卒中單元進(jìn)展研究課件

卒中單元研究進(jìn)展ProgressiveStudyofStrokeUnit北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1卒中單元進(jìn)展研究?jī)?nèi)容摘要卒中單元的特色卒中單元的治療卒中單元的優(yōu)越性近期療效遠(yuǎn)期療效生活質(zhì)量卒中單元療效的產(chǎn)生機(jī)制卒中單元花費(fèi)-效果分析2卒中單元進(jìn)展研究我國(guó)卒中治療現(xiàn)狀1997年在多國(guó)17個(gè)監(jiān)測(cè)人群中，北京男性（35~64歲）年均腦卒中事件發(fā)生率居第五位，女性居第二位。在6年監(jiān)測(cè)期間年發(fā)病率變化不大。而同期多數(shù)其他國(guó)家監(jiān)測(cè)人群腦卒中事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。我國(guó)1998年的調(diào)查顯示腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國(guó)每年死亡人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，幸存的患者75%以上留有不同程度的殘疾。

3卒中單元進(jìn)展研究卒中治療的目標(biāo)患者在卒中后獲得安全而有效的最大改善

4卒中單元進(jìn)展研究發(fā)展卒中單元的臨床意義現(xiàn)代的臨床治療已進(jìn)入“循證醫(yī)學(xué)”時(shí)代。Meta分析發(fā)現(xiàn)在目前腦血管病的治療中，最有效的方法是卒中單元（OR值為0.71），其次是溶栓（OR值為0.83）、抗血小板（OR值為0.95）和抗凝（OR值為0.99）。OR是指接受干預(yù)病人組中不良結(jié)果發(fā)生率/對(duì)照組中不良結(jié)果發(fā)生率。OR<1，提示干預(yù)組結(jié)果好5卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的定義卒中單元的定義不十分統(tǒng)一，包括以下3種：一個(gè)專門小組，具有卒中治療專業(yè)知識(shí)，負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)院卒中患者的會(huì)診，無(wú)專門病房。醫(yī)院中有專門為卒中患者提供床位的特殊地區(qū)，并由專門小組負(fù)責(zé)。醫(yī)院內(nèi)限定一個(gè)為卒中患者設(shè)計(jì)的地區(qū)，給需要的患者提供康復(fù)服務(wù)和專業(yè)監(jiān)護(hù)。6卒中單元進(jìn)展研究卒中單元與

重癥監(jiān)護(hù)單元的比較卒中單元不包括ICU所有特征，兩者有交叉。關(guān)鍵是他們有處理卒中患者的訓(xùn)練和專長(zhǎng)。大部分卒中患者不需要典型的ICU服務(wù)。在何處監(jiān)測(cè)卒中患者取決于成員水平和單元心血管監(jiān)測(cè)能力。7卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的特點(diǎn)專門培訓(xùn)的工作人員、醫(yī)療小組及患者親屬的共同參與。卒中單元中，早期系統(tǒng)性的康復(fù)治療及康復(fù)方案的個(gè)體化是卒中康復(fù)的基礎(chǔ)。8卒中單元進(jìn)展研究卒中單元和傳統(tǒng)病房比較

（一）卒中單元傳統(tǒng)病房

康復(fù)的參與

多專業(yè)小組醫(yī)療（每周例會(huì)）全部有時(shí)護(hù)士與卒中多專業(yè)小組結(jié)合全部有時(shí)與卒中多專業(yè)小組結(jié)合的醫(yī)療全部有時(shí)看護(hù)者常規(guī)參與康復(fù)大多有時(shí)看護(hù)者常規(guī)參加卒中小組會(huì)議有時(shí)有時(shí)9卒中單元進(jìn)展研究卒中單元和傳統(tǒng)病房比較

（二）卒中單元傳統(tǒng)病房

工作人員

致力于卒中的臨床醫(yī)師大多有時(shí)

致力于康復(fù)的醫(yī)師大多有時(shí)

致力于卒中的護(hù)士大多有時(shí)

