等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)一、掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)二、重視科室、部門的基礎(chǔ)管理三、體現(xiàn)管理方法與管理工具四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)評(píng)會(huì)的準(zhǔn)備五、體會(huì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)一、應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）、學(xué)習(xí)條款（二）、學(xué)習(xí)制度（三）、注意與新規(guī)定的銜接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（一）、學(xué)習(xí)條款條款內(nèi)容多。除第7章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)外，共6章、651項(xiàng)、4378點(diǎn)。扣除精神科8項(xiàng)、47點(diǎn)外，有341項(xiàng)、643條、4331點(diǎn)。有明確應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求的條款多達(dá)150多條。學(xué)習(xí)對(duì)象廣：既有全體人員，也有特定范圍人員，共有201個(gè)左右。涉及護(hù)理的工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等學(xué)習(xí)培訓(xùn)資料有37個(gè)左右。涉及到具體某個(gè)科室、部門的工作制度、崗位職責(zé)、履職要求、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案有77個(gè)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)51條核心條款介紹第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性4條：衛(wèi)生支農(nóng)、應(yīng)急管理、災(zāi)害脆弱性分析、應(yīng)急預(yù)案匯編第二章醫(yī)院服務(wù)5條：急診首診負(fù)責(zé)制、六個(gè)重點(diǎn)病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭）的急診服務(wù)流程與規(guī)范、知情同意、醫(yī)院投訴管理、醫(yī)療糾紛處置。第三章患者安全4條：查對(duì)制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危急值管理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)28條技術(shù)管理2條高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)（手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡）操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)動(dòng)態(tài)管理；住院病人管理2條：平均住院日管理、住院超過(guò)30天管理；手術(shù)管理2條：手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)、非計(jì)劃再次手術(shù)管理麻醉管理2條：麻醉后復(fù)蘇室配置與管理、麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)急診管理1條：急會(huì)診制度ICU管理3條：ICU布局、ICU床位人員配置、ICU管理制度；藥事管理6條：抗菌藥物管理組織建設(shè)、抗菌藥物分級(jí)管理、手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物規(guī)定、抗菌藥物的購(gòu)用管理、藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥害事件報(bào)告、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急；輸血管理4條：輸血標(biāo)本采集與輸血前核對(duì)、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋、臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案；等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)院感染管理4條：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素、主要部位感染預(yù)防控制措施、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制、有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)；病歷管理2條：出院病歷編碼、出院病案信息的查詢系統(tǒng)；護(hù)理管理4條：人力資源管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、整體護(hù)理、集中消毒；第六章醫(yī)院管理6條：醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)人員資格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救儀器設(shè)備；等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)藥物法律法規(guī)及制度介紹醫(yī)療糾紛典型案例教育醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀與防范創(chuàng)建平安醫(yī)院九點(diǎn)要求醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的制度與工作流程患者安全目標(biāo)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案常用衛(wèi)生法律法規(guī)急診重點(diǎn)6病種服務(wù)流程與規(guī)范檢驗(yàn)危急值管理制度醫(yī)技檢查結(jié)果危急值管理制度投訴和醫(yī)療事故處理預(yù)案投訴和醫(yī)療事故防范預(yù)案病歷書(shū)寫基本規(guī)范等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法重大手術(shù)報(bào)告審批制度手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度抗菌藥物使用基本知識(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵醫(yī)院全面質(zhì)量管理和質(zhì)量管理的常用工具預(yù)約診療制度與流程GCP知識(shí)手冊(cè)患者的合法權(quán)益與醫(yī)患溝通縮短患者平均住院日的管理規(guī)定急診科建設(shè)與管理指南（試行）檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度多重耐藥菌管理手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)院基本情況院內(nèi)外突發(fā)公共事件應(yīng)急處理預(yù)案政府有關(guān)應(yīng)急工作的法律、法規(guī)、制度醫(yī)療廢物管理SOP跌倒、墜床意外事件管理制度患者病情評(píng)估管理制度傳染病防治知識(shí)傳染病管理制度新生兒病室感染管理相關(guān)制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置麻醉醫(yī)師資格授權(quán)相關(guān)制度消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP)門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制及處理預(yù)案急診預(yù)檢分診業(yè)務(wù)流程質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥特殊藥品使用管理制度培訓(xùn)特殊藥品、易混淆藥品、高危藥品管理辦法臨床路徑管理培訓(xùn)疾病分類ICD10基本知識(shí)手術(shù)操作分類ICD9-CM-3基礎(chǔ)知識(shí)臨床合理用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)臨床用血管理臨床輸血管理制度臨床用血相關(guān)管理流程和應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)麻醉意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范與流程緊急護(hù)理人力資源調(diào)配放射安全事件應(yīng)急預(yù)案等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)院科兩級(jí)人員替代程序及方案基本醫(yī)療保障管理制度院務(wù)公開(kāi)制度消防知識(shí)培訓(xùn)感染管理委員會(huì)職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離病理標(biāo)本交接制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度急診搶救與急診會(huì)診制度介入室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）放射、放療安全與防護(hù)相關(guān)規(guī)定生物安全規(guī)范講座等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)停電時(shí)的對(duì)策突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案

