擬用7250ml。膠體與晶體比例為0.1：1。1991-10-621:00患者傷后25小時，意識朦朧，煩躁不安，用哌替啶（度冷?。┘赢惐海ǚ悄歉┍闫浒察o。全身創(chuàng)面潮濕，Ⅱ度創(chuàng)面色澤紅潤，Ⅲ度創(chuàng)面呈灰黃色。心率110/min，律齊，呼吸21/min，呼吸音正常。24小時排出量1740ml，每小時約72ml。今日第1個24小時實際補洲量為7250ml，詳見下表。膠體血漿1000ml,右旋糖酐40

750ml合計1750ml晶體平衡鹽液

3500ml3500ml水分10%葡萄糖液2000ml200ml輸液總量7250ml上表按全國燒傷會議推薦公式：第1個24小時輸液量，每1%燒傷面積（Ⅰ、Ⅱ度）按體重給予膠體和電解質溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。膠體和晶體的比例，根據傷情一般為0.5:1.0?；颊唧w重58kg，燒傷面積64%，傷后第1個24小時的輸液量：膠體：58×64×0.5=1856ml晶體：58×64×1=3712ml水分：2000ml總量：7568ml入量：出量=4.2:1，歐陽主治醫(yī)師指示第2個24小時補液量為第1個24小時的半量，抗生素中將青霉素改為氨芐青霉素。1991-10-10術前小結患者傷后第5天。休克期已過。全身情況穩(wěn)定。創(chuàng)面干燥，無分泌物。胸部焦痂和痂皮堅固，故呼吸較費力，兩肺呼吸音較低，無干、濕羅音。體溫38℃，脈搏104/min，呼吸24/min。檢測血紅蛋白149g/L，白細胞計數9×109/L,中性98%。尿蛋白+，紅細胞滿視野，白細胞0～2/LP。血液電解質和肝功能正常。創(chuàng)面培養(yǎng)有大腸桿菌生長。根據病人情況，經科內討論決定，明日上午在全麻下行兩上肢切痂和打洞異體植皮術。已做好患者思想工作和通知單位領導、家屬，均同意手術。手術記錄（第1次）手術日期1991-10-10術前診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%2.吸入性損傷（輕）術后診斷同上手術名稱

兩上肢切痂，打洞異體皮植皮術手術者歐陽清王中平歐陽林

王風李小英麻醉方式全麻麻醉者陳西賓手術經過

平臥位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮膚，鋪消毒巾。手術分兩組進行。每組分別切除一側上肢焦痂，上至肩關節(jié)下方8cm處，下至手指近側指間關節(jié)、手掌兩側魚際處，深達筋膜。焦痂切除共約17%。仔細止血后，用打洞異體皮覆蓋創(chuàng)面。上用慶大霉素紗布、多層厚紗布覆蓋包扎。術中輸血共1200ml?；颊咝g中情況平穩(wěn)，手術經過順利。術畢安返病房。植皮手術記錄（第2次）姓名陳兵傷后第7天手術日期1991年10月12日術者歐陽林

王風術式

兩小腿取皮，兩上肢異體皮洞內嵌皮術麻醉全麻

麻醉者陳西賓術前全身情況良好尚好√

一般較差衰弱重篤√敗血癥無血漿蛋白56g/L白/球

36/20g/L肉芽組織狀態(tài)鮮紅√

蒼老易出血水腫壞死組織粘性分泌物創(chuàng)面細菌

金黃色葡萄球菌θ創(chuàng)面準備抗菌藥

磺胺嘧啶銀其他0.05%洗必泰濕敷1/d,2d手術焦痂處理切痂削痂

部位兩上肢面積17%（1800cm2）皮片種類自體皮植皮方法

異體皮洞內嵌皮術供皮部位兩小腿

方法徒手取皮刀皮片厚度0.2～0.3mm面積700cm2（約占體表面積8%）植皮部位兩上肢

面積1800cm2（約占體表面積17%）皮片大小0.3cm×0.3cm

皮片間距0.5cm皮片保存方法術后供皮區(qū)處理

包扎，內層凡士林紗布加厚層紗布植皮區(qū)處理

慶大霉素紗布包扎結果（該項術后補記）植皮成活率90%

異體皮存活時間21d植皮失敗原因感染供皮區(qū)愈合時間2周感染無1991-12-24出院記錄患者陳兵，男，36歲江蘇人，因火焰燒傷周身2小時，于1991-10-5，21：50急診入院。今日出院，共住院80天。入院時神志清楚，輕度煩躁，四肢冰冷，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛燒焦。心肺正常。面頸部軀干兩上肢和大腿面燒傷總面積64%，淺Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。入院診斷①燒傷，特重度；②燒傷性休克；③吸入性損傷，輕度。入院當日行清創(chuàng)、補液、抗休克、抗感染和對癥治療。病情穩(wěn)定后，于傷后第5天行兩上肢切痂和打洞異體皮移植。傷后第7天行兩小腿取皮及兩上肢異體洞內嵌皮術。以后又4次行頸、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植術。于1991-12-23創(chuàng)面全部愈合。除左手4、5掌指關節(jié)輕度背屈畸形外，余無畸形。功能基本恢復。出院診斷同入院診斷。出院囑咐①注意保護術區(qū)；②加強功能鍛煉；③門診定期復查。神經反射檢查-全身體格檢查

1.淺反射刺激皮膚或黏膜引起的反應。包括角膜反射、腹壁反射和提睪反射等。

腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

上部反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。肥胖者、老年人及經產婦由于腹壁過于松弛，也會出現腹壁反射的減弱或消失。

2.深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應。包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射減弱或消失多系器質性病變，如末梢神經炎、神經根炎、脊髓前角灰質炎等；腦或脊髓的急性損傷；骨關節(jié)病和肌營養(yǎng)不良。

（1）肱二頭肌反射（c5-6）：被檢查者屈肘，前臂稍內旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，

以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動作。

（2）肱三頭肌反射（triceps）（頸6-7-8）copyrightzhikaoy

醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴直上方的肱三頭肌肌腱，反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。

（3）橈反射（radialperiosteal）（頸5-6）

醫(yī)師以左手輕托患者的前臂于半旋前位，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，便發(fā)生前臂屈曲和旋后的運動。有時檢查者可以左手握住患者兩手各指，兩前臂屈曲120度，然后叩擊兩側的橈骨莖突。

（4）跟腱反射（s1-2）：被檢查