致力于康復(fù)的護(hù)士大多有時(shí)10卒中單元進(jìn)展研究卒中單元和傳統(tǒng)病房比較

（三）卒中單元傳統(tǒng)病房

教育和訓(xùn)練

為看護(hù)者提供常規(guī)知識(shí)大多

有時(shí)

定期工作人員培訓(xùn)大多

有時(shí)實(shí)施康復(fù)的強(qiáng)度

更多使用理療/職業(yè)治療有時(shí)有時(shí)

增加護(hù)士/患者比例有時(shí)有時(shí)11卒中單元進(jìn)展研究卒中單元和傳統(tǒng)病房比較

（四）卒中單元傳統(tǒng)病房

全面實(shí)施康復(fù)

提高理療/職業(yè)治療的比例大多無(wú)

早期進(jìn)行理療/職業(yè)治療有時(shí)無(wú)

臨床檢查和治療指南有時(shí)無(wú)12卒中單元進(jìn)展研究卒中單元干預(yù)特征與專業(yè)培訓(xùn)康復(fù)結(jié)合。研究組全體成員對(duì)卒中或康復(fù)有興趣專長(zhǎng)。在康復(fù)中給看護(hù)者提供常規(guī)知識(shí)。13卒中單元進(jìn)展研究核心特征專業(yè)組成員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，如：醫(yī)療、護(hù)理和治療人員（通常包括理療、職業(yè)的治療、語(yǔ)言治療、社會(huì)工作者）。專業(yè)組成員每周至少開(kāi)一次聯(lián)席會(huì)議。14卒中單元進(jìn)展研究卒中小組的成員醫(yī)生、理療師、專業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師、神經(jīng)-心理醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工。15卒中單元進(jìn)展研究卒中單元干預(yù)類型（一）專門卒中單元——專門卒中病房或卒中小組專門治療卒中患者，提供單一疾病的特別服務(wù)。這種服務(wù)基于專門病房或包括一個(gè)移動(dòng)的小組。急性卒中單元，收治急性期患者，但是早期出院（通常7天以內(nèi)）。康復(fù)卒中單元，收治發(fā)病7天后或更長(zhǎng)的患者，主要是康復(fù)。綜合卒中單元（如急性和康復(fù)聯(lián)合），收治急性期患者，有時(shí)也提供康復(fù)。16卒中單元進(jìn)展研究卒中單元干預(yù)類型（二）混和評(píng)定/康復(fù)單元——致力于傷殘疾病的評(píng)定和康復(fù)的一個(gè)病房或移動(dòng)小組，提供普通的傷殘康復(fù)服務(wù)，但不包括治療患者。17卒中單元進(jìn)展研究不同國(guó)家模式選擇大多數(shù)的歐洲國(guó)家卒中單元為混和性的卒中病房；美國(guó)一些卒中單元僅處理超急性期（卒中發(fā)作后幾天）或亞急性期（病后第2周~第4周）的患者。18卒中單元進(jìn)展研究卒中單元一般6~15張床，一些混和康復(fù)單元最多30張床?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)所有卒中患者。住院時(shí)間受床位數(shù)、周轉(zhuǎn)率影響。19卒中單元進(jìn)展研究

