腸外營養(yǎng)的應用講解

腸外營養(yǎng)的應用延時符目錄腸外營養(yǎng)的適應癥01腸外營養(yǎng)的禁忌癥02腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥03腸外營養(yǎng)的監(jiān)測04腸外營養(yǎng)的適應癥01一、腸外營養(yǎng)的適應癥腸外營養(yǎng)的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭的患者。凡是需要營養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者均為腸外營養(yǎng)支持的適應證。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持協(xié)會（ASPEN）提出應用腸外營養(yǎng)支持的準則，按療效分為：①療效顯著的適應證；②腸外營養(yǎng)對治療有益的中度適應證；③腸外營養(yǎng)支持療效不肯定的弱適應證；④腸外營養(yǎng)的禁忌證。一、腸外營養(yǎng)的適應癥（一）消化系統(tǒng)疾病胃腸需要充分休息或消化吸收障礙時，需腸外營養(yǎng)支持。1.消化道瘺2.炎癥性腸病包括潰瘍性結腸炎與克羅恩病等。3.短腸綜合征4.中、重癥急性胰腺炎5.胃腸道梗阻6.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙者。7.其它一些疾病可影響小腸的運動與吸收功能，如長期頑固性的惡心嘔吐、嚴重腹瀉、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小腸黏膜萎縮、放射性腸炎、炎性粘連性腸梗阻、胃腸活動減弱、食管賁門失弛緩癥、多發(fā)性腸瘺以及廣泛的、不易手術切除的克羅恩病等。這些患者可依靠腸外營養(yǎng)維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，長期家庭腸外營養(yǎng)者能保持較好的生活質量。一、腸外營養(yǎng)的適應癥（二）大面積燒傷嚴重復合傷、破傷風、大范圍的手術等患者處于強烈的應激狀態(tài)，代謝旺盛，同時消化功能受到抑制，不能經(jīng)胃腸道補充足夠營養(yǎng)素。與分解代謝有關的氮、鉀、磷等從滲出液中大量流失。（三）嚴重感染與敗血癥持續(xù)高熱與食欲減退使能量需求與代謝率明顯增加，而營養(yǎng)攝入則明顯不足。臨床上可見病人因負氮平衡和代謝亢進而日趨消瘦，并出現(xiàn)低蛋白血癥，進而導致免疫功能降低，抗感染能力下降。（四）術前準備術后的死亡率與營養(yǎng)不良狀況密切相關，對于營養(yǎng)不良、需進行大的胸腹部手術的患者，應給予腸外營養(yǎng)支持，建議術前營養(yǎng)支持7～10天；對于存在感染并發(fā)癥傾向的骨科與顱內(nèi)手術等患者也提倡加強營養(yǎng)支持，有效地維持患者的營養(yǎng)狀況，防止病情進一步惡化，降低手術治療的死亡率。一、腸外營養(yǎng)的適應癥

（五）急性腎功能衰竭尿毒癥時，蛋白分解增加并易合并感染。透析時營養(yǎng)物質在體外丟失，諸多因素均可促使患者迅速出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)障礙，從而使已損傷的腎功能更不易恢復。（六）妊娠劇吐與神經(jīng)性厭食（七）神志不清，肺內(nèi)吸入高度危險傾向，腹膜炎，腫瘤化療或放療引起的胃腸道反應等短期內(nèi)不能由腸內(nèi)獲得營養(yǎng)的患者。（八）家庭腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)的禁忌癥02二、腸外營養(yǎng)的禁忌癥

目前階段應用腸外營養(yǎng)的禁忌證有：嚴重循環(huán)、呼吸功能衰竭，嚴重水、電解質平衡紊亂，肝、腎功能衰竭等。下列情況應慎用腸外營養(yǎng)：1.無明確治療目的或己確定為不可治愈而盲目延長治療者。2.胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應證者。3.病人一般情況良好、預計需要腸外營養(yǎng)時間少于5天者。4.原發(fā)病需立即進行急診手術者。5.預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。6.心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或處于糾正期間。7.腦死亡或臨終或不可逆昏迷。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥03三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

1.置管并發(fā)癥這類并發(fā)癥均與中心靜脈導管的置入技術及護理有關。常見有氣胸、血胸、血腫，損傷胸導管、動脈、神經(jīng)以及空氣栓塞等。此外，護理不當也可造成導管脫出、折斷等并發(fā)癥，借助X線檢查可確定深靜脈導管放置部位，若能嚴格按照操作規(guī)程和熟練掌握操作技術，這些并發(fā)癥是可以預防的。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

2.感染并發(fā)癥在導管置入、營養(yǎng)液配制、輸入過程中極易發(fā)生感染。導管性敗血癥是腸外營養(yǎng)常見的嚴重并發(fā)癥。在中心靜脈營養(yǎng)治療過程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，而無法用其它病因來解釋時，則應考慮導管性敗血癥。應立即拔除舊導管，作導管頭及血細菌培養(yǎng)（包括真菌培養(yǎng)），同時輔以周圍靜脈營養(yǎng)。必要時應根據(jù)藥物敏感試驗配合抗生素治療。導管性敗血癥的預防措施包括：①置管過程的嚴格無菌技術；②在超凈工作臺內(nèi)配制營養(yǎng)液；③采用全封閉式輸液系統(tǒng)；④定期消毒穿刺點皮膚并更換敷料等。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

