超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯

關(guān)于超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯CarlKoller:1884年9月15日，海德堡眼科會議，可卡因用于角膜表面麻醉WilliamStewartHasted:1885年報道了可卡因神經(jīng)阻滯用于千余例小手術(shù)（NYMedJ）現(xiàn)代部位麻醉的歷史第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天異感法：直接主觀體驗神經(jīng)刺激器：間接客觀征象超聲：直接/間接客觀征象外周神經(jīng)的定位技術(shù)第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天文獻最早報道超聲用于定位神經(jīng)阻滯：1978年LaGrangeP等利用多普勒超聲間接定位鎖骨上動脈實施鎖骨上臂叢阻滯早期超聲下的神經(jīng)第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天TheErectorSpinaeBlock:planeandsimple.El-BoghdadlyK.Anaesthesia.2017Apr,72(4):434-438.發(fā)展歷史筋膜平面阻滯FascialPlaneBlocks第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展歷史腰方肌阻滯是近年來一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，最早由Blanco于2007年提出，適用于腹部、髖部及下肢手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。研究表明，與腹橫肌平面阻滯(TAPB)比較，QLB能同時阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果更好、持續(xù)時間更長，在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

腰方肌起自第12肋骨下緣和第1-4腰椎橫突，止于髂嵴上緣。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱側(cè)屈和后伸。受腰神經(jīng)前支支配。腰方肌解剖結(jié)構(gòu)后面觀橫斷面前面觀第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天操作方法第一步：找到TAP肌群將探頭橫向放置在髂棘上方腋中線的位置，可以很容易的看到腹橫平面的幾層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。﹫D中左上角彩色的三層肌肉為TAP肌群，黃色的為腰方肌，右下角紅色為豎脊肌第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天操作方法第二步：找到腰方肌

向后方滑動探頭，TAP肌群收尾處可見橢圓形的肌肉即為腰方肌第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天操作方法第三步：通過橫突確認腰方肌

根據(jù)腰方肌附著于橫突的特點，朝頭尾端左右滑動探頭找到橫突，橫突指向的肌肉即為腰方肌第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天操作方法第四步：選擇注藥位置

目前有四種注藥位置，分別為：?QL1腰方肌前外側(cè)路?QL2腰方肌后路?QL3腰方肌前面?腰方肌肌肉內(nèi)進針方法：平面內(nèi)從前向后進針（供參考）參考劑量：單側(cè)0.375%羅哌卡因20ml第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天外側(cè)路QLB是在QL前外側(cè)、與腹橫筋膜的交界處注藥，首次于2007年由Blanco在7例腹壁成形手術(shù)患者中成功實施。局麻藥擴散方式與后路TAPB相似，可向胸段椎旁間隙擴散四種不同入路第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四種不同入路后路QLB注藥位置位于QL的后側(cè)、豎脊肌的外側(cè)緣、稱之腰筋膜三角的區(qū)域。該方法相較于其他方法注藥位置更淺表，超聲顯像更清晰,且針尖與腹膜之間隔著QL，操作更安全，避免腹膜內(nèi)注射及腸損傷的風險第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四種不同入路前路QLB注藥位置在QL前側(cè)，超聲引導(dǎo)下針尖穿破其腹側(cè)筋膜，在QL和腰大肌之間注藥，注藥后可觀察到QL受壓征象.第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四種不同入路肌肉內(nèi)QLB是在QL肌肉內(nèi)注藥，超聲引導(dǎo)下找到QL，探頭稍向尾端傾斜以顯示QL的最大截面，平面內(nèi)進針，針尖前行直到穿破QL的筋膜進入肌肉內(nèi)進行注藥。這種阻滯方法操作相對簡單易行，但作用機制目前尚不明確，可能與局麻藥滲出至TLF有關(guān).第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四種不同入路第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天局麻藥直接作用于胸腰筋膜（TLF）是QLB的主要作用機制TLF不僅作為局麻藥向胸段椎旁間隙擴散的通路，其本身亦分布有脊神經(jīng)分支（L1—L3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支由此穿過分布至臀區(qū)上部皮膚）及交感神經(jīng)，并富含機械性刺激及疼痛感受器注射在QL周圍的局麻藥可通過TLF、繼而通過腹橫筋膜及弓狀韌帶等向胸段椎旁間隙進行擴散，達到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果。作用機制第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Carline等對外側(cè)路、后路及前路3種入路方法的藥物擴散進行比較，對10具尸體分別用３種入路方法（分別為3、3、4具）注射染料，結(jié)果顯示：外側(cè)路QLB

