高血壓病診療的相關(guān)問題

關(guān)于高血壓病診療的相關(guān)問題問題與思索：

1、關(guān)于診斷

分期、分級(jí)、危險(xiǎn)度分層？

2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓

ABPM的啟示？

3、“理想血壓”的水平？

4、癥候群

高血壓綜合征、胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征？

5、治療期望與目的

替代治療指標(biāo)?預(yù)后指標(biāo)？

6、藥物治療的期限？

7、個(gè)體化治療原則與藥物選擇？

8、如何擬訂診斷與治療方案？

9、循證醫(yī)學(xué)

大規(guī)模、多中心臨床實(shí)驗(yàn)的意義第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高血壓的定義：

指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

平均動(dòng)脈壓

=心排血量（CO）x總外周阻力（PR）

↗原發(fā)性:高血壓?。ɑ蛟l(fā)性高血壓）

高血壓

--原因未明、占95%？

↘繼發(fā)性:繼發(fā)性高血壓

--有明確而獨(dú)立的病因、占5%？

第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因及機(jī)制

①原發(fā)性高血壓（高血壓?。?/p>

·遺傳學(xué)說

·腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

·高鈉：僅針對(duì)體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷者

·精神神經(jīng)學(xué)說

·血管內(nèi)皮功能異常

·其他：胰島素抵抗、

代謝綜合征、

第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因及機(jī)制

繼發(fā)性高血壓

①腎臟疾病

·腎小球腎炎

·慢性腎盂腎炎

·妊娠高血壓綜合征

·先天性腎臟疾病

·繼發(fā)性腎病變（結(jié)締組織病、糖尿病腎病、

腎淀粉樣變等）

·腎血管狹窄

第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓

②內(nèi)分泌疾病

·庫欣（柯興、Cushingsyndrome）綜合征

·嗜鉻細(xì)胞瘤

·原發(fā)性醛固酮增多癥

·腎上腺性變態(tài)綜合征

·甲狀旁腺功能亢進(jìn)

·垂體前葉功能亢進(jìn)

·長(zhǎng)期口服避孕藥

·絕經(jīng)期綜合征

第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓

③血管病變

·主動(dòng)脈縮窄

·多發(fā)性大動(dòng)脈炎

④顱腦病變

·腦腫瘤

·顱內(nèi)壓增高

·腦外傷

·腦干感染

第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓

⑤其他

·高原病

·紅細(xì)胞增多癥

·高血鈣

·糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、干草等藥物

第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高血壓的血壓水平診斷：

*正常的理想血壓：

120/80mmHg

*臨界期高血壓：

140-159/90-94mmHg

（目前標(biāo)準(zhǔn)已為高血壓）

*高血壓：收縮壓≥160mmHg、

及/或舒張壓≥95mmHg

*單純收縮期高血壓：收縮壓高于正常、

舒張壓在正常范圍

（注：以上血壓水平均須以在非同日、多次測(cè)量血壓后的平均值為準(zhǔn)）

第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

高血壓的分期、分級(jí)、危險(xiǎn)度分層

（先決條件：血壓高于正常值）

_________________________________________________________________

分期分級(jí)危險(xiǎn)度分層

_________________________________________________________________

Ⅰ：無組織器官受累1級(jí)：140-159/90-95

輕度高血壓低度危險(xiǎn)組

（臨界+舒張壓95-100）

_________________________________________________________________

Ⅱ：有器官受累、2級(jí)：160-179/95-109中度危險(xiǎn)組

但為功能代償中度高血壓

（亦有舒張壓從101起）

高度危險(xiǎn)組

_________________________________________________________________

Ⅲ：器官受累、3級(jí)：≥180/110

功能失代償重度高血壓

極高度危險(xiǎn)組

_________________________________________________________________第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天以上值得注意的是：

*分期：

代表器官是否受累及其受累程度；

*分級(jí)：

代表當(dāng)時(shí)血壓的水平，是否需緊急處理；

*危險(xiǎn)度分層：

結(jié)合分期與分級(jí)及危險(xiǎn)因素

確定處理原則及預(yù)后評(píng)估。

第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“分期的靶器官受累”評(píng)判：

*心臟：

左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭

*腦血管：

腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

*腎臟：

蛋白尿、血肌酐升高

*眼底：

Ⅰ級(jí)：動(dòng)脈變細(xì)、Ⅱ級(jí)：動(dòng)靜脈交叉壓迫、

Ⅲ級(jí)：眼底出血及滲出、Ⅳ級(jí)：視乳頭水腫

*周圍動(dòng)脈疾病:

等等。

第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“危險(xiǎn)度分層”評(píng)估：

①危險(xiǎn)因素：

*吸煙

*高脂血癥

*糖尿病

*大于60歲的男性及絕經(jīng)期后女性、

有心血管病家族史的中高齡者等。

②靶器官受累：

相當(dāng)于以往“分期”的概念。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“高血壓病危險(xiǎn)度分層”的評(píng)判