危險(xiǎn)化學(xué)品“液氯”事故應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療裝備應(yīng)急處置預(yù)案術(shù)后患者管理急診手術(shù)管理相關(guān)制度門急診危急重癥患者優(yōu)先處置、住院制度重點(diǎn)病種急診服務(wù)要求安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案產(chǎn)房感染管理SOP手術(shù)室感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液透析中心管理標(biāo)準(zhǔn)與措施重癥病房感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（二）、學(xué)習(xí)制度圍手術(shù)期管理規(guī)定非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度急診手術(shù)管理規(guī)定急診搶救綠色通道管理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度患者病情評(píng)估管理暫行規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告與處理實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理規(guī)定試驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理規(guī)定等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)定雙向轉(zhuǎn)診制度特殊診療室管理規(guī)定膳食營(yíng)養(yǎng)術(shù)中快速病理診斷知情同意靜脈血栓栓塞癥防治臨床路徑、單病種質(zhì)量管理多學(xué)科綜合診療管理暫行規(guī)定等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)床邊檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告與處理規(guī)定處方點(diǎn)評(píng)規(guī)定其他等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（三）、注意與新規(guī)定的銜接如病情評(píng)估如技術(shù)準(zhǔn)入如醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的病情評(píng)估包括入院評(píng)估、術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、住院時(shí)間長(zhǎng)的患者評(píng)估、出院前評(píng)估等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)新版病歷書(shū)寫規(guī)范的病情評(píng)估所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。按照相關(guān)管理規(guī)定對(duì)患者入院時(shí)、治療前病情實(shí)施評(píng)估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評(píng)估可記錄在日常病程記錄中。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、緩急、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估。住院過(guò)程中的患者病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)病情評(píng)估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫。內(nèi)容包括：主要病史、陽(yáng)性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評(píng)估內(nèi)容書(shū)寫于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中能夠反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書(shū)寫病情評(píng)估記錄。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)的變化2009年的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》等等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》2012年7月9日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知2012年7月9日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（2012年修訂征求意見(jiàn)稿）》等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)的變化2013年《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》2014年2月9日食藥監(jiān)管總局、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)臨床使用基因測(cè)序相關(guān)產(chǎn)品的通知》2014年10月16日《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究項(xiàng)目管理辦法》2015年5月10日國(guó)務(wù)院《關(guān)于取消非行政許可審批事項(xiàng)的決定(國(guó)發(fā)〔2015〕27號(hào))》等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)的變化2015年6月29日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》2015年7月30日《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)（2015版）》2015年8月12日《省衛(wèi)生計(jì)生委轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作通知的通知》正在修訂《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)器官移植管理不變輔助生殖管理不變等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于境外人員申請(qǐng)人體器官移植有關(guān)問(wèn)題的通知一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得為以旅游名義到我國(guó)的外國(guó)公民實(shí)施人體器官移植。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得以旅游名義跨國(guó)境為外國(guó)居民實(shí)施人體器官移植。二、外國(guó)居民申請(qǐng)到我國(guó)實(shí)施人體器官移植的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向所在省級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核并報(bào)我部后，根據(jù)回復(fù)意見(jiàn)實(shí)施。

三、我國(guó)人體器官移植優(yōu)先滿足中國(guó)公民（包括香港、澳門、臺(tái)灣永久性居民）需要。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為香港、澳門、臺(tái)灣永久性居民實(shí)施人體器官移植前，必須向所在省級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。省級(jí)衛(wèi)生行政部門要及時(shí)向我部報(bào)告。

五、除《醫(yī)療廣告管理辦法》（國(guó)家工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26號(hào)）規(guī)定的內(nèi)容外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用任何方式發(fā)布人體器官移植醫(yī)療廣告。六、省級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展人體器官移植情況，要納入技術(shù)臨床應(yīng)用能力定期評(píng)估的重要內(nèi)容并嚴(yán)格考核。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定實(shí)施人體器官移植的，要依法嚴(yán)肅處理，并撤銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)專業(yè)的人體器官移植診療科目登記。

二○○七年六月二十六日等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療技術(shù)管理的新要求醫(yī)療技術(shù)許可：行政審批→行政備案醫(yī)療技術(shù)分類：第三類→限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)目錄：2010年版→2015年版醫(yī)院新技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)臨床與科研界限：混亂→清晰最新禁止臨床應(yīng)用的技術(shù)醫(yī)療技術(shù)內(nèi)部管理：松→緊等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展前的備案對(duì)于開(kāi)展《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》在列醫(yī)療技術(shù)，且經(jīng)過(guò)原衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計(jì)生行政部門在該機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄注明，并向省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。擬新開(kāi)展《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》在列醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照我委此前下發(fā)的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，經(jīng)自我對(duì)照評(píng)估符合所規(guī)定條件的，按照上述程序進(jìn)行備案。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)第二類醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展前的備案對(duì)于開(kāi)展我省確定的第二類醫(yī)療技術(shù)，已通過(guò)臨床應(yīng)用能力審核批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由核發(fā)其《許可證》的衛(wèi)生計(jì)生行政部門在其《許可證》副本備注欄注明。