第1、2節(jié)概述、癥狀護理課件

內(nèi)科護理學考試課90學時平時成績考試成績第1、2節(jié)概述、癥狀護理第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)概述護理教研室內(nèi)科護理學第1、2節(jié)概述、癥狀護理呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)致使：

死亡率：在城市：第4位，占13.6%

在農(nóng)村：第1位，占22.46%發(fā)病率：逐漸增加第一節(jié)概述第1、2節(jié)概述、癥狀護理甲型H1N1流感

甲流疫情在中國目前已經(jīng)提前進入流行高發(fā)期和持續(xù)快速上升期三大特點：以學校暴發(fā)為主。從城市向農(nóng)村地區(qū)持續(xù)蔓延流行強度持續(xù)增加，部分地區(qū)已進入高發(fā)期第一節(jié)概述第1、2節(jié)概述、癥狀護理一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（復習）二、護理評估內(nèi)容要點第一節(jié)概述目標要求掌握呼吸系統(tǒng)疾病的個性化評估內(nèi)容了解呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系第1、2節(jié)概述、癥狀護理一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（一）呼吸道

1、上呼吸道：

第一節(jié)概述鼻、咽、喉上呼吸道第1、2節(jié)概述、癥狀護理2、下呼吸道分為第一節(jié)概述一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（一）呼吸道傳導性氣道（解剖死腔）從氣管至終末細支氣管為氣體出入的通道，不參與氣體交換。氣體交換性氣道（呼吸區(qū)）從呼吸性細支氣管開始一直到肺泡

第1、2節(jié)概述、癥狀護理

下呼吸道一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系第1、2節(jié)概述、癥狀護理什么叫小氣道？吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑＜2mm的細支氣管，包括第6級以下的細支氣管和終末細支氣管稱為小氣道特點---管壁纖細管壁菲薄無軟骨支撐而容易塌陷一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系第1、2節(jié)概述、癥狀護理氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層：

--杯狀細胞：分泌粘液

--柱狀纖毛上皮細胞：

1000~1500次/分鐘清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物

長期炎癥：脫落、融合、倒伏、畸變粘膜下層：疏松結(jié)締組織、粘液細胞

固有膜：彈性纖維、膠原纖維、平滑肌

分述第1、2節(jié)概述、癥狀護理氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)纖毛細胞杯狀細胞第1、2節(jié)概述、癥狀護理電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變長期炎癥：纖毛脫落、融合、倒伏、畸變粘膜層第1、2節(jié)概述、癥狀護理氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜下層：疏松結(jié)締組織，含有粘液細胞、漿細胞慢性炎癥—粘液分泌增多，痰液增多，粘稠度增加

固有膜（外膜）：由軟骨、結(jié)蹄組織、平滑肌。平滑肌僅存在C型軟骨缺口處第1、2節(jié)概述、癥狀護理(二）肺：組成肺泡、肺泡上皮細胞肺泡巨噬細胞、肺間質(zhì)功能：氣體交換場所一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系第1、2節(jié)概述、癥狀護理Ⅰ型細胞---95%，氣體交換場所Ⅱ型細胞---分泌表面活性物質(zhì)（早產(chǎn)兒發(fā)育不全）