*輕危：分層1級(jí)、

不伴上列危險(xiǎn)因素、不伴靶器官損害；

*中危：分層1級(jí)、

伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素、無明確靶器官損害；

*高危：分層1-2級(jí)、

至少3個(gè)危險(xiǎn)因素、器官損害但無失代償；

*極高危：分層3級(jí)及以上、

及/或靶器官損害有失代償表現(xiàn)。

第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高血壓的特殊類型：

①惡性高血壓（急進(jìn)型高血壓）

*以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征

*中青年多見

*血壓持續(xù)升高、舒張壓≥130mmHg

*頭痛、視力模糊，眼底出血、滲出視乳頭水腫

*持續(xù)蛋白尿、管型尿、血尿，最終腎功能衰竭

*預(yù)后不佳，死于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭

第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高血壓的特殊類型：

②高血壓危重癥

*高血壓危象：

高血壓時(shí)，外周血管阻力驟然升高所致。3級(jí)高血壓，伴有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中而兒茶酚胺升高。

*高血壓腦?。?/p>

高血壓時(shí)，引發(fā)急性腦血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫及急性顱高壓綜合征表現(xiàn)。

第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高血壓的特殊類型：

③老年人高血壓：

年齡>60歲，以單純收縮期高血壓為主，常伴靶器官損害，血壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓。

第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的啟示：

①勺形樣改變與晝夜節(jié)律的思索

晝夜節(jié)律變化的干擾因素？

②“白大衣”性高血壓

③腦出血與阻塞性疾病

（心肌梗死、腦梗塞、腎梗塞等）

④藥物治療投藥時(shí)間：

高峰期？短效？長(zhǎng)效？

⑤對(duì)傳統(tǒng)“階梯治療”的沖擊

⑥24小時(shí)的理想血壓水平第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

BpABPM的啟示(mmHg)time012h24h第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

自測(cè)血壓周記

本周小結(jié)

日期8am12am6pm10pm

血壓心率血壓心率血壓心率血壓心率

第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

高血壓綜合征、胰島素抵抗綜合征

代謝綜合征？

①肥胖—腰圍指數(shù)

②高血壓

③糖耐量異常及2型糖尿病

④甘油三脂升高

⑤膽囊結(jié)石

⑥痛風(fēng)

⑦OSAS

⑧免疫功能的影響—濕疹，帶狀皰疹等

結(jié)果—心腦血管事件↑、腎功能↓

心功能↓、肺功能↓等等第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷與治療方案的擬訂

1、

“急則治標(biāo)、緩則治本”

首先區(qū)別①急癥高血壓

②非急癥高血壓

2、針對(duì)急癥高血壓

能迅速安全降壓

3、針對(duì)非急癥高血壓

①評(píng)估

+

②合理（個(gè)體化）方案的擬訂

第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

診斷與治療的思索：

1、評(píng)估：

①24小時(shí)的血壓趨勢(shì)：ABPM

自測(cè)血壓

②靶器官受累評(píng)估：分期、分級(jí)、

危險(xiǎn)度分層

③繼發(fā)性高血壓是否除外：

④并發(fā)癥：TIA及腦卒中、

心力衰竭及腎功能不全等

⑤伴隨癥：糖耐量異常及糖尿病、

OSAS、甲亢等

⑥其他相關(guān)因素：酗酒、起居、精神等第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天替代指標(biāo)(SurogateEndpoint)

·與藥物作用直接有關(guān)的指標(biāo)

如：血壓↓LVH↓血脂↓EF↑心律失?！?/p>

·表現(xiàn)為癥狀或檢測(cè)指標(biāo)的改善

·較短時(shí)間內(nèi)即可顯示

·與最終的臨床預(yù)后＋/？

臨床預(yù)后指標(biāo)(OutcomeEndpoint)

·病死率、病殘率（事件、并發(fā)癥等）

·長(zhǎng)期、大規(guī)模人群的觀察隨訪在高血壓治療中治療價(jià)值的觀測(cè)指標(biāo)第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2、治療的選擇：

*非藥物治療：

運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)、心理衛(wèi)生

*藥物治療：

“急則治標(biāo)，緩則治本”

急：針對(duì)急癥高血壓者

緩：針對(duì)需長(zhǎng)期接受藥物治療者第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期用藥的思考：

①用藥原則：

（不應(yīng)僅以“血壓”改變?yōu)閱我恢笜?biāo)）

*降壓及調(diào)壓

*縮減左心室肥厚、

防治心臟及血管重塑（重構(gòu)）

*減低心腦血管事件發(fā)生

*改善或不影響腎血流灌注量

*不影響糖代謝及脂代謝

*長(zhǎng)效藥物的益處

替代治療指標(biāo)+預(yù)后（長(zhǎng)期）指標(biāo)第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期用藥的思考：