和后路QLB組中均有兩具的染料是在TAP平面內(nèi)擴散，而前路QLB組4具標本中的染料都局限在腰大肌和QL的肌間隙，并且都向L1—L3的神經(jīng)根處擴散。局麻藥的擴散分布第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一項雙盲、隨機對照研究觀察48例剖宮產(chǎn)術(shù)后行QLB的產(chǎn)婦，觀察組與對照組分別推注0.125%布比卡因與生理鹽水（均為0.2ml/kg），結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦術(shù)后6、12h的嗎啡用量及術(shù)后6、12、24、48h的嗎啡需求量均明顯低于對照組；另外，術(shù)后4、6、12、48h觀察組產(chǎn)婦安靜和運動時VAS評分均明顯低于對照組.產(chǎn)科臨床應(yīng)用第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Blanco等針對76例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦隨機實施QLB與TAPB進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較，結(jié)果顯示，QLB組術(shù)后12、24、48ｈ嗎啡使用量明顯少于TAPB組，QLB組的中位鎮(zhèn)痛作用時間超過24h。產(chǎn)科臨床應(yīng)用第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

Murochi等將QLB用于11例腹腔鏡卵巢手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且與TAPB進行比較。結(jié)果顯示，QLB作用時間明顯長于TAPB，并且阻滯范圍更廣（前者阻滯范圍為T7~T12，后者為T10~T12），安全性更高（血藥峰濃度前者<后者）婦科臨床應(yīng)用第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

Cardoso等報道1例化膿性腹膜炎行開腹胃切除手術(shù)，應(yīng)用QLB2可減輕術(shù)后疼痛而避免阿片類藥物的使用;普外科臨床應(yīng)用第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

Baiday等報道了5例行腎盂成形術(shù)的患兒，年齡3～5歲，體重12～18kg，全麻誘導(dǎo)插管后實施前路QLB法，單次推注0.2%羅哌卡因0.5ml/kg。術(shù)中除了誘導(dǎo)插管時給予的芬太尼外全程未再追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后需要追加嗎啡鎮(zhèn)痛的中位時間為5h，最長為8h.兒科應(yīng)用第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Ueshima等報道兩例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，采用前路QLB單次注藥后并置管用作術(shù)后鎮(zhèn)痛，導(dǎo)管在目標位置留置長度為4cm，接PCIA泵，配方為0.125%左布比卡因，背景劑量6ml/h，初始劑量3ml，鎖定時間30min。兩例患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)均為0，且均未使用其他鎮(zhèn)痛藥直至出院.骨科應(yīng)用第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

Ueshima等報道1例QLB3用于股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉，認為QLB3可能會阻滯腰叢從而完成手術(shù)。骨科應(yīng)用第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位感染血腫器官（腎臟、腸管等）損傷低血壓和心動過速下肢肌力減弱并發(fā)癥第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥Sa等報道，在對兩例全胃切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)的患者實施后路QLB后30～40min，出現(xiàn)嚴重的低血壓和心動過速，推測原因是局麻藥向頭端擴散至胸段椎旁和硬膜外間隙產(chǎn)生的交感阻滯而導(dǎo)致.第28頁,共30頁，2024年2月25日