2、肺泡上皮細胞(二）肺：1、肺泡—總面積100m2平靜狀態(tài)下1/20進行氣體交換，超強儲備力第1、2節(jié)概述、癥狀護理表面活性物質(zhì)Ⅱ型細胞Ⅰ型細胞毛細血管內(nèi)皮細胞層上皮基膜間質(zhì)層毛細血管基膜層第1、2節(jié)概述、癥狀護理（三）肺的血液供應(yīng)1、肺循環(huán)（功能血管）組成：肺動脈、肺毛細血管、肺靜脈功能：氣體交換功能特點：低壓、低阻、高容2、支氣管循環(huán)（營養(yǎng)血管）組成：支氣管動脈、支氣管壁毛細血管網(wǎng)、支氣管靜脈功能：營養(yǎng)各級支氣管壁、肺泡、胸膜特點：壓力高第1、2節(jié)概述、癥狀護理（三）肺的血液供應(yīng)第1、2節(jié)概述、癥狀護理肺循環(huán)與體循環(huán)相通：全身皮膚、組織、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺部病變也可向全身播散。小結(jié)（三）肺的血液供應(yīng)第1、2節(jié)概述、癥狀護理（四）胸膜腔和胸內(nèi)壓胸膜：壁層胸膜（感覺神經(jīng)）臟層胸膜胸膜腔：指由胸膜壁層與胸膜臟層圍成的密閉、潛在的腔隙胸內(nèi)壓--負壓吸氣末期為－5～－10mmHg呼氣末期為－3～－5mmHg肺內(nèi)壓--吸氣時為負壓呼氣時為正壓第1、2節(jié)概述、癥狀護理第1、2節(jié)概述、癥狀護理（五）肺的呼吸功能1、肺通氣--外界環(huán)境與肺之間的氣體交換。原動力--呼吸肌的收縮與舒張每分鐘通氣量—每分鐘進入或排出呼吸器官的總氣量即：潮氣量（400-500ml）×呼吸頻率（16-20次/分）肺泡通氣量—每分鐘進入或呼出肺泡的氣體量即：每分鐘通氣量-死腔量（150ml×呼吸頻率）2、肺換氣：肺泡與血液之間通過呼吸膜以彌散的方式進行的氣體交換：第1、2節(jié)概述、癥狀護理第1、2節(jié)概述、癥狀護理（六）肺的防御功能1、物理防御：（1）鼻部：加溫、加濕、過濾、清潔作用（2）黏液纖毛運載系統(tǒng)：自凈作用（3）咳嗽反射、打噴嚏（4）支氣管收縮：逐出顆粒2、生物學防御：

（1）肺泡巨噬細胞、多核粒細胞、噬酸性粒細胞（2）免疫防御：IgA第1、2節(jié)概述、癥狀護理（七）呼吸的調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)中樞---延髓/橋腦化學調(diào)節(jié)---O2、CO2、H+第1、2節(jié)概述、癥狀護理第一節(jié)概述二、護理評估病史—患病及診治經(jīng)過、目前狀況、心理、社會、生活及家族史身體評估---見書實驗室---血常規(guī)和痰液檢查-見書★痰液觀察----顏色、性質(zhì)、量、氣味第1、2節(jié)概述、癥狀護理★痰標本收集方法:1)

晨起清水漱口3次2)

用力咳出深部第一口痰液3)

無菌容器加蓋4)

2小時內(nèi)送檢5)

無痰患者，3-10%鹽水霧化吸入導痰6)盡可能在抗生素使用（或更換）前進行注：留取下呼吸道標本，防污染第一節(jié)概述第1、2節(jié)概述、癥狀護理咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血【教學內(nèi)容】

第二節(jié)常見癥狀和體征第1、2節(jié)概述、癥狀護理掌握--“咳嗽”、“咳痰”的護理評估；胸部物理排痰措施、操作方法及注意事項；咯血的概念、特征、咯血窒息時病人的表現(xiàn)、咯血窒息的危險因素；肺源性呼吸困難的概念、臨床類型、身體評估內(nèi)容熟悉--呼吸系統(tǒng)常見癥狀的發(fā)生原因和臨床特征；熟悉呼吸系統(tǒng)疾病護理診斷，根據(jù)護理診斷提供有關(guān)護理措施了解—呼吸困難的常見病因及癥狀特點學習目標與要求第1、2節(jié)概述、癥狀護理（一）定義咳嗽：是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物及異物。是機體的反射性保護最常見癥狀咳痰：是指借助支氣管黏膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作一、咳嗽、咳痰第1、2節(jié)概述、癥狀護理

