骨水泥植入綜合征預(yù)防方案

關(guān)于骨水泥植入綜合征預(yù)防方案骨水泥植入綜合征定義全髖半髖置換術(shù)中，由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過(guò)性或明顯的低血壓和PaO2的降低，并使約0.6-1%的病人出現(xiàn)心搏驟停。此類(lèi)特殊的癥狀稱(chēng)為骨水泥植入綜合征（BoneCementsImplantionSyndrome)。第2頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征的機(jī)理(1)加壓植入的骨水泥將長(zhǎng)干骨的骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進(jìn)入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.2001Jul-Aug;48(7):618-21.骨水泥聚合過(guò)程中產(chǎn)熱，導(dǎo)致血液熱損害而致氣栓同時(shí)亦可影響凝血系統(tǒng)。AndersenKH,NielsenJM.[HeatofpolymerizationofbonecementcaninducecardiacarrestUgeskrLaeger1998Aug17;160(34):4905-6第3頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征的機(jī)理(2)骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.2001Jul-Aug;48(7):618-21.FujimuraN,KawamataM,YamayaK,NakaeY,TsukamotoT,MiyabeM,NamikiA.Bloodcoagulationandfibrinolyticactivityduringfemoralneckprostheticreplacementusingbonecement.Masui1995May;44(5):686-90第4頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征的機(jī)理(3)植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機(jī)體和組織發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)。TrybaM,LindeI,VoshageG,ZenzM.HistaminereleaseandcardiovascularreactionstoimplantationofbonecementduringtotalhipreplacementAnaesthesist1991Jan;40(1):25-32亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對(duì)BICS的發(fā)生無(wú)明顯的預(yù)防作用。LamadeWR,FriedlW,SchmidB,MeederPJ.Bonecementimplantationsyndrome.Aprospectiverandomisedtrialforuseofantihistamineblockade.ArchOrthopTraumaSurg1995;114(6):335-9第5頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天植入綜合征肺動(dòng)脈壓升高的機(jī)理凝血系統(tǒng)激活后，引起纖維蛋白和血小板的聚集，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動(dòng)脈氧分壓降低。DahlOE.Cardiorespiratoryandvasculardysfunctionrelatedtomajorreconstructiveorthopedicsurgery.ActaOrthopScand1997Dec;68(6):607-14第6頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征血壓降低的機(jī)理肺動(dòng)脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰，左心室血容量相對(duì)不足，導(dǎo)致心輸出量降低，導(dǎo)致血壓一過(guò)性降低。機(jī)體和組織發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)，患者表現(xiàn)為血壓明顯降低。第7頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（1）一過(guò)性的血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。第8頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（2）SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽(tīng)診可聞及濕羅音。支氣管痙攣：有過(guò)骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。第9頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征的診斷病人在骨水泥植入的過(guò)程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過(guò)性低血壓或明顯的血壓降低、一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。TEE對(duì)各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進(jìn)行。第10頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入綜合征的預(yù)防預(yù)防BICS重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合。低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。第11頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入手術(shù)的麻醉管理（1）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護(hù)，有些病人需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和Gan-Swan導(dǎo)管的放置，對(duì)反映骨水泥對(duì)機(jī)體影響的嚴(yán)重程度有重要意義。凝血功能的監(jiān)測(cè)：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的病人有DIC的傾向，可檢測(cè)INR、PTT、纖維蛋白原凝血功能指標(biāo)。腎功能的監(jiān)測(cè)：有DIC的傾向病人，腎功能可以損傷，因此應(yīng)記錄每小時(shí)尿量。第12頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨水泥植入手術(shù)的麻醉管理（2）術(shù)中常規(guī)給氧提高氧分壓。應(yīng)用骨水泥前相對(duì)擴(kuò)容1000-1500ml，并預(yù)先使用縮血管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生的血管擴(kuò)張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓。NO用于急性肺動(dòng)脈壓增高，但亦有研究認(rèn)為NO的應(yīng)用并不能降低肺動(dòng)脈壓。ByrickRJ,MullenJB,MurphyPM,KayJC,StewartTE,EdelistGInhalednitricoxidedoesnotalterpulmonaryorcardiaceffectsoffatembolismindogsaftercementedarthroplasty.CanJAnaesth1999Jun;46(6):605-12第13頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例（1）患者女77歲一年前跌傷致左股骨頸囊內(nèi)骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院檢查：肝腎功能正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90mmHg、HR80次/分，無(wú)自覺(jué)癥狀，骨折前可步行登6樓。第14頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例（2）因患者股骨干垢端及股骨近端骨質(zhì)疏松，