三種微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石的研討

三種微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石的研討

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)方法;上尿路結(jié)石泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，在泌尿外科住院病人中占居首位，我國發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，上尿路結(jié)石發(fā)病率高于下尿路。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國泌尿系結(jié)石的臨床和基礎(chǔ)研究都有了長足的進(jìn)步，新的診斷技術(shù)和治療方法層出不窮地在這一領(lǐng)域得到應(yīng)用和推廣。從整體上，泌尿系結(jié)石的臨床治療日益趨向微創(chuàng)方向發(fā)展，由于外科治療方法的改進(jìn)，90%的上尿路結(jié)石可以采用微創(chuàng)治療獲得成功，且并發(fā)癥極少，開放手術(shù)的治療機(jī)會越來越少[1]。臨床上對于直徑≤0.5cm的上尿路結(jié)石多選擇藥物排石治療，而對于直徑>0.5cm的上尿路結(jié)石，目前外科治療方法包括ESWL、輸尿管鏡術(shù)(URL)、PCNL、腹腔鏡切開取石術(shù)及開放手術(shù)[2]。對于不同的上尿路結(jié)石患者，如何選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑壳吧袩o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者參考張國強(qiáng)等[3]的方法，根據(jù)結(jié)石大小、位置、停留時(shí)間、腎功能狀況、患者意愿以及所擁有的設(shè)備情況等因素綜合決定治療方案。為探討上尿路結(jié)石患者的最佳治療方法，回顧性分析了大量的文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將三種微創(chuàng)方法作一綜述如下。1體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等[4]優(yōu)點(diǎn)：(1)治療過程中患者基本無痛苦，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮(zhèn)痛藥物即可完成治療全過程。對患者的損傷較小，且患者容易耐受。(2)體外沖擊波碎石并發(fā)癥較少，較手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，且其費(fèi)用低，更易被患者接受。(3)體外沖擊波碎石的適應(yīng)證較廣泛[4]，它既適用于腎結(jié)石，也適用于輸尿管結(jié)石。草酸鈣結(jié)石、磷酸鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等各種成分的結(jié)石均可用體外沖擊波碎石治療。(4)體外沖擊波碎石術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后只需進(jìn)行預(yù)防感染等支持對癥治療，患者機(jī)體修復(fù)快。但是體外沖擊波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要適用于腎結(jié)石，輸尿管中上段結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石治療成功率低于輸尿管鏡取石術(shù)成功率。(2)一般ESWL治療用于結(jié)石長徑<2cm成功率可達(dá)90%以上，明顯高于結(jié)石長徑>2cm者[6]，因此對于結(jié)石較大、數(shù)量較多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作為一種治療方法，其療效受碎石機(jī)器因素、患者個(gè)體因素、操作者技術(shù)因素等多方面的影響。1982年體外沖擊波碎石機(jī)問世，1985年得到美國FDA批準(zhǔn)用于泌尿系結(jié)石的治療，作為一種有效和安全的治療設(shè)備迅速在全世界應(yīng)用。ESWL治療直徑<1cm、1～2cm和>2cm腎結(jié)石的患者，結(jié)石排凈率分別為79.9%、64.1%和53.7%。<1cm的近端和遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的排凈率中位數(shù)分別為85%和87%，>1cm的結(jié)石排凈率為76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可門診進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，是絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石及較小腎結(jié)石的首選治療方法[7]。國外學(xué)者建議將ESWL作為表面積<2cm2的腎下盞結(jié)石的首選治療。大量研究發(fā)現(xiàn)，ESWL適用于直徑<2cm的腎上盞、中盞、腎盂結(jié)石，<1cm的輸尿管上段、中段結(jié)石。