并填寫《備案表》，于2015年9月20日前提交核發(fā)其《許可證》的衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。擬新開(kāi)展第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行自我評(píng)估。自我評(píng)估符合規(guī)范要求的，及時(shí)向核發(fā)其《許可證》的衛(wèi)生計(jì)生行政部門提交《備案表》。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)通過(guò)備案管理，醫(yī)院對(duì)技術(shù)管理的責(zé)任不斷增加，內(nèi)在要求更高。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療技術(shù)的分類管理醫(yī)療技術(shù)分三類：第一類、第二類、限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，但是技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和人員技術(shù)水平有較高要求，需要限定條件的醫(yī)療技術(shù)以及存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)或使用稀缺資源，需要嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)目錄由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實(shí)際情況，予以調(diào)整。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)計(jì)委根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委備案。我省分四批共公布了62項(xiàng)目第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)廢止：第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。

三、風(fēng)險(xiǎn)性高，安全性、有效性尚需驗(yàn)證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)生效：限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）一、安全性、有效性確切，但是技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和人員技術(shù)水平有較高要求，需要限定條件的醫(yī)療技術(shù)。如：造血干細(xì)胞（包括臍帶血造血干細(xì)胞）移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)，質(zhì)子、重離子加速器放射治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)（包括口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)），腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)，腫瘤消融治療技術(shù)，心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)，顱頜面畸形顱面外科矯治術(shù)，口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術(shù)，人工智能輔助診斷、治療技術(shù)等。二、存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)或使用稀缺資源，需要嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。如：同種胰島移植治療糖尿病技術(shù)，同種異體組織移植治療技術(shù)（僅限于角膜、骨、軟骨、皮膚移植治療技術(shù)），性別重置技術(shù)等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)4-3-3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)4-3-3-2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序2、申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案3、由獨(dú)立的專業(yè)委員會(huì)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入與臨床應(yīng)用管理符合“C”，并：B1、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)2、職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新技術(shù)開(kāi)展有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障，有經(jīng)費(fèi)使用記錄資料符合“B”，并：A1、職能部門有監(jiān)管，有監(jiān)管評(píng)價(jià)2、實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)3、獲得衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)項(xiàng)目占醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的比例大于5%等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)最新禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的技術(shù)安全性、有效性存在重大問(wèn)題的醫(yī)療技術(shù)（如腦下垂體酒精毀損術(shù)治療頑固性疼痛）存在重大倫理問(wèn)題（如克隆治療技術(shù)、代孕技術(shù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門明令禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（如除醫(yī)療目的以外的肢體延長(zhǎng)術(shù)臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù)（如角膜放射狀切開(kāi)術(shù)）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展技術(shù)所涉責(zé)任加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級(jí)管理要求對(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動(dòng)態(tài)管理，建立健全醫(yī)療技術(shù)評(píng)估與管理檔案制度。省市衛(wèi)計(jì)委分別對(duì)開(kāi)展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)及第二類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，并委托各專業(yè)質(zhì)控中心進(jìn)行質(zhì)量控制和評(píng)估。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)手術(shù)分級(jí)管理不變依據(jù)原衛(wèi)生部2012年8月3日頒布10月1日施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，并對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010版）》（2010年8月5日頒布）和《江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄（2010版）》（2010年10月8日頒布）是我省手術(shù)分級(jí)管理的依據(jù),主要內(nèi)容：（1）、手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)（2）、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（3）、特殊手術(shù)審批（4）、各級(jí)醫(yī)院手術(shù)范圍（5）、手術(shù)級(jí)別范圍及手術(shù)權(quán)限管理。衛(wèi)生部2011年出臺(tái)了《手術(shù)分級(jí)目錄（2011年版）（征求意見(jiàn)稿）》，有待全國(guó)統(tǒng)一。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)綜合介入技術(shù)分級(jí)管理不變綜合介入診療技術(shù)是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入診療技術(shù)的總稱，主要包括對(duì)非血管疾病和腫瘤進(jìn)行診斷和治療的介入技術(shù)。其中，非血管介入疾病診療技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對(duì)非血管疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)；腫瘤介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)。綜合介入診療手術(shù)分為四級(jí)。神經(jīng)血管介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或經(jīng)皮穿刺途徑在頭頸部和脊柱脊髓血管內(nèi)進(jìn)行的診斷或者治療的技術(shù)。未分級(jí)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理不變2013年12月27日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》和普通外科等10個(gè)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范的通知內(nèi)鏡診療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)人體正常腔道或人工建立的通道，使用內(nèi)鏡器械在直視下或輔助設(shè)備支持下，對(duì)局部病灶進(jìn)行觀察、組織取材、止血、切除、引流、修補(bǔ)或重建通道等，以明確診斷、治愈疾病、緩解癥狀、改善功能等為目的的診斷、治療措施。內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理，分四級(jí)管理。