3.代謝并發(fā)癥

(1)液體量超負荷：液體量過多可致心肺功能不堪負荷而出現(xiàn)衰竭癥狀。對老年人、心肺功能與腎功能不全者，應特別注意控制液體輸入量與輸液速度。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

3.代謝并發(fā)癥(2)糖代謝紊亂：常表現(xiàn)為低血糖反應、高血糖反應、高滲性非酮性昏迷。長期腸外營養(yǎng)治療的病人，如突然停止輸液，或感染控制后組織對胰島素敏感度突然增加，導致反應性低血糖癥?？稍诟咛且后w輸完后，以等滲糖溶液維持數(shù)小時過渡，再改用無糖溶液，以免誘發(fā)低血糖。高血糖反應系指在開始應用腸外營養(yǎng)時，輸入的葡萄糖總量過多或速度過快，致單位時間內(nèi)攝入的糖量過多，超出機體耐受的限度。特別是患者有糖尿病、隱性糖尿病或感染等情況時，易導致高血糖的發(fā)生。高滲性非酮性昏迷常因高血糖未及時發(fā)現(xiàn)并控制，導致大量利尿、脫水，以致昏迷。此癥因病人糖代謝正常，血中無過量酮體存在，一旦發(fā)生，立即給予大量低滲鹽水以糾正高滲環(huán)境，同時加用適量胰島素以降低血糖即可。對于應用腸外營養(yǎng)支持的患者，應每日測定尿糖2～4次，每周測定血糖2～3次，以便及時發(fā)現(xiàn)血糖異常，及早處理。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

(3)肝臟損害：長期腸外營養(yǎng)可致肝功能損害，一般表現(xiàn)為轉氨酶和堿性磷酸酶升高。腸外營養(yǎng)影響肝功能的因素較復雜，多數(shù)與營養(yǎng)液中的某些成份有關，如過量的葡萄糖輸入、高劑量脂肪的應用、長期大量地應用氨基酸制劑等。營養(yǎng)液用量越大，肝功能異常的發(fā)生機會就越多，其中尤其是葡萄糖的用量。(4)酸堿平衡失調：高糖溶液的pH值為3.5～5.5，大量輸入時可影響血液pH值。氨基酸溶液中某些氨基酸（如精氨酸、組氨酸，賴氨酸及胱氨酸）的堿基代謝后可產(chǎn)生氫離子，導致高氯性酸中毒。特別是伴有腹瀉的病人，更易產(chǎn)生代謝性酸中毒。少數(shù)伴有先天性代謝障礙的病人，在輸入果糖、山梨醇后可出現(xiàn)乳酸性酸中毒。與成人相比，嬰幼兒在快速輸入大量糖溶液與水解蛋白時，因不能耐受高滲性溶液而更容易出現(xiàn)代謝性酸中毒。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

(5)電解質紊亂：最常見的是低鉀、低鎂及低磷。其中要特別注意的是磷的補充，長期腸外營養(yǎng)治療的病人，大量磷、鉀、鎂從細胞外進入細胞內(nèi)，導致低磷、低鉀、低鎂血癥。尤其是有腸外瘺的病人，更應注意補充。由于各種電解質的補充量沒有固定的標準，唯一的辦法是定期監(jiān)測其血液濃度，因病因人及時調整補充。(6)代謝性骨?。洪L期腸外營養(yǎng)病例中可出現(xiàn)骨質軟化癥、骨質疏松癥、纖維性骨炎、佝僂病等。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥4.腸道并發(fā)癥主要是腸道黏膜萎縮。較長時期的腸外營養(yǎng)，特別是不能經(jīng)口攝食者，容易產(chǎn)生膽囊結石及腸道黏膜的萎縮。后者又容易導致腸道內(nèi)細菌移位，發(fā)生內(nèi)源性感染性并發(fā)癥。補充谷氨酰胺可預防腸道黏膜的萎縮，保護腸道的屏障功能。預防此并發(fā)癥的唯一措施就是盡早恢復腸道營養(yǎng)，促使萎縮的黏膜增生，保持腸道正常功能。腸外營養(yǎng)的監(jiān)測04四、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測（一）臨床觀察1.每天測體溫、血壓，脈搏、體重，記錄24小時液體出入量。2.觀察神志改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無黃疸、胃潴留，黃疸多見于長期腸外營養(yǎng)所致膽汁淤積性肝??；水腫和脫水反映體液平衡情況，有助于判斷營養(yǎng)支持的補液量是否充足或過量。（二）導管監(jiān)測

導管皮膚出口處有無紅腫感染，導管接頭有無裂損，導管是否扭曲或脫出。胸部X線監(jiān)測導管是否置入正確部位。導管插入部位應每天做局部皮膚嚴格消毒處理，發(fā)現(xiàn)導管引起感染，應將導管頭剪下，送細菌、真菌培養(yǎng)。四、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測（三）實驗室監(jiān)測1.血生化測定開始腸外營養(yǎng)的前3天，應每天測血糖、電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷）。穩(wěn)定后每周測2次。如代謝狀況不穩(wěn)定應增加檢測次數(shù)。2.肝腎功能每周測1～2次血膽紅素、轉氨酶、尿素氮及肌酐。3.隨訪血常規(guī)、血漿