禁忌證為孕婦，不能糾正的出血性疾病，結(jié)石以下尿路有梗阻，嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形，高危病人如心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等，輸尿管下段、腎下盞(尤其是表面積>2cm2)、鹿角型、腎盞憩室結(jié)石、較硬結(jié)石為相對禁忌證[8，9]。筆者認(rèn)為，ESWL的適應(yīng)證為單純性腎結(jié)石和位于輸尿管上、中段的<1cm輸尿管結(jié)石，此類患者腎功能多無損害，結(jié)石與周圍組織亦無明顯粘連，ESWL治療后碎石多能在2周內(nèi)排出。而復(fù)雜性腎結(jié)石多伴中重度腎積水及腎功能損害，結(jié)石體積大，體外碎石難度高，多次碎石易引起上尿路梗阻及繼發(fā)性腎功能損害;另一方面，復(fù)雜性腎結(jié)石多為感染性結(jié)石，碎石過程中細(xì)菌釋放，易發(fā)生泌尿系感染甚至敗血癥，因此不宜單獨(dú)行ESWL，而應(yīng)該考慮結(jié)合MPCNL或開放性手術(shù)治療。ESWL術(shù)前可以經(jīng)膀胱鏡下留置雙J管，可有效避免碎石堵塞輸尿管形成石街，防止繼發(fā)性腎功能損害，并減少排石過程中腎絞痛的發(fā)生。ESWL除了會產(chǎn)生輸尿管石街等并發(fā)癥外，其對腎臟及其周圍器官也可能會產(chǎn)生一定程度的損害。因此在選擇ESWL時(shí)，必須注意掌握好適應(yīng)證、控制沖擊次數(shù)和電壓[10]。國內(nèi)李遜等[11]報(bào)道ESWL治療1826例上尿路結(jié)石，1個(gè)月后結(jié)石排凈率為83.0%，3個(gè)月后結(jié)石排凈率為86.5%，有13例發(fā)生輸尿管“石街”，最后采用URL或PCNL取凈結(jié)石。水草酸鈣和胱氨酸成分的結(jié)石較難粉碎，ESWL可能近期還會出現(xiàn)腎絞痛、腎被膜下血腫、腎破裂、局部皮膚淤斑等，長期并發(fā)癥有腎萎縮[12]。李程等[13]報(bào)道電磁波體外碎石輸尿管上段結(jié)石排凈率91.0%，中段結(jié)石排凈率92.7%，下段結(jié)石排凈率97.5%。體積較大的結(jié)石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但需要多次反復(fù)，并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片殘留，容易形成輸尿管“石街”，選用一定要慎用[2]。2輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)輸尿管鏡下碎石方法包括液電、超聲、氣壓彈道、鈥激光碎石等，其處理輸尿管結(jié)石具有組織損傷小、療效確切、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，特別是對于輸尿管下段結(jié)石的處理有著獨(dú)到的優(yōu)勢。因該類結(jié)石ESWL定位相對困難，加之結(jié)石周圍缺乏能量傳遞空間，碎石效果不確切;而文獻(xiàn)報(bào)道采用輸尿管鏡下碎石者其術(shù)后無石率可達(dá)90%~100%[2]。Bapat等[14]認(rèn)為，氣壓彈道碎石效率較高，對于難以粉碎的大結(jié)石效果較好，特別是對輸尿管下段結(jié)石有較高的清除率。但是，由于氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產(chǎn)生機(jī)械能沿金屬探桿傳導(dǎo)至結(jié)石，探桿對結(jié)石沖擊力較大，容易導(dǎo)致結(jié)石上移，術(shù)后常需聯(lián)合ESWL治療。另外，長期停留的輸尿管結(jié)石常常合并輸尿管息肉增生，氣壓彈道對此缺乏較好的處理辦法，也降低了此類結(jié)石的清除率。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)息肉增生或輸尿管狹窄、扭曲，視野不清時(shí)切忌強(qiáng)行入鏡，以免產(chǎn)生醫(yī)源性輸尿管損傷。如輸尿管穿孔損傷較輕，留置雙J管內(nèi)引流后多可自愈;如損傷嚴(yán)重、大量尿外滲或結(jié)石近端輸尿管完全梗阻以致雙J管無法置入，應(yīng)及時(shí)改行開放手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：(1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石(<2cm)。(2)ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。(3)嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。(4)極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。(5)結(jié)石堅(jiān)硬(如胱氨酸結(jié)石和一水草酸鈣結(jié)石)，不利于ESWL治療。(6)伴腎盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。(7)輸尿管中、下段結(jié)石。(8)ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。(9)ESWL后的“石街”。(10)結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。禁忌證：(1)不能控制的全身出血性疾病。(2)嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。(3)未控制的泌尿道感染。