109例腦惡性膠質(zhì)瘤患者術(shù)后聯(lián)合放射治療的臨床療效分析

例腦惡性膠質(zhì)瘤患者術(shù)后聯(lián)合放射治療的臨床療效分析

[摘要]目的觀察腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后進(jìn)一步聯(lián)合三維適形放療等綜合治療方式的療效和安全性。方法回顧性分析我院109例術(shù)后聯(lián)合放射治療等多種治療方式的腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者的病歷資料，對(duì)近期療效和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13個(gè)月，計(jì)算患者1～3年生存率。結(jié)果109例腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者均按計(jì)劃完成治療，1個(gè)月后返院MRI復(fù)查結(jié)果提示：完全緩解（CR）75例，部分緩解（PR）14例，穩(wěn)定（SD）13例，疾病進(jìn)展（PD）7例，客觀有效率（RR）為81.6%，疾病探制率（DCR）為93.6%。中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為14個(gè)月，放化療過(guò)程主要毒性表現(xiàn)在腦組織水腫、消化道和骨髓造血功能的抑制等方面。34例患者經(jīng)MRI檢查證實(shí)發(fā)生放射性腦水腫，發(fā)生幾率為31.2%。結(jié)論精確的腫瘤切除術(shù)后及時(shí)的放療對(duì)控制術(shù)后殘留病灶，完全阻斷腫瘤生長(zhǎng)根源有重要意義，如能同時(shí)接受正規(guī)的化療以及特異性的靶向藥物治療，可收到較好的效果，是目前首選的綜合治療方式。[關(guān)鍵詞]三維適形放療；膠質(zhì)細(xì)胞瘤；替莫唑胺；分子靶向治療腦膠質(zhì)瘤源自神經(jīng)上皮，在顱內(nèi)所有惡性腫瘤中發(fā)病率最高，約占40.5%。該腫瘤細(xì)胞分化不良，在腦神經(jīng)組織內(nèi)呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與腦組織分界模糊不清，易導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)，因此術(shù)后施行放射治療、藥物化療尤為重要?，F(xiàn)對(duì)我院2009年1月～2011年1月腫瘤病區(qū)收治的109例惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后放療患者的臨床資料進(jìn)行回顧，一并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1一般資料選擇2009年1月～2011年1月我院腫瘤中心收治的109例腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者，年齡15～67歲，中位年齡37歲。所有患者開(kāi)顱后進(jìn)行腫瘤切除，其中全切者61例，未能完全切除者48例；切除的腫瘤平均直徑為2.5cm。術(shù)后病檢報(bào)告示星形細(xì)胞瘤48例（Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)6例）、髓母細(xì)胞瘤10例、多形膠母細(xì)胞瘤21例、室管膜瘤20例、少枝膠母細(xì)胞瘤10例?；颊咝g(shù)后至放化療的平均時(shí)間為3周，治療開(kāi)始前功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分≥60。見(jiàn)表1。1.2放射治療所有患者均于顱內(nèi)腫瘤切除后3～5周開(kāi)始聯(lián)合以三維適形放射治療為主的綜合治療，術(shù)后治療平均開(kāi)始時(shí)間為3周。首先患者采取仰臥位，熱塑面罩固定頭部，從頭頂至上頸部行位CT掃描，層厚3mm，然后將CT掃描圖像傳輸?shù)紼clipse8.6治療計(jì)劃系統(tǒng)（美國(guó)Varian公司）。參照術(shù)前術(shù)后MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，由醫(yī)生在工作站上勾畫(huà)靶區(qū)及危險(xiǎn)器官（OAR）。國(guó)際輻射單位和測(cè)定委員會(huì)（ICRU）50號(hào)報(bào)告對(duì)靶區(qū)定義如下：腫瘤靶體積（GTV）是指臨床檢查和影像學(xué)資料顯示的臨床腫瘤灶；臨床靶體積（CTV）是指在GTV基礎(chǔ)上擴(kuò)大一定區(qū)域，包括GTV周邊的亞臨床病灶以及預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)亞臨床播散的區(qū)域；計(jì)劃靶體積（PTV）是指在CTV基礎(chǔ)上再擴(kuò)大一定范圍，以適應(yīng)放射治療過(guò)程中各種系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。先勾畫(huà)GTV，主要是術(shù)后殘留的病灶，參考GTV以及術(shù)前影像學(xué)圖像，從手術(shù)切緣或水腫邊緣區(qū)外放2～3cm勾畫(huà)CTV。PTV是在CTV基礎(chǔ)上外放0.5cm，90%等劑量線包括PTV，為了避免重要器官的損傷，對(duì)PTV的勾畫(huà)要做適當(dāng)調(diào)整。分割劑量為GTV1.8～2.0Gy/F，每周5d，總劑量（DT）54～60Gy/30F。所有患者在及時(shí)的處理后能較好的耐受放射治療反應(yīng)，完成規(guī)定治療計(jì)劃。