三、四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)按照第二類醫(yī)療技術(shù)由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門進(jìn)行管理。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)制訂和發(fā)布各專業(yè)四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理目錄和三級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理參考目錄，并適時(shí)修訂。各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)制訂各專業(yè)三級(jí)及以下內(nèi)鏡診療技術(shù)管理目錄，增補(bǔ)三級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理目錄。未經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委同意，不得向下調(diào)整三、四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)的管理級(jí)別。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)法定情形下的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的停止（一）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)上述情形時(shí)應(yīng)應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告：衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的（一）、（二）種情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)注銷其診療科目項(xiàng)下的相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)登記，并向社會(huì)公告。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的（三）、（四）、（五）、（六）種情形的，應(yīng)當(dāng)立即組織專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行復(fù)核。必要時(shí)，可以組織對(duì)醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性進(jìn)行論證。根據(jù)復(fù)核結(jié)果和論證結(jié)論，及時(shí)做出繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的決定，并對(duì)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)目錄進(jìn)行調(diào)整。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)管理中的難點(diǎn)貌似藥品、醫(yī)療器械的臨床應(yīng)用問(wèn)題干細(xì)胞的管理基因測(cè)序臨床研究醫(yī)院新技術(shù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)貌似藥品、醫(yī)療器械的臨床應(yīng)用問(wèn)題涉及使用藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等的醫(yī)療技術(shù)，在藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等未經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展臨床應(yīng)用。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)干細(xì)胞的管理1、已有成熟技術(shù)規(guī)范的造血干細(xì)胞移植屬于醫(yī)療技術(shù)：《臍帶血造血干細(xì)胞治療技術(shù)管理規(guī)范（試行）》、《非血緣造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范》2、作為藥品申報(bào)的干細(xì)胞屬于臨床試驗(yàn)3、干細(xì)胞的臨床研究等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)干細(xì)胞的臨床研究干細(xì)胞目前在心肌梗塞、脊髓損傷、肝硬化、糖尿病等多領(lǐng)域的研究方興未艾干細(xì)胞治療對(duì)于人體的安全性、有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究后不得直接進(jìn)入臨床應(yīng)用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格等七項(xiàng)條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)及研究項(xiàng)目必須事先經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)審核并向國(guó)家層面?zhèn)浒福?015年12月1日《關(guān)于開(kāi)展干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)備案工作的通知》不允許收費(fèi)符合2015年7月31日開(kāi)始的《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則（試行）》不得發(fā)布或變相發(fā)布干細(xì)胞臨床研究廣告等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)食藥監(jiān)管總局、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于加強(qiáng)臨床使用基因測(cè)序相關(guān)產(chǎn)品的通知包括產(chǎn)前基因檢測(cè)在內(nèi)的基因測(cè)序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)屬于當(dāng)代前沿產(chǎn)品和技術(shù)研究范疇，涉及倫理、隱私和人類遺傳資源保護(hù)、生物安全以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基因診斷服務(wù)技術(shù)管理、價(jià)格、質(zhì)量監(jiān)管等問(wèn)題。目前，基因測(cè)序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)已由實(shí)驗(yàn)室研究演變到臨床使用，如體檢。該技術(shù)因名人用而風(fēng)靡，如喬布斯。基因測(cè)序診斷產(chǎn)品屬于醫(yī)療器械，應(yīng)申請(qǐng)產(chǎn)品注冊(cè)；未獲準(zhǔn)注冊(cè)的醫(yī)療器械產(chǎn)品，不得生產(chǎn)、進(jìn)口、銷售和使用。自本通知發(fā)布之日起，包括產(chǎn)前基因檢測(cè)在內(nèi)的所有醫(yī)療技術(shù)需要應(yīng)用的檢測(cè)儀器、診斷試劑和相關(guān)醫(yī)用軟件等產(chǎn)品，如用于疾病的預(yù)防、診斷、監(jiān)護(hù)、治療監(jiān)測(cè)、健康狀態(tài)評(píng)價(jià)和遺傳性疾病的預(yù)測(cè)，需經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門審批注冊(cè)，并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)技術(shù)準(zhǔn)入方可應(yīng)用。已經(jīng)應(yīng)用的，必須立即停止。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)基因測(cè)序技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委確定的基因測(cè)序臨床應(yīng)用試點(diǎn)單位，可以按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定試用基因測(cè)序產(chǎn)品，并做好相應(yīng)技術(shù)的驗(yàn)證與評(píng)價(jià)。倍瑞和康宣傳資料中號(hào)稱與國(guó)內(nèi)300家以上醫(yī)院合作，江蘇有十一家大醫(yī)院。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究項(xiàng)目管理辦法是2013年12月26日《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的配套文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)臨床研究項(xiàng)目立項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）進(jìn)行臨床研究項(xiàng)目備案。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)批準(zhǔn)立項(xiàng)的臨床研究經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，科室和個(gè)人不得私自收受臨床研究項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)及相關(guān)設(shè)備。臨床研究項(xiàng)目的委托方、資助方已經(jīng)支付臨床研究中受試者用藥、檢查、手術(shù)等相關(guān)費(fèi)用的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得向受試者重復(fù)收取費(fèi)用。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)新技術(shù)概念全球首次應(yīng)用國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用省內(nèi)首次應(yīng)用市內(nèi)首次應(yīng)用院內(nèi)首次應(yīng)用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)新技術(shù)定義臨床診療新技術(shù)是指學(xué)科建設(shè)發(fā)展中應(yīng)該開(kāi)展而我院未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)。包括近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、而我院未應(yīng)用于臨床。