卒中單元的治療（一）治療小組至少每周開(kāi)會(huì)一次。會(huì)議內(nèi)容是把患者情況介紹給治療小組，討論病情，根據(jù)每個(gè)患者的主要問(wèn)題制定長(zhǎng)短期康復(fù)目標(biāo)。卒中單元治療專業(yè)組成員應(yīng)當(dāng)在患者住院1周內(nèi)就積極與患者、家屬、看護(hù)者接觸。看護(hù)者應(yīng)參與治療，受到技能培訓(xùn)，協(xié)助觀察病情變化。20卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的治療（二）治療途徑：醫(yī)生詢問(wèn)病史、體檢，確定神經(jīng)損害，常規(guī)檢查：血常規(guī)、血生化、CT。有些患者還進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲、ECG、MRI檢查。按腦血管病診療常規(guī)進(jìn)行治療（血壓、體溫、溶栓、抗血小板、抗凝、早期應(yīng)用抗生素、合并癥的監(jiān)測(cè)與治療等）。21卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的治療（三）護(hù)士進(jìn)行一般護(hù)理、測(cè)血壓、觀察吞咽情況，保持正確的體位，規(guī)律觀察氣道、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、大便、皮膚狀況。護(hù)士在治療小組和患者之間的聯(lián)系上有重要作用。其它治療成員評(píng)估患者的損傷和殘疾情況。患者入院24小時(shí)常規(guī)進(jìn)行理療，每天30~60分鐘。專業(yè)治療每天20~40分鐘。22卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的治療（四）評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括殘損SSS，殘疾BI，殘障RS，生活質(zhì)量，F(xiàn)renchay活動(dòng)指數(shù)等。23卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的治療（五）教育培訓(xùn)：是卒中單元的重要特點(diǎn)。包括病例討論、每周進(jìn)行非正式的培訓(xùn)活動(dòng)、每年進(jìn)行1~6天的正式培訓(xùn)。24卒中單元進(jìn)展研究康復(fù)預(yù)防、診斷、治療伴發(fā)疾病及合并癥；訓(xùn)練患者達(dá)到最大程度的功能獨(dú)立；促進(jìn)患者及家庭成員的心理適應(yīng)力；促進(jìn)患者重返社區(qū)，預(yù)防繼發(fā)殘疾，包括重新開(kāi)始家庭生活、娛樂(lè)及職業(yè)活動(dòng)；根據(jù)殘疾狀況，提高生活質(zhì)量；預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他血管性疾病，如卒中患者常伴發(fā)的心肌梗塞。25卒中單元進(jìn)展研究康復(fù)醫(yī)療的基本條件患者必須病情穩(wěn)定，有明顯的功能殘疾以及具有學(xué)習(xí)能力。有一個(gè)能耐受康復(fù)訓(xùn)練最基本的體力。26卒中單元進(jìn)展研究康復(fù)醫(yī)療是主動(dòng)的過(guò)程應(yīng)從急性期開(kāi)始。對(duì)有殘疾者制定全面計(jì)劃，提供康復(fù)服務(wù)，回到社區(qū)后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行應(yīng)給卒中患者提供各種機(jī)會(huì)，以幫助其恢復(fù)病前生活卒中康復(fù)醫(yī)療的基礎(chǔ)是精心設(shè)計(jì)康復(fù)治療計(jì)劃，按照不同的患者，選擇不同的康復(fù)機(jī)構(gòu)，給予相應(yīng)的康復(fù)服務(wù)27卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（一）

Meta分析卒中單元與傳統(tǒng)卒中病房比較死亡（平均隨訪12個(gè)月，6周~12月）。在20個(gè)試驗(yàn)中有15個(gè)在卒中病房降低，OR=0.83（p<0.05）試驗(yàn)之間無(wú)明顯差異。28卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（二）死亡或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理（平均卒中后1年）OR=0.77（p<0.0001）死亡和生活不能自理OR=0.75（p<0.001）29卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（三）患者生活質(zhì)量卒中單元的幸存者比對(duì)照組有改善住院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理時(shí)間在卒中單元住院時(shí)間略有減少。（p<0.05）相當(dāng)于減少住院時(shí)間2~11天。

30卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（四）卒中單元與傳統(tǒng)病房治療的比較——亞組分析。患者特點(diǎn)的亞組分析依據(jù)患者的年齡、性別（男/女）、原卒中嚴(yán)重程度：OR（死亡或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理）<75歲0.77；>75歲0.71男0.66；女0.77輕度0.84；中度0.73；重度0.5831卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（五）服務(wù)特點(diǎn)的亞組分析卒中單元治療的患者同傳統(tǒng)卒中病房治療比較三個(gè)不同的治療模式（綜合卒中病房、康復(fù)卒中病房、混合評(píng)價(jià)/康復(fù)病房）比傳統(tǒng)卒中病房更有效。

32卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（六）卒中單元明顯受益限于干預(yù)時(shí)間超過(guò)一周的試驗(yàn)中。急性期住院治療：OR=0.77。發(fā)病一段時(shí)間住院治療OR=0.69。33卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（七）不同模式卒中單元的比較死亡率急性卒中病房的死亡與混合評(píng)價(jià)/康復(fù)病房比較，OR沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在康復(fù)卒中單元死亡有減少的傾向。死亡或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理再一次出現(xiàn)了急性卒中單元比混合評(píng)價(jià)/康復(fù)單元效果差的傾向康復(fù)卒中病房更有效。34卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的療效（八）死亡或生活自理急性卒中單元比混合評(píng)價(jià)/康復(fù)單元效果差的傾向但康復(fù)卒中病房更有效。住院時(shí)間：沒(méi)有明顯差異。

35卒中單元進(jìn)展研究Meta分析結(jié)論患者接受卒中單元治療比傳統(tǒng)卒中病房生存率高，生活能自理的多，康復(fù)回歸家庭的多。亞組分析亞組分析提示卒中單元的益處不局限于任何一亞組的患者或卒中單元模式。不同類型的卒中單元分析的結(jié)果提示在專門卒中單元設(shè)置比混合評(píng)價(jià)/康復(fù)單元可能更好。36卒中單元進(jìn)展研究卒中單元遠(yuǎn)期療效（一）

對(duì)卒中單元治療的患者隨訪18個(gè)月

最初10天，卒中單元死亡率8.7%，傳統(tǒng)卒中病房死亡率15.1%（p=0.00119）；1年生存率卒中單元70.6%，傳統(tǒng)卒中病房64.6%（p=0.026）；18月生存率卒中單元65.1%，傳統(tǒng)卒中病房58.0%，（p=0.021）；37卒中單元進(jìn)展研究卒中單元遠(yuǎn)期療效（二）隨訪3年1年、2年、3年的死亡率從19%減少到15%、9%；患者出院回家比例從55%增加到64%、68%；有患者預(yù)后改善，死亡率降低的趨勢(shì)，沒(méi)有明顯住院時(shí)間改變。38卒中單元進(jìn)展研究卒中單元遠(yuǎn)期療效（三）

對(duì)卒中單元治療的患者隨訪5年：一年死亡率39%（傳統(tǒng)卒中病房）：32%（卒中單元）（p=0.01）。這種差異5年后仍存在（71%：64%，p=0.02）。卒中單元治療減少了相對(duì)死亡率40%（OR0.60；p<0.01）與年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度和合并癥無(wú)關(guān)。39卒中單元進(jìn)展研究卒中單元遠(yuǎn)期療效（四）對(duì)卒中單元治療的患者隨訪10年：卒中單元在卒中10年后改善生存率和功能狀態(tài)，增加回歸家庭的人數(shù)，混和急性/康復(fù)卒中單元有遠(yuǎn)期療效。

40卒中單元進(jìn)展研究

有或無(wú)卒中單元服務(wù)的醫(yī)院結(jié)果13個(gè)醫(yī)院≥85%的患者收在卒中單元，11個(gè)醫(yī)院≥85%的患者收在普通病房?！?5%的患者在卒中單元治療的天數(shù)明顯少。在卒中單元治療占大多數(shù)的醫(yī)院，病死率低。這兩種病死率的不同在隨訪3個(gè)月時(shí)仍存在。41卒中單元進(jìn)展研究生活質(zhì)量（一）卒中單元改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量NHP調(diào)查結(jié)果卒中單元患者的肌力、情感反應(yīng)、社會(huì)孤獨(dú)感、身體活動(dòng)和睡眠比普通病房問(wèn)題少。FAI測(cè)評(píng)結(jié)果卒中單元患者FAI高。VAS結(jié)果提示患者對(duì)自己生活質(zhì)量的評(píng)定卒中單元好于普通病房組。42卒中單元進(jìn)展研究生活質(zhì)量（二）卒中單元預(yù)后好來(lái)自卒中單元最初的治療。卒中單元標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)治療和康復(fù)在卒中急性期提高了患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，與卒中單元功能恢復(fù)好有一定關(guān)系。卒中單元非常強(qiáng)調(diào)心理支持：與所有的患者密切接觸，個(gè)體化治療改善功能恢復(fù)，鼓勵(lì)他們盡管有損傷和殘疾也要重返積極的生活。這樣的治療加強(qiáng)了社會(huì)和心理支持，而這正是生活質(zhì)量的重要方面。43卒中單元進(jìn)展研究療效產(chǎn)生機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療減少合并癥康復(fù)治療工作人員與患者密切的關(guān)系及家屬的積極參與，產(chǎn)生較好的心理效果。改善嚴(yán)重卒中患者的結(jié)果，減少了死亡率和專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理，使看護(hù)者能在家有效照顧卒中后殘疾患者。

44卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（一）卒中單元的經(jīng)濟(jì)分析的重要性日益增加。因?yàn)槭澜绶秶鷥?nèi)的健康使用費(fèi)用在增長(zhǎng)，而衛(wèi)生資源是有限的。我們需要尋求一種治療模式，不僅干預(yù)有效，而且要以最少的代價(jià)獲取最大的收益。45卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（二）經(jīng)濟(jì)分析方法討論卒中治療的主要花費(fèi)項(xiàng)目

列出引進(jìn)卒中單元的潛在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和效果

評(píng)價(jià)卒中單元對(duì)這些花費(fèi)和效果的潛在影響

使用獨(dú)立客觀來(lái)源的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，使影響數(shù)量化

揭示潛在花費(fèi)的可靠性

對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋46卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（三）卒中單元和普通病房不同方面是：

潛在效果潛在花費(fèi)更多患者生存工作人員（增加的花費(fèi)少？）更多患者獲得生活獨(dú)立增加調(diào)查和治療費(fèi)用（少量增加？）更多患者回歸家庭增加監(jiān)護(hù)、康復(fù)投入（少量增加？）不增加醫(yī)院床位天數(shù)增加使用社區(qū)服務(wù)？47卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（四）以社區(qū)為基礎(chǔ)的前瞻性連續(xù)對(duì)照研究。結(jié)果顯示卒中單元治療組明顯減少了住院死亡率（OR=0.50,p<0.001），6個(gè)月死亡率（OR=0.57,p=0.002），一年死亡率（OR=0.59,p=0.003），盡管卒中單元死亡率低（p<0.001），住院時(shí)間（包括康復(fù)）也顯著減少了30%。48卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（五）TIA和缺血性卒中的患者花費(fèi)效果比的最優(yōu)治療是卒中單元。系統(tǒng)回顧的經(jīng)濟(jì)分析表明，卒中單元更經(jīng)濟(jì)。49卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（六）研究方法舉例（13個(gè)國(guó)家的1446位卒中患者研究）方法：卒中患者至少18歲并在卒中發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)有真正的神經(jīng)功能缺損。開(kāi)始治療后隨訪12周。在隨機(jī)分配前、治療后、4周及12周分別進(jìn)行臨床評(píng)估。神經(jīng)康復(fù)的評(píng)價(jià)以歐洲卒中評(píng)分（ESS）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）為基礎(chǔ)。試驗(yàn)中的功能康復(fù)用Barthel指數(shù)和Rankin量表評(píng)價(jià)。50卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（七）資源使用：計(jì)算住院患者急性卒中治療時(shí)間（如：醫(yī)院和康復(fù)中心）和長(zhǎng)期治療時(shí)間（如專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)）。最初住院時(shí)間進(jìn)一步分成：重癥監(jiān)護(hù)、一般病房、卒中單元、康復(fù)病房等。出院患者治療包括各種類型。特殊服務(wù)包括心理治療、職業(yè)治療、理療、語(yǔ)言治療、社會(huì)工作者訪視、家庭護(hù)理等。最后，改變患者家庭（如增加斜坡、扶手、浴室）和購(gòu)買工具（如輪椅、拐杖）輔助卒中引起的殘疾患者生活的花費(fèi)。51卒中單元進(jìn)展研究卒中單元的花費(fèi)（八）收集的內(nèi)容包括：住院病歷（入院、出院、4周和12周）和出院后每周健康保健服務(wù)的數(shù)量和類型記錄單。結(jié)果以患者特征和幾個(gè)疾病嚴(yán)重指標(biāo)為準(zhǔn)。以ESS和NIHSS為基礎(chǔ)按嚴(yán)重度分為5個(gè)水平：極輕（NIHSS0~