2、病因①感染因素--②理化因素--異物、粉塵、刺激性氣體③過敏因素--④心血管疾?。鹤笮乃ソ撷萜渌核幬锏?/p>

（二）咳嗽咳痰分類及病因1、分類—干性咳嗽、濕性咳嗽一、咳嗽、咳痰

第1、2節(jié)概述、癥狀護理一、咳嗽、咳痰（三）護理評估1、病史①誘因--加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物②咳嗽—發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時間、有無咳嗽無效或不能咳嗽干咳、濕咳、時間等見20頁③咳痰—顏色、性質(zhì)、量、氣味，不同疾病痰的顏色鑒別21頁★2、身體評估—生命體征、體位、皮膚黏膜、胸部檢查3、實驗室及其他—血氣分析、X線檢查第1、2節(jié)概述、癥狀護理咳痰評估①顏色：★

大量黃色膿痰---支氣管擴張、肺膿腫紅棕色膠棟樣痰---肺炎克雷柏桿菌感染鐵銹色痰----肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）棕褐色痰---阿米巴肺膿腫爛桃樣痰（果醬樣痰）---肺吸蟲病灰黑色痰---大氣污染、塵肺黃綠色痰---綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰---肺水腫②量③氣味④性狀

第1、2節(jié)概述、癥狀護理咳痰評估②量：大量痰＞100ml/日（支擴、肺膿腫）痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢③氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰

第1、2節(jié)概述、癥狀護理一、咳嗽、咳痰（四）護理診斷、護理目標

清理呼吸道無效--與痰液粘稠、胸痛、意識障礙引起的無效咳嗽有關(guān)目標—痰液變稀，易于咳出；掌握有效咳嗽方法；掌握體位引流方法第1、2節(jié)概述、癥狀護理（五）護理措施【清理呼吸道無效】

1、病情觀察—痰液的顏色、性質(zhì)、量、能否有效咳出

2、環(huán)境與休息3、飲食

4、促進有效排痰---★5、用藥護理一、咳嗽、咳痰分述第1、2節(jié)概述、癥狀護理清理呼吸道無效護理措施1、病情觀察—痰液的顏色、性質(zhì)、量、能否有效咳出2、環(huán)境與休息環(huán)境：18~20℃、50~60%體位：坐位或半臥位避免誘因：戒煙3、飲食：三高、補水＞1500ml/d4、促進有效排痰★第1、2節(jié)概述、癥狀護理有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機械吸痰4、促進有效排痰清理呼吸道無效護理措施分述第1、2節(jié)概述、癥狀護理①方法：取坐位或臥位腹式呼吸5-6次深吸氣，屏氣3-5秒身體略向前傾短而有力咳嗽2~3次同時收縮腹?。?）有效咳嗽注意事項清理呼吸道無效護理措施②經(jīng)常變換體位③胸痛不敢咳嗽的處理第1、2節(jié)概述、癥狀護理（2）濕化氣道注意事項★

防止窒息：翻身、拍背、及時吸痰避免濕化過度：10-20min控制濕化溫度：35~37℃防止感染：定期消毒、無菌操作避免降低吸入氧濃度用藥注意：糜蛋白酶有過敏傾向，引以注意

清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理③胸部叩擊適應(yīng)癥★久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥★

咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法★坐位側(cè)臥位，手指彎曲并攏，掌側(cè)呈杯狀，以腕力從肺底由下向上，由外向內(nèi)有節(jié)奏的叩擊胸壁或背部，每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min正確的叩擊—空而深的拍擊音清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理胸壁震蕩方法雙手掌重疊并將手掌置于欲引流的部位吸氣時手掌放開，不施加任何壓力從吸氣最高點開始在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的上下抖以震蕩病人胸壁約5~7次每一部位重復6~7個呼吸周期清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理震動排痰機--可以代替拍背和胸壁震蕩清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理適應(yīng)證—年老體弱、長期臥床、排痰無力禁忌證---氣胸、肋骨骨折、病理性骨折史、咯血、低血壓、心衰肺水腫方法注意事項---評估

操作前準備操作時操作后護理22—23頁★③胸部叩擊第1、2節(jié)概述、癥狀護理胸部叩擊注意事項操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時隨時觀察病情