有可能對(duì)患者造成傷害或存在倫理風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)我院臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目分A、B、C、D、E五級(jí)。A級(jí)臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目（重大新技術(shù)新項(xiàng)目）是指代表本學(xué)科未來(lái)發(fā)展方向、能大力促進(jìn)和帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展、在國(guó)內(nèi)醫(yī)院尚未開(kāi)展的技術(shù)。B級(jí)臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目（國(guó)內(nèi)先進(jìn)性新技術(shù)新項(xiàng)目）是指本學(xué)科近年來(lái)發(fā)展成熟的、在國(guó)內(nèi)只有幾家醫(yī)院開(kāi)展、而省內(nèi)尚無(wú)醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)。C級(jí)臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目（省內(nèi)領(lǐng)先性新技術(shù)新項(xiàng)目）是指本學(xué)科成熟的、在國(guó)內(nèi)有10家以上醫(yī)院開(kāi)展、而省內(nèi)尚無(wú)醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)。D級(jí)臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目（省內(nèi)先進(jìn)性新技術(shù)新項(xiàng)目）是指本學(xué)科成熟的、在省內(nèi)只有幾家醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)。E級(jí)臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目（一般性新技術(shù)新項(xiàng)目）是指本學(xué)科成熟的、在省內(nèi)10家以上醫(yī)院開(kāi)展的，或?yàn)檎咝怨膭?lì)開(kāi)展的新技術(shù)。

我院新技術(shù)分級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)申報(bào)公示專家審查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論發(fā)文公布醫(yī)院倫理委員會(huì)審查新技術(shù)管理流程動(dòng)態(tài)監(jiān)管轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)1.申報(bào)各科室（個(gè)人）在申請(qǐng)新技術(shù)新項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：（一）目前科室內(nèi)相應(yīng)技術(shù)的開(kāi)展情況；（二）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；（三）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；（四）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；（五）其他需要說(shuō)明的問(wèn)題：文獻(xiàn)摘要、收費(fèi)情況、知情同意書(shū)（模板）、設(shè)施設(shè)備“三證”等。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)2.公示公示：對(duì)技術(shù)能否開(kāi)展、能否在該科室開(kāi)展、是否是我院新技術(shù)新項(xiàng)目等內(nèi)容征求各科室意見(jiàn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)3.專家審查申報(bào)者申報(bào)A、B、C級(jí)臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)查新證明或鑒定結(jié)論、獲獎(jiǎng)證明等。本院專家委員會(huì)認(rèn)定級(jí)別有困難的，以及科室對(duì)本院專家委員會(huì)認(rèn)定意見(jiàn)有異議且有證據(jù)支持的，可請(qǐng)?jiān)和鈱＜以u(píng)審，必要時(shí)可參照國(guó)外專家評(píng)審意見(jiàn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)一、先進(jìn)性評(píng)估1．新技術(shù)新項(xiàng)目的判定.2．級(jí)別評(píng)估:A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)3．技術(shù)含量情況：完全技術(shù)技術(shù)為主，儀器、試劑、設(shè)備等為輔技術(shù)為輔，儀器、試劑、設(shè)備等為主完全利用儀器、試劑、設(shè)備等二、存在的問(wèn)題：三、意見(jiàn)：同意該科室開(kāi)展條件具備后同意該科室開(kāi)展整改到位后同意該科室開(kāi)展不同意該科室開(kāi)展專家審查要點(diǎn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)科技查新院外專家及院內(nèi)專家審查等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)4.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論醫(yī)院召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論并審議新技術(shù)項(xiàng)目等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)5.醫(yī)院倫理委員會(huì)審查倫理是處理人與人,人與社會(huì)相互關(guān)系時(shí)應(yīng)遵循的道理和準(zhǔn)則。保護(hù)患者合法權(quán)益是倫理審查的最高原則。評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn)。審核技術(shù)保護(hù)措施及知情同意書(shū)等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)倫理委員會(huì)審查意見(jiàn)書(shū)倫理委員會(huì)審查現(xiàn)場(chǎng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)6.發(fā)文公布醫(yī)院發(fā)文公布新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)7.項(xiàng)目實(shí)施對(duì)醫(yī)院發(fā)文批準(zhǔn)的臨床診療新技術(shù)開(kāi)展的前5例應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定到醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。在開(kāi)展臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目前要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。加強(qiáng)臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程的質(zhì)量管理，并要對(duì)患者進(jìn)行隨訪和記錄。當(dāng)科室技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生根本改變，可能影響到臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全和質(zhì)量時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。待條件符合規(guī)定后，方可重新開(kāi)展。科室開(kāi)展臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，醫(yī)院對(duì)患者啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案及時(shí)救治。對(duì)新技術(shù)要進(jìn)行中期考核及結(jié)題考核。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)8.動(dòng)態(tài)監(jiān)管各科室應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開(kāi)展臨床診療新技術(shù)、新項(xiàng)目之日起前二個(gè)年度里，每年向醫(yī)務(wù)處報(bào)告臨床應(yīng)用情況。包括：診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等，方便職能部門監(jiān)督管理。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全事件1987年6月29日-2002年8月31日施行的《醫(yī)療事故處理辦法》:對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告制度，個(gè)體醫(yī)務(wù)人員向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。（無(wú)報(bào)告系統(tǒng)）2002年9月1日-2011年3月31日施行的《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》和《關(guān)于統(tǒng)一使用重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告工作軟件的通知》：要求使用醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告。（已失效）2008年2月衛(wèi)生部醫(yī)政司要求使用了“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（試行）”（法理上失效）2011年4月1日-今后施行的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)的通知》：2011年5月1日起，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)報(bào)告系統(tǒng)界面等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)應(yīng)用安全信息改進(jìn)工作C級(jí)：定期分析安全信息，每季度不少于一次。