高尿酸血癥的防治與治療

關(guān)于高尿酸血癥的防治與治療一、HUA的流行病學(xué)據(jù)估算，目前我國約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%），高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后。80和90年代我國部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國HUA的患病率增加近10倍，并呈逐年升高的趨勢。5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)。方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（4）：520-524第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會地位高的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天與高尿酸相關(guān)的疾病美國worksite研究入選7978例輕中度高血壓患者，隨訪6.6年，顯示尿酸升高有很大危害性Hypertension,1999,34:144-150第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、HUA與代謝性疾病HUA與胰島素抵抗HUA與糖尿病前期HUA與糖尿病HUA與代謝綜合征HUA與肥胖HUA與脂代謝紊亂第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA患病率與代謝異常國內(nèi)一項(xiàng)城市2032人的體檢結(jié)果顯示：甘油三酯、空腹血糖、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓的異常與HUA患病率關(guān)系：任何一種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率10.02%任何二種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率22.13%任何三種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率30.23%任何三種以上異常者，HUA現(xiàn)患率38.12%ChinaAcademicJournalElectricPublishishingHouse,2009,1,114-115第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA與胰島素抵抗

HelenaVuorinen-Markkola等人的臨床研究顯示，血尿酸濃度(182-568μmol/L)與胰島素的敏感性及血漿甘油三酯明顯相關(guān)。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個(gè)簡單標(biāo)記物。

(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29)第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天老年HUA與糖尿病前期PDM國內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與正常血尿酸的老年P(guān)DM患者，對照性研究顯示：血尿酸水平與空腹血糖FPG、空腹胰島素FNS、HOMA-IR正相關(guān)，血尿酸水平與胰島素敏感指數(shù)ISI呈負(fù)相關(guān)?！吨袊漆t(yī)學(xué)》，2009，1，20-21第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA與糖尿病2型糖尿病合并HUA，發(fā)生率約占25%。國內(nèi)外研究顯示：HUA可損傷胰腺細(xì)胞功能加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病韓國和日本前瞻性臨床研究證實(shí)：HUA對糖代謝的影響，入選2951例中年HUA患者隨訪6-7年基線血尿酸水平>398umo/l者遠(yuǎn)期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比<280umo/l者，增加78%EuorJEpidem2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA與妊娠糖尿病國內(nèi)妊娠糖尿病GDM患者與正常孕婦的對照性研究顯示：GDM患者空腹胰島素FNS、HOMA-IR和血尿酸明顯高于正常妊娠組。GDM患者血尿酸與FNS、HOMA-IR正相關(guān)。ActaAcadMedWeifang,30(5),2008:437-439第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA與肥胖早在1951年，Gertler等人從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度明確闡述了HUA與肥胖的相關(guān)性。指出：血尿酸升高與bodymass密切相關(guān)。EmmersonB等研究證實(shí)，血尿酸水平和HUA發(fā)病率隨BMI增加而增加。Framinghan研究顯示：男性體重增加30%，血尿酸增加1.0mg/dl女性體重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dlAnnRheumDis,1998,57(9):509-510;JClinEpidemiol,1988,41(3)-237-242第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理在IR狀態(tài)下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血尿酸生成增加。IR可增加肝臟脂肪合成，導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時(shí)，使尿酸重吸收增加。內(nèi)臟脂肪增加使肝臟門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導(dǎo)的合成系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同時(shí)，游離脂肪酸在的異位沉積也導(dǎo)致IR?！肚鄭u大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3);Diabetites,2006,55(11):3536-3638;《中國糖尿病雜志》，16（5）：275-277第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA與脂代謝紊亂流行病學(xué)研究顯示，高脂血癥患者多伴發(fā)HUA：高甘油三酯者82%伴有HUANakamuraH等臨床對照性研究表明：HUA與高甘油三酯血癥正相關(guān)，相關(guān)性大于與高膽固醇血癥Tinahones等的動物實(shí)驗(yàn)研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。表明：飲食與HUA，高脂血癥（VLDL）密切相關(guān)NipponRinshore，1996，54（12）：3289-3292第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA與脂代謝紊亂Tinahones等的動物實(shí)驗(yàn)研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。表明：HUA與高脂血癥特別是VLDL密切相關(guān)，但其機(jī)制尚不清楚。AnnRheumDis,1995,54(7):609-610第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天HUA與腎臟損害前瞻性研究HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)：Iomita等97590例成年男性隨訪5.4年:血尿酸>8.5mg/dl(510umol/l)腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)增加8倍。JEpidemiol,2000,10:404-409第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天AmJKidneyDis,2004,44:642-650第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四·高尿酸血癥的預(yù)防和治療建議第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石尿酸濾過及重吸收過程尿酸經(jīng)小球?yàn)V過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常血尿酸濃度男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)。