②常用藥物：

*ACEI及ARB（AⅡA）

*鈣離子拮抗劑

*?受體阻滯劑

*利尿劑

第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于ACEI（angiotensin-convertingenzymeinhibitors）

———————————————————————

短效（一代）中效（二代）長(zhǎng)效（三代）

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代表藥物卡托普利依那普利苯那普利（洛丁新）

（巰甲丙脯酸）（悅寧定）福新普利（蒙諾）

（開搏通）培哚普利（雅士達(dá)）

雷米普利等等

————————————————————————————————

結(jié)構(gòu)機(jī)團(tuán)含巰基含氫基含磷基等

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排泄途徑腎臟主要腎臟腎臟及肝臟

————————————————————————————————

給藥時(shí)間

t.i.db.i.dq.d

————————————————————————————————

副作用主要咳嗽、血鉀↑主要咳嗽、血鉀↑咳嗽↓、血鉀輕度↑

腎功能影響+腎功能影響+腎功能影響±

皮疹及味覺障礙皮疹及味覺障礙少

————————————————————————————————第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)典途徑：血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ占20%

非經(jīng)典途徑：血管緊張素原→血管緊張素Ⅱ占80%“逃逸”現(xiàn)象第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)于ARB（AⅡA）:

（angiotnsinⅡantagonist）

AT1受體拮抗劑：

*氯沙坦(科素亞海捷亞)

*纈沙坦(代文)

*伊貝沙坦(波立維)

*厄貝沙坦等第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AT1

和AT2受體的作用血管收縮血管增殖醛固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡AT1AT2血管緊張素II第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ARB的其他作用：刺激膠元合成及纖維化增強(qiáng)過氧化物生成（血管壁）促進(jìn)粘附分子，VCAM，ICAM-1的上調(diào)致炎作用（NF-κB）刺激PAI-1的生成改變心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)性（心律失常）

(CirRes1999,85Hypertension2001,37JClinInvest1995,96JMolMed2001,79)第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ARBvsACEIRAAS充分完全的抑制增強(qiáng)AT2亞型的作用安慰劑樣的耐受性

NKHollenberg,PSSeverJoftheRAAS1:5,2000第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ARB在常見多發(fā)病中應(yīng)用的益處①高血壓病

降壓療效已證實(shí)

○↓心血管事件、死亡率、↓腦卒中②左室肥厚

↓肥厚

○↓心血管事件③心力衰竭動(dòng)力學(xué)作用有益

○↑生存率（注：“”—替代指標(biāo)；“○”—

預(yù)后指標(biāo)）第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天④心肌梗死后

○↓死亡率、↓再梗塞⑤腎臟保護(hù)

↓微量蛋白尿、↓尿酸

○長(zhǎng)期保護(hù)⑥NIDDM

↓胰島素抵抗？

○↓心血管事件（注：“”—替代指標(biāo)；“○”—

預(yù)后指標(biāo)）第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于鈣拮抗劑（鈣通道阻斷劑calciumchannelblockerCCB）

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代表藥物短效中效長(zhǎng)效心肌抑制心率頭痛面紅水腫

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非二氫吡啶類地爾硫唑*++↓+

（硫氮卓酮）

（恬爾心）

（賜爾心泰）

維拉帕米*+++↓+

（異搏定）

二氫吡啶類硝苯地平*++↑↑↑+++

（心痛定）

硝苯地平控釋片*++↑↑++

（拜心同）

硝苯地平緩釋片*++↑↑++

（倪富達(dá)）

尼群地平*+±+

菲羅地平*+↑+

（波依定）

氨氯地平*－±±

（洛活喜）

尼卡地平等*+↑+

第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于?受體阻滯劑（betablockers）

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藥物?1選擇性內(nèi)在擬交感活性兼a阻滯短效中效

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普萘洛爾（心得安）———*

美托洛爾（倍他樂克）+——*

阿替洛爾（安酰心安）+——*

比索洛爾++——*

索他洛爾+——*

卡維地洛（洛得）±—+*

柳胺芐心安—+++*

—————————————————————————————————第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

ACEIAⅡA

?阻滯劑利尿劑ACEIAⅡAACEIAⅡA

鈣拮抗劑第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天緊急用藥：（針對(duì)急癥高血壓）

①a阻滯劑：酚妥拉明、烏拉地爾等

②動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：硝普納、硝酸甘油等

③中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴等

④周圍交感神經(jīng)節(jié)抑制劑：胍乙啶、利血平等

⑤直接血管擴(kuò)張劑：長(zhǎng)壓定、肼苯達(dá)嗪等

⑥舌下含服硝苯地平等

⑦中藥：等等。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類證據(jù)：——推薦

多中心、大樣本臨床實(shí)驗(yàn)—循證醫(yī)學(xué)

Ⅱ類證據(jù)：——酌情

臨床匯粹

Ⅱa：多數(shù)支持

Ⅱb:分歧相對(duì)較大

Ⅲ類證據(jù)：——一般不推薦

個(gè)別