醫(yī)院要有醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度。（依據(jù)：參照《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法》）對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。B級(jí)：利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。對(duì)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人要進(jìn)行告誡談話。（依據(jù)：參照《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法》）對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。A級(jí)：應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范，每年提供四個(gè)以上的改進(jìn)的制度、新制度或成功案例。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件概念與分級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。如醫(yī)療事故、醫(yī)療損害、護(hù)理安全不良事件、醫(yī)院感染、非正常的藥品不良反應(yīng)事件、非正常的預(yù)防接種異常反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件、計(jì)劃生育不良事件等。未定性的、定性有爭(zhēng)議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件屬于醫(yī)療質(zhì)量安全可疑事件。根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)逢疑必報(bào)醫(yī)院對(duì)下列途徑中獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行報(bào)告：（1）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（2）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（3）患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；（4）患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；（5）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)二、基礎(chǔ)管理（一）、全面管理（二）、應(yīng)急管理（三）、QC活動(dòng)（四）、臺(tái)賬資料等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（一）、全面管理人：醫(yī)務(wù)人員：配置、職責(zé)、管理模式、資質(zhì)授權(quán)、培訓(xùn)考核、職業(yè)防護(hù)等患者：隱私保護(hù)、知情告知、安全防護(hù)等機(jī)：儀器設(shè)備：上崗許可、日常維護(hù)、故障應(yīng)急處理、標(biāo)識(shí)等料：一次性耗材、藥品等（標(biāo)識(shí)、效期、存放條件）法：相關(guān)管理規(guī)定、規(guī)范、指南、要求環(huán)：實(shí)施環(huán)境、外部協(xié)作測(cè)：監(jiān)督檢查等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)管理服務(wù)組檢查舉例：急診急診門口有無(wú)安全通道標(biāo)識(shí)？患者就診環(huán)境天花板是否有破損？地上是否有濕滑？床單多少時(shí)間清洗更換一次？診室里是否有簾子隔開(kāi)？醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的插頭是否有檢測(cè)？氧氣供應(yīng)設(shè)備是否有檢測(cè)？雙氧水\碘的放置是否有相應(yīng)的區(qū)域？消防栓有無(wú)定期檢測(cè)及記錄？水銀血壓計(jì)破了有無(wú)清理包？除顫儀有無(wú)每日檢測(cè)記錄？如何保障急診設(shè)備處于完好狀態(tài)？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療藥事組舉例手報(bào)火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若發(fā)生火災(zāi)，人員有無(wú)職責(zé)分工？值班護(hù)士的責(zé)任？請(qǐng)值班護(hù)士演示滅火器使用流程？滅火器箱中的檢查單是否有定期檢查？是否有火災(zāi)演練？往哪里逃離？臥床病人如何撤離？火災(zāi)時(shí)誰(shuí)負(fù)責(zé)關(guān)閉護(hù)士站氧氣總閥？衛(wèi)生間有人暈倒時(shí)如何呼救？呼吸機(jī)誰(shuí)維護(hù)？管路誰(shuí)換？輸液泵有無(wú)定期檢測(cè)？有無(wú)記錄？約束病人醫(yī)生是否開(kāi)具醫(yī)囑？有無(wú)脫出的病人？如何上報(bào)？毒麻藥使用流程？未用完的毒麻藥如何確保銷毀？病人從急診轉(zhuǎn)到CCU花費(fèi)時(shí)間？誰(shuí)來(lái)陪護(hù)？進(jìn)入CCU患者評(píng)分？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療技術(shù)組髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)與醫(yī)師有無(wú)省廳備案？診療規(guī)范？術(shù)前討論？手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？輸血管理？預(yù)防性使用抗菌藥物？分級(jí)使用？病情評(píng)估？非計(jì)劃再次手術(shù)？手術(shù)并發(fā)癥防治？危急值？醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)科室技術(shù)目錄與人員1、科室第一類醫(yī)療技術(shù)目錄（2013年版）2、科室開(kāi)展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄3、上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案的未定類的技術(shù)目錄4、科室高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄5、科室重大手術(shù)目錄6、科室開(kāi)展技術(shù)人員名單7、醫(yī)師抗菌藥物分級(jí)使用處方權(quán)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（二）、應(yīng)急管理突發(fā)事件是指醫(yī)院里突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞、嚴(yán)重社會(huì)危害或公共安全的緊急事件。也包括醫(yī)院外突然發(fā)生的需要醫(yī)院參與應(yīng)急的緊急事件?？剖以趯W(xué)習(xí)醫(yī)院《醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》基礎(chǔ)上制定本科室應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行學(xué)習(xí)、演練和執(zhí)行。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)科室應(yīng)急主要事件（一）自然災(zāi)害。主要包括水災(zāi)害，火災(zāi)害，氣象災(zāi)害，地震災(zāi)害等。（二）事故。主要包括公共設(shè)施和設(shè)備事故造成的停水、停電、停氣、停氧、信息系統(tǒng)運(yùn)行事件、急救和生命支持系統(tǒng)儀器裝備事件、醫(yī)學(xué)裝備事件、消防安全等。（三）公共衛(wèi)生事件。主要包括傳染病疫情，群體性不明原因疾病，食品安全和職業(yè)危害，動(dòng)物疫情，以及其他嚴(yán)重影響環(huán)境、公眾健康和生命安全的事件。如：

職業(yè)暴露、實(shí)驗(yàn)室各種傳染病職業(yè)暴露、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露、職業(yè)安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入診療事件、放射治療意外、特殊管理藥品事件、病案及信息安全事件、醫(yī)療垃圾和污水處理中的環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件、門診突發(fā)事件、輸液反應(yīng)和重癥醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件等。（四）安全保衛(wèi)事件。主要包括院內(nèi)治安事件，醫(yī)患矛盾事件等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（三）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成：各一、二級(jí)科室應(yīng)成立由科主任任組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療小組負(fù)責(zé)人及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。對(duì)設(shè)有單獨(dú)考核的三級(jí)科室，經(jīng)二、三級(jí)科室科主任協(xié)商一致并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案后可單獨(dú)設(shè)立三級(jí)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。對(duì)設(shè)有功能室的臨床科室科主任應(yīng)設(shè)立功能室組長(zhǎng)或由分管科主任任組長(zhǎng)，功能室組長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組建功能室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案后，對(duì)功能室進(jìn)行管理和開(kāi)展活動(dòng)。功能室也可根據(jù)實(shí)際情況，與依附的臨床科室一起開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)?；顒?dòng)內(nèi)容：管理方案制定、自查、職能部門檢查反饋、存在問(wèn)題的分析與評(píng)估、整改措施及效果評(píng)價(jià)等。