這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的心血管和代謝性危險(xiǎn)因素避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物治療原則第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（避免動物內(nèi)臟，海鮮！）控制蛋白質(zhì)入量（<1.0g/kg?d）多吃新蔬菜，水果（少食豆類）避免酒精飲料，包括啤酒和葡萄酒多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天堿化尿液碳酸氫鈉口服0.5-1.0，tid將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素控制積極治療與血尿酸升高相關(guān)的心血管和代謝性危險(xiǎn)因素積極降壓降脂治療糾正糖脂代謝紊亂，改善胰島素抵抗及時(shí)控制高尿酸，保護(hù)腎功能第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等。代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者，且對肝臟損害較多見（已很少用）苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜谥委熡休p中度腎功能不全的高血尿酸血癥患者第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天增加尿酸排泄的藥物苯溴馬?。⒓永桑┏扇嗣看慰诜?0mg(1片)，每日一次，早餐后服用一般服用6-8天多數(shù)患者的血尿酸值達(dá)到360umol／L左右堅(jiān)持服藥可使血尿酸水平長期維持于穩(wěn)定狀態(tài)該藥與降壓藥、降糖藥和降脂藥之間無藥物相互作用。不干擾體內(nèi)核酸代謝和蛋白質(zhì)合成，長期服用對血細(xì)胞沒有影響。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天苯溴馬?。⒓永桑┻m應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者（占85-90%原發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥患者）痛風(fēng)緩解期和慢性痛風(fēng)輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者（腎小球?yàn)V過率GFR>20ml/min或Ccr>25ml/min）第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天苯溴馬?。⒓永桑┯梅ㄅc用量常用劑量:50mg,qd應(yīng)當(dāng)指出，高尿酸血癥的治療沒有療程。國外（包括2008年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和2008年10月第72屆美國風(fēng)濕病學(xué)年會ACR）均主張降尿酸治療是連續(xù)、長期的,甚至需終生接受治療，使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！國內(nèi)一些專家意見：一般為50mg,qd,連服3個(gè)月血尿酸穩(wěn)定后(5-6mg/dl)維持25mg,qd，維持3個(gè)月以上第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天立加利仙安全性研究UA升高與腎功密切相關(guān)：UA大量急性沉積腎臟組織內(nèi)，致急性或慢性腎功能不全UA每升高60umol/(1mg/dl)腎臟風(fēng)險(xiǎn)增加71%，腎臟惡化風(fēng)險(xiǎn)增加14%，UA>540umol(9mg/L)新發(fā)腎病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍尿酸引起腎病病因：

1.急性尿酸性腎?。耗蛩嵝阅I結(jié)石，大量尿酸結(jié)晶堆積腎集合管，腎盂，輸尿管常致急性腎功衰竭

2.尿酸性腎結(jié)石：鏡下尿酸結(jié)晶沉積腎乳頭，集合管，小結(jié)石隨尿排出，致腎結(jié)石，腎絞痛血尿，感染

3.慢性尿酸性腎?。悍Q痛風(fēng)性腎病，潛在腎功損害Cr下降第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天華西醫(yī)大苯溴馬隆對腎功影響研究：6403例UA高者，苯溴馬隆治療前后腎功變化比較對照組治療組治前治后2月治前治后2月

BUN12.219.312.914.7Cr313+-78480+-97309+-75337+-77UA626+-28638+-24622+-26296+-22對照組腎功惡化7例：Cr雙倍升4例，終末腎病3例苯溴馬隆組3例：21第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天苯溴馬?。⒓永桑┏Ｒ姼弊饔肍.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診n=3899孟昭亨，《痛風(fēng)》，北醫(yī)出版社1997第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天抑制尿酸合成的藥物代表藥物為別嘌呤醇成人常用劑量每日200～300mg，分2～3次服副作用較多見：過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低。尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)生服用期間定期查肝功能、血常規(guī)，如有變化應(yīng)立即停藥。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天降尿酸藥物臨床療效對比平均血尿酸水平mg/dl治療天數(shù)（苯溴馬隆80mg,qd;別嘌呤醇100mg,tid）孟昭亨，《痛風(fēng)》，北