(4)嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。(5)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)除有熟練的輸尿管鏡技術(shù)外，與碎石經(jīng)驗(yàn)也有關(guān)。在輸尿管鏡抵達(dá)結(jié)石后，首先應(yīng)觀察結(jié)石大小和形態(tài)，了解結(jié)石與輸尿管壁粘連情況。如結(jié)石被炎性水腫的黏膜或增生的炎性息肉包裹，可用引導(dǎo)管試插或液壓泵低壓使管腔充盈開放，用引導(dǎo)管將結(jié)石從炎性息肉上推松動，在正常的輸尿管壁處將結(jié)石壓在壁上粉碎。這樣可保持視野清晰，不易出血，鏡體向上推進(jìn)也可擴(kuò)張結(jié)石的狹窄處，利于碎石取除。若結(jié)石停留時(shí)間較長，包裹結(jié)石不能松動，輔助液壓泵擴(kuò)張，直接將結(jié)石粉碎，一旦結(jié)石松動，停用液壓泵，將導(dǎo)管通過結(jié)石，使視野清晰再碎石。此方法碎石成功率高，結(jié)石不易移位。輸尿管結(jié)石的部位影響碎石的成功率。上段結(jié)石成功率較低，結(jié)石容易移位腎盂內(nèi)。為了避免結(jié)石移位，應(yīng)不斷調(diào)整液壓灌注的壓力，減少沖水速度或者速尿利尿，保持視野清晰。因此，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)不應(yīng)作為輸尿管上段結(jié)石的首選方法。如結(jié)石移位于腎盂內(nèi)，放置雙J管行ESWL治療，可提高結(jié)石治愈的成功率。輸尿管中下段結(jié)石治療成功率高，其原因是輸尿管移動性小，輸尿管鏡進(jìn)入時(shí)不易使輸尿管折曲，而進(jìn)鏡后容易觸及結(jié)石。其次由于髂血管處相對較窄，結(jié)石不易向上段移位，故應(yīng)首選輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。部分病例還可在局部麻醉下完成，術(shù)中可將結(jié)石碎塊完全取出輸尿管。崔書平等[15]報(bào)道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石，上段結(jié)石的成功率92%，中下段結(jié)石成功率98%，總成功率97%。URL成為許多醫(yī)院治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選[16]。周四維等[17]認(rèn)為，URL從治療效果和費(fèi)用來說，仍然是輸尿管上段結(jié)石治療的首選，尤其適用于炎性包裹性結(jié)石、嵌頓性結(jié)石、并發(fā)息肉結(jié)石、直徑≥10mm結(jié)石或多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石。從解剖角度來講，腎臟和輸尿管上段具有一定的活動性，受積水腎臟和擴(kuò)張輸尿管的影響，結(jié)石上、下段輸尿管容易扭曲、成角，腎積水越重，角度越大，輸尿管鏡進(jìn)鏡受阻，輸尿管上段管壁肌層較下段薄弱，所以對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的碎石或取石，URL容易造成輸尿管損傷，且越是靠近腎臟的結(jié)石越容易向上移位到腎臟。另外，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，由于結(jié)石周圍的息肉包裹或遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法達(dá)到結(jié)石部位，也限制了URL的應(yīng)用[18]。20世紀(jì)90年代以后，由于醫(yī)學(xué)工程、電子、材料技術(shù)等的迅猛發(fā)展，輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡，纖維導(dǎo)光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時(shí)，輸尿管鏡下直視碎石工具也越來越精良，從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器，其中超聲和氣壓彈道聯(lián)合碎石設(shè)備將二者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，可用于較大的結(jié)石，文獻(xiàn)報(bào)道首次治療排凈率為80.0%～89.7%。把輸尿管鏡進(jìn)入到易扭曲的管腔，其中許多技巧借鑒了血管介入技術(shù)。上述設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)，大大促進(jìn)了輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用，輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也大為下降[19]。經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)近年來有了很大的發(fā)展，特別是MPCNL提出并應(yīng)用于臨床后，其經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道直徑更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療范圍逐步擴(kuò)大[20]。