每月活動(dòng)一次。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。1.制定落實(shí)本科室醫(yī)療工作制度，特別是核心制度。如：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。2.制定并定期更新本科室的相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和落實(shí)。3.制定本科室的診療技術(shù)目錄，并定期更新，對(duì)科室申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行初評(píng)和論證。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。（九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。（十）對(duì)本科室人員開(kāi)展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)處予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)管。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)共性指標(biāo)一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)共性指標(biāo)（一）手術(shù)科室、非手術(shù)科室1.工作指標(biāo)門診人次數(shù)、出院人數(shù)、開(kāi)放床位數(shù)、床位使用率、平均住院日（手術(shù)患者術(shù)前住院天數(shù)）、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院患者人均費(fèi)用、住院患者藥品費(fèi)用、實(shí)際藥占比、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)數(shù)、醫(yī)療糾紛數(shù)、病歷質(zhì)量、輸血質(zhì)量等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)2.重點(diǎn)疾病、手術(shù)管理住院重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)等、平均住院日與平均住院費(fèi)用等。2.1重點(diǎn)疾?。海?）急性心肌梗死、（2）充血性心力衰竭、（3）腦出血和腦梗死、（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷、（5）消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）、（6）累及身體多個(gè)部位的損傷、（7）細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）、（8）慢性阻塞性肺疾病、（9）糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥、（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、（11）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、（12）前列腺增生、（13）腎衰竭、（14）敗血癥（成人）、（15）高血壓?。ǔ扇耍ⅲ?6）急性胰腺炎、（17）惡性腫瘤術(shù)后化療、（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)2.2重點(diǎn)手術(shù)：（1）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)；（3）胰腺切除手術(shù)；（4）食管切除手術(shù)；（5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；（6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；（7）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；（8）顱、腦手術(shù)；（9）子宮切除術(shù)；（10）剖宮產(chǎn)；（11）陰道分娩；（12）乳腺手術(shù)；（13）肺切除術(shù)；（14）胃切除術(shù)；（15）直腸切除術(shù)；（16）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)；（17）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)；（18）惡性腫瘤手術(shù)；（18.1）甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.2）喉癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.3）肺葉切除術(shù)；（18.4）食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)；（18.5）胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)、全胃切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)；（18.6）肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù)、肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）；（18.7）左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、腹會(huì)陰直腸切除術(shù)；（18.8）惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）、胰體尾切除術(shù)；（18.9）乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保留乳房術(shù)；（18.10）腎癌根治術(shù)、腎腫瘤保留腎單位手術(shù)；（18.11）前列腺癌根治術(shù)；（18.12）根治性膀胱切除術(shù)；（18.13）雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)；（18.14）全子宮切除術(shù)；（18.15）盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)3.患者安全類指標(biāo)患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害發(fā)生程度、擇期手術(shù)后并發(fā)癥、因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺或撕裂發(fā)生率。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)4.單病種質(zhì)量管理（1）急性心肌梗死AMI；（2）急性心力衰竭；（3）社區(qū)獲得性肺炎CAP--住院、成人；（4）腦梗死STK；（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG；（7）圍術(shù)期預(yù)防感染指標(biāo)，包括：手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求、預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)使用、手術(shù)超過(guò)三小時(shí)或失血量大于1500Mｌ，術(shù)中可給予第二劑、擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合例數(shù)；適合該項(xiàng)指標(biāo)的手術(shù)種類有：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)、其他顱骨切開(kāi)術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)。（8）兒童住院社區(qū)獲得性肺炎。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)5.合理用藥管理（1）執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度；（2）住院患者抗菌藥物使用率；（3）門診患者抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度；（5）I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不超過(guò)30%；（6）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物有指征；（7）手術(shù)預(yù)防用藥于術(shù)前30-120分鐘開(kāi)始，24小時(shí)結(jié)束；（8）介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率不超過(guò)30%。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)6.醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率、手術(shù)后感染例數(shù)等。7.質(zhì)量管理工具的應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)各科室能應(yīng)用適宜的質(zhì)量管理工具對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，是否持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)個(gè)性指標(biāo)（一）手術(shù)科室1.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2.手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3.手術(shù)后感染例數(shù)。4.圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。5.單病種過(guò)程(核心)質(zhì)量管理的病種。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（二）麻醉科1.麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評(píng)分≥4分的例數(shù)等。3.各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。4.麻醉并發(fā)癥的預(yù)防管理。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（三）急診科1.