Ⅳ震蕩應(yīng)在每個部位被叩擊后進行，且只在呼氣期進行。操作后：休息、口護、觀察、聽診肺部第1、2節(jié)概述、癥狀護理④體位引流—第六節(jié)定義：利用重利作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴重的心血管疾?。ǜ哐獕?、心功能Ⅲ--Ⅳ級）、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理④體位引流清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理④體位引流—注意事項見第六節(jié)

引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ為加強引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ

指導病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流過程中：有護士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)Ⅴ

頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進行另一部位引流后：休息、口護、記錄痰、聽診肺部清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理⑤機械吸痰適應(yīng)癥：意識不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者注意事項：Ⅰ

吸痰前解釋、每次吸引時間不超過15S，兩次抽吸間隔時間一般在3min鐘以上，進去時不要吸、邊退邊吸

Ⅱ

吸痰前后可先提高吸入氧濃度Ⅲ

吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當。插入15~20cmⅣ嚴格無菌操作，吸痰包每日更換Ⅴ定時吸痰，使用呼吸機每1~2h吸痰一次Ⅵ觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)

清理呼吸道無效護理措施第1、2節(jié)概述、癥狀護理清理呼吸道無效護理措施1、病情觀察2、環(huán)境與休息3、飲食4、促進有效排痰①深呼吸和有效咳嗽②濕化氣道③胸部叩擊與胸壁震蕩④體位引流⑤機械吸痰5、用藥護理—慎用麻醉性鎮(zhèn)咳劑總結(jié)第1、2節(jié)概述、癥狀護理二、肺源性呼吸困難【定義】是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀感覺空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異?！九?個概念】

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、右心衰血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎第1、2節(jié)概述、癥狀護理呼吸困難分3種

吸氣性呼吸困難--上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤如：支氣管肺癌

呼氣性呼吸困難--下呼吸道梗阻、痙攣。如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難--吸氣也困難、呼氣也困難。如：重癥肺炎、胸腔積液

第1、2節(jié)概述、癥狀護理二、肺源性呼吸困難特點---★吸氣性呼吸困難---提示大氣道狹窄三凹征--胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時凹陷

呼氣性呼吸困難—呼氣費力、時間延長伴哮鳴音提示：小氣道狹窄、痙攣或肺組織彈力混合性呼吸困難—肺部病變廣泛第1、2節(jié)概述、癥狀護理

【護理評估】二、肺源性呼吸困難1、病史—起病急緩突發(fā)-氣道異物

氣胸誘因伴隨癥狀嚴重程度心理反應(yīng)心因性反應(yīng)-癔癥2、身體評估—神志面容表情呼吸的頻率、深度和節(jié)律胸部觀察3、實驗室及其他檢查血氣分析肺功能第1、2節(jié)概述、癥狀護理評估—復習①性質(zhì)：急性、慢性②誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病;老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度：

輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺階中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走重度---說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動⑤有無伴隨癥狀：⑥心反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感

第1、2節(jié)概述、癥狀護理呼吸困難小結(jié)：①反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎、肺栓塞

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

第1、2節(jié)概述、癥狀護理

【護理診斷】二、肺源性呼吸困難1、氣體交換受損—與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)2、活動無耐力—與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態(tài)有關(guān)第1、2節(jié)概述、癥狀護理【護理措施】1、氣體交換受損病情觀察：呼吸、皮膚、血氣環(huán)境與休息保持呼吸道通暢氧療和機械通氣用藥護理-舒張支氣管、呼吸興奮劑心理護理二、肺源性呼吸困難第1、2節(jié)概述、癥狀護理【護理措施】2、活動無耐力充分休息呼吸訓練—腹式呼吸、縮唇呼氣★逐漸提高活動耐力二、肺源性呼吸困難第1、2節(jié)概述、癥狀護理三、咯血★【定義】-

指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導致的出血經(jīng)咳嗽動作從口腔排出【咯血病因】-前三位肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌【咯血的先兆】咯血前常有胸悶、喉洋和咳嗽【咯血的特點】-

鮮紅色、混有泡沫或痰、呈堿性第1、2節(jié)概述、癥狀護理【咯血量估計】★