1.3術(shù)后輔助化療61例患者采用放療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）膠囊治療，即于放療開(kāi)始時(shí)便予TMZ化療[150mg/（m2?d），d1～5]，放療第4周時(shí)給予TMZ第2周期化療[200mg/（m2?d），d1～5]，計(jì)劃放療結(jié)束后間隔28d，再繼續(xù)給予4～6周期常規(guī)TMZ治療[150mg/（m2?d），d1～5，28d為1個(gè)治療周期]，化療中位周期數(shù)為5個(gè)周期。針對(duì)惡性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)達(dá)到組織病理診斷后，術(shù)后聯(lián)合放化療的患者，選擇方案PCV化療（環(huán)己亞硝脲110mg/m2，d1，口服；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2，d8、d29，靜滴；甲基芐肼60mg/m2，d8～21，口服）來(lái)對(duì)腫瘤生長(zhǎng)進(jìn)行控制。見(jiàn)表2。1.4療效及安全性評(píng)價(jià)筆者按照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]（RECIST）評(píng)價(jià)近期客觀療效，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、病變進(jìn)展（PD）、客觀有效率（RR）、疾病控制率（DCR），RR=（CR+PR）/總例數(shù)×100%，DCR=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。于治療后2個(gè)月觀察腫瘤病灶變化情況，評(píng)價(jià)1～3年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況，同時(shí)觀察患者中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）。用KPS評(píng)分法[2]評(píng)估患者的生活質(zhì)量（QOL）。毒副反應(yīng)按WHO抗癌藥物急性與亞急性毒性標(biāo)準(zhǔn)[3]分為0～Ⅳ度，同時(shí)密切觀察患者晚期的放療副反應(yīng)。1.5隨訪觀察所有病例隨訪頻率為1次/月，按照治療時(shí)間不同，分別隨訪12～36個(gè)月，末次隨訪截至2012年1月?；颊呔谥委熐靶蓄^顱增強(qiáng)MRI掃描，患者完成相應(yīng)治療計(jì)劃后每月返院復(fù)查，根據(jù)影像學(xué)改變和患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，同時(shí)評(píng)價(jià)放射治療后毒性反應(yīng)和患者耐受情況。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1患者術(shù)后不同治療方式與治療效果評(píng)價(jià)所有患者均完成放射計(jì)劃治療，出院1個(gè)月后復(fù)查MRI，結(jié)合神經(jīng)功能檢查情況分析，其中CR75例，PR14例，SD13例，PD7例，RR為81.6%，DCR為93.6%。見(jiàn)表3。另外根據(jù)隨訪結(jié)果，可觀察到的50位患者TTP為14個(gè)月，有34位患者因惡性腫瘤晚期，病灶多數(shù)不限于一個(gè)腦葉，深入破壞腦組織，腫瘤累及雙側(cè)延髓、腦干，最終因呼吸循環(huán)衰竭，疾病進(jìn)展而死亡，其余25例患者仍在TTP和生存時(shí)間的觀察中。計(jì)算目前能觀察到的75例患者1、2、3年生存率分別為68.8%、40.9%、30.2%。2.2患者術(shù)后綜合治療不良反應(yīng)結(jié)果腫瘤患者的生存質(zhì)量主要包括KPS評(píng)分、體質(zhì)量、主要癥狀、疼痛等幾個(gè)方面。在本次研究中，患者生活質(zhì)量明顯提高，其中有47例生活質(zhì)量改善，28例生活質(zhì)量穩(wěn)定，生活可基本自理。QOL改善穩(wěn)定率達(dá)到68.8%。使用毒性藥物的患者，主要不良反應(yīng)主要有血小板減少、中性粒細(xì)胞下降和輕度肝功能損害等。多數(shù)患者均能較好耐受，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。腦水腫是常規(guī)放療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)重腦水腫可引發(fā)腦疝而死亡。治療前14例患者有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，甲鈷胺改善放化療引起的造血功能損害及神經(jīng)傷害，給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)肽等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物促神經(jīng)的生長(zhǎng)修復(fù)，患者頭痛、惡心嘔吐均有不同程度減輕，精神狀態(tài)有明顯改善。另有34例患者治療后復(fù)查MRI檢查證實(shí)為放療導(dǎo)致的晚期放射性腦損傷，發(fā)生率為31.2%。見(jiàn)表4。另外，在本研究中，筆者觀察到惡性膠質(zhì)瘤同種病理類(lèi)型的不同患者，可能由于膠質(zhì)瘤中某些遺傳特征的改變，導(dǎo)致了對(duì)同一化療方案不同的敏感性。有分子診斷學(xué)研究報(bào)道，根據(jù)檢測(cè)腫瘤組織中甲基鳥(niǎo)嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）的表達(dá)，選擇化療藥物能增加有效性。Reardon等[9]的研究結(jié)果顯示：由于MGMT陽(yáng)性介導(dǎo)的耐藥因素的患者，不宜用亞硝脲類(lèi)藥物化療。林志雄等[8]認(rèn)為在進(jìn)行TMZ化療前，