接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。2.進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。3.急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。4.急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時(shí)間。5.急診高?；颊呤兆≡罕壤?。6.對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（四）重癥醫(yī)學(xué)科1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。2.非預(yù)期的24／48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6.重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7.重癥患者壓瘡發(fā)生率。8.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。9.人工氣道脫出例數(shù)等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（五）中醫(yī)科1.中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85％。2.病房中醫(yī)治療率≥70％。3.甲級(jí)病案率≥90％。（六）康復(fù)醫(yī)學(xué)科1.康復(fù)治療有效率≥90％。2.年技術(shù)差錯(cuò)率≤1％。3.病歷和診療記錄書(shū)寫合格率≥90％。4.住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>98%。5.平均住院日不超過(guò)30天。6.各類康復(fù)設(shè)備維護(hù)良好，每3個(gè)月檢查1次，并有相關(guān)記錄，設(shè)備完好率＞90％。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（七）疼痛科參照國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茦?biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。（八）藥劑科參照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、國(guó)家級(jí)、省級(jí)臨床重點(diǎn)?？埔?、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、同行做法及相關(guān)規(guī)定等自行制定并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：1.抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（%）。2.注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（%）。3.藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）。4.抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重（%）。5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（%）。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（九）檢驗(yàn)科1.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。2.質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)至少包括標(biāo)本合格率、分析前TAT；項(xiàng)目檢驗(yàn)的偏倚、精密度、線性；標(biāo)本接受到報(bào)告的TAT；室內(nèi)質(zhì)控RCV；室間質(zhì)評(píng)偏差；報(bào)告完整性和及時(shí)率；廢棄物處理合格率；職業(yè)暴露等，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（十）病理科1.診斷部分：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、常規(guī)報(bào)告完成率、細(xì)胞學(xué)報(bào)告完成率、常規(guī)病理診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片≦30min完成例數(shù)等。2.技術(shù)部分：切片總數(shù)、甲級(jí)片率、乙級(jí)片率、丙級(jí)片率、Her-2檢測(cè)例數(shù)、Her-2+++陽(yáng)性例數(shù)、CD20檢測(cè)例數(shù)、CD20陽(yáng)性例數(shù)。3.專業(yè)信息：冰凍切片例數(shù)、免疫組化例數(shù)、尸體解剖例數(shù)（含圍產(chǎn)兒尸檢）、FISH檢測(cè)例數(shù)。4.其他內(nèi)容：（1）有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序；（2）有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序；（3）有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序；（4）術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90％；（5）報(bào)告需由副主任以上醫(yī)師審簽；（6）石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率≥98%。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)(十一)醫(yī)學(xué)影像科1.工作量：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、定位符合數(shù)、影像診斷陽(yáng)性數(shù)、影像診斷漏診數(shù)、影像診斷誤診數(shù)、急診報(bào)告半小時(shí)完成數(shù)、普診報(bào)告半小時(shí)完成數(shù)、住院報(bào)告半小時(shí)完成數(shù)。2.大型x線設(shè)備檢查陽(yáng)性率。3.CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥60％。4.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90％。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（十二）輸血科根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)臨床用血管理的通知》（通大附〔2013〕15號(hào)）、同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：1.室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)評(píng)。2.血液的預(yù)訂、入庫(kù)、貯存、發(fā)放和血標(biāo)本采集、免疫血液學(xué)檢測(cè)。3.參與特殊、疑難輸血病例的診斷、會(huì)診、治療和血液保護(hù)、輸血新技術(shù)開(kāi)展。4.臨床對(duì)輸血管理工作的意見(jiàn)和建議征求情況與醫(yī)院臨床用血計(jì)劃和臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃與臨床工作需要沖突時(shí)的協(xié)調(diào)。5.應(yīng)急用血、特殊用血、緊急搶救配合性輸血管理制度的執(zhí)行、輸血嚴(yán)重危害(sH0T)的控制和臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。6.輸血管理信息管理系統(tǒng)應(yīng)用情況。7.輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度的執(zhí)行。8.每月對(duì)臨床用血情況和執(zhí)行制度情況的督導(dǎo)檢查與評(píng)價(jià)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（十三）介入管理參照國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茦?biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：無(wú)手術(shù)事故、導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤0．5％。介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0．5％。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)（十四）血液凈化質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：1.血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)／專職醫(yī)師／專職護(hù)理人員。2.血液透析(簡(jiǎn)稱“血透”)總例數(shù)。3.血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次)。4.維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。5.血透中嚴(yán)重(可能嚴(yán)重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。6.可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。8.血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。9.血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐與體會(huì)維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.溶質(zhì)清除(尿素下降率uRR>65％)例數(shù)。3.腎性貧血的糾正(血紅蛋白≥110g／L)例數(shù)。4.鈣磷代謝(鈣磷乘積<55mg2／d12)例數(shù)。5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素(iPTH)100～300ng／d1]例數(shù)。6.血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、