因此，對于復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)首選MPCNL治療，術(shù)后可聯(lián)合ESWL處理殘余結(jié)石。MPCNL的并發(fā)癥包括出血、集合系統(tǒng)損傷、鄰近臟器損傷、感染發(fā)熱、尿外滲等，其中術(shù)后遲發(fā)性出血最為嚴(yán)重，常發(fā)生于有結(jié)石感染或開放手術(shù)史，本次術(shù)中損傷出血較明顯者[21]。出血量大者可出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)立即采取制動、抗休克處理，如出血不能控制應(yīng)及早放射介入行高選擇性腎動脈栓塞。手術(shù)適應(yīng)證：(1)腎結(jié)石。包括：單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鑄形結(jié)石(巨大鹿角狀結(jié)石)以及有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石。(2)開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石。(3)體外沖擊波無法粉碎的結(jié)石(如胱氨酸結(jié)石和一水草酸鈣結(jié)石)和ESWL術(shù)后殘留結(jié)石，ESWL后嚴(yán)重“石街”(結(jié)合URL處理)。(4)輸尿管上段(L4以上)梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長徑>1.5cm。(5)輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲，ESWL無效或逆行輸尿管鏡手術(shù)失敗。(6)輸尿管中下段結(jié)石行URL治療結(jié)石移位至輸尿管上段或腎內(nèi)。(7)各種梗阻性或不明原因的腎積水。(8)手術(shù)后上尿路梗阻，感染積膿。(9)腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。(10)孤立腎合并結(jié)石梗阻。(11)移植腎合并結(jié)石梗阻。(12)馬蹄腎并結(jié)石梗阻。(13)多囊腎并結(jié)石梗阻。(14)髓質(zhì)海綿腎并結(jié)石梗阻。(15)合并感染腎結(jié)石，在控制感染的基礎(chǔ)上。(16)小兒腎結(jié)石梗阻明顯、輸尿管上段結(jié)石等[22，23]。手術(shù)禁忌證：(1)全身出血性疾病必須糾正凝血功能異常才可手術(shù)。(2)結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤。(3)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形，不能俯臥者。(4)嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。(5)未糾正的重度糖尿病和高血壓者。(6)未糾正的急性尿路感染。(7)極度肥胖，腰部皮腎距離超過20cm以上，建立皮腎通道有困難者。(8)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。80年代，超聲碎石術(shù)和液電碎石術(shù)在PCNL中成功運(yùn)用，由于其微創(chuàng)本質(zhì)的特點(diǎn)，逐漸受到全球泌尿外科醫(yī)師和患者的歡迎。有學(xué)者比較了PCNL和ESWL治療下盞結(jié)石的總排凈率，PCNL為95%，ESWL為37%。國內(nèi)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石，平均手術(shù)時(shí)間58min，最短時(shí)間20min，最長110min。這主要是利用超聲定位方法選擇腎實(shí)質(zhì)穿刺點(diǎn)及經(jīng)皮腎通道的制作所需時(shí)間較長所致，真正吸凈結(jié)石只需5～20min。PCNL治療>1cm的下盞結(jié)石效果優(yōu)于ESWL，但并發(fā)癥更高，并存在需承受X線輻射、需麻醉、費(fèi)用較高的缺點(diǎn)[24]。隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展，臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富;由于MPCNL經(jīng)皮腎通道細(xì)小，對腎臟創(chuàng)傷小，操作易掌握，基本上減少了術(shù)中大出血的危險(xiǎn)，因此，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，較傳統(tǒng)PCNL適應(yīng)證更廣泛，正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法[25]。綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石安全、有效的方法。對組織創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。4展望近年來，隨著科技的進(jìn)步，多數(shù)上尿路結(jié)石的治療可在微創(chuàng)情況下進(jìn)行。在選擇具體治療方法時(shí)，應(yīng)綜合考慮結(jié)石特點(diǎn)、患者自身?xiàng)l件、醫(yī)院條件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰當(dāng)?shù)倪x擇。ESWL仍是大多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方案[26]。輸尿管結(jié)石根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)目，尿路梗阻程度，腎功能以及設(shè)備技術(shù)條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESW或二者聯(lián)合應(yīng)用治療，輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創(chuàng)PCN采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的首選微創(chuàng)方案[27]。開放手術(shù)在腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展的今天，由于其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢對術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石較難處理等缺點(diǎn)，已逐漸被其他方法取代僅有少數(shù)完全性鹿角形結(jié)石等仍需開放手術(shù)處理。總之，上尿路結(jié)石的治療方法很多，特別是對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，要達(dá)到完全排凈結(jié)石常需要多種方法聯(lián)合使用。應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、位置、梗阻程度、是否合并輸尿管狹窄、息肉、有無腎積水以及復(fù)雜性的不同等情況，同時(shí)考慮患者意愿以及所擁有的設(shè)備與技術(shù)熟練程度，合理選擇損傷最小、治療時(shí)間最短、效費(fèi)比最高的綜合方法?！?李遜.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(9):1381-1382.3張國強(qiáng)，徐吉平，袁美鳳，等.輸尿管結(jié)石的臨床分類及治療方案選擇.中華泌尿外科雜志，1996，17(2):106-108.4吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)，第2版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：801-802;806-807.5吳在德，吳肇漢.外科學(xué)，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：683.6楊同君，臧桐，孫楓嶺，等.復(fù)式脈沖體外碎石機(jī)治療泌尿系結(jié)石1260例小結(jié).臨床泌尿外科雜志，2007，22(4)：263.7TayibAM，MosliHA，F(xiàn)arsiHM，etal.Shockwavelithotripsyinpatientswithrenalcalculi.SaudiMedJ，2008，29(8):1180-1183.8ObekC，OnalB，KantayK，etal.Theefficacyofextracorporealshockwavelithotripsyforisolatedlowerpolecalculicomparedwithisolatedmiddleanduppercalicealcalculi.JUrol，2001，166(6):208122084;discussion2085.9DoranO，F(xiàn)oleyB.Acutecomplicationsfollowingextracorporealshockwavelithotripsyforrenalanduretericcalculi.EmergMedAustralas，2008，20(2):105-111.10CandauC，SaussineC，LangH，etal.NaturalhistoryofresidualrenalStonefragmentsafterESWL.EurUro，2000，37(1):18-22.11李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討(附5178例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志，2004，19(6):325-327.12那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:174-263.13李程，曾洪.電磁式體外沖擊波治療輸尿管結(jié)石1200例.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(5):759-760.14BapatSS，PaiKV，PurnapatreSS，etal.Comparisonofholmiumlaserandpneumaticlithotripsyinmanagingupper-ureteralstones.JEndourol，2007，21(12):1425-1427.15崔書平，陳文彬，孟寬濤，等.輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石1210例臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(6):611-613.16AugeBK，DahmP，WuNZ，etal.Ureteroscopicmanagementoflowerpolerenalcalculitechniqueofcalvulusdisplacement.JEndouro，2001，15(8):835-838.17周四維輸尿管