顱內(nèi)外動脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥

關(guān)于顱內(nèi)外動脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥動脈粥樣硬化性疾病與1/3的腦卒中有關(guān)。約有50%的腦卒中發(fā)生在頸動脈分布區(qū)。沒有先兆的情況下，約有80%的腦卒中是頸動脈分叉處的栓子脫落所致。第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天防治進展治療進展：超早期溶栓，神經(jīng)保護劑，卒中單元等。預(yù)防進展：抗血小板治療，抗凝治療，降脂治療，血管成形術(shù)等。第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天血管成形術(shù)包括血管內(nèi)膜剝脫和介入治療。美國每年做CEA117000例，CAS7000至10000例。2004年8月，F(xiàn)DA通過治療高危病人的CAS技術(shù)方法。第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)情況：血管內(nèi)支架占絕大多數(shù)。目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)癥材料選擇手術(shù)流程藥物治療第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1999年至2004年美國和加拿大，2287例穩(wěn)定性心絞痛患者分為PCI＋最佳藥物治療組和最佳藥物治療組，觀察平均4.6年。結(jié)果：初級終點事件發(fā)生率分別為19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率分別為20%和19.5%（P=0.62）。結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中PCI沒有減少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危險性。第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CASE1男，73歲。因左側(cè)肢體無力2天入院，有高血壓病史。第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天EPDSTENTEPD術(shù)前造影術(shù)中減影術(shù)后造影第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天7天后第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天患者男性，62歲，因突然頭暈，復(fù)視、右側(cè)肢體活動不靈入院。有高血壓病和糖尿病史。CASE2第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CTA結(jié)果第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天stent術(shù)前術(shù)中路圖術(shù)后第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后出現(xiàn)喝水嗆咳，右側(cè)共濟失調(diào)。經(jīng)康復(fù)治療后可以扶物行走。第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4個月后第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天做不做？選擇什么樣的病人做？怎么做？第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)外動脈狹窄的病因顱內(nèi)外動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系顱內(nèi)外動脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機制顱內(nèi)外動脈狹窄的治療第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化動脈夾層肌纖維發(fā)育不良其他：放射性等動脈炎動脈狹窄第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天動脈狹窄的計算辦法第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頸動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterrectomyTrial)研究發(fā)現(xiàn)：頸動脈狹窄70%-79%，第一年中風(fēng)風(fēng)險為11%。狹窄90%或以上者為35%。頸動脈狹窄70%-99%，2年同側(cè)中風(fēng)的風(fēng)險為26%。NEnglJMed1991;325:445–53NEnglJMed1998;339:1415–25.第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天ACST（AsymptomaticCarotidSurgeryTrial）研究發(fā)現(xiàn)：無癥狀頸動脈狹窄的患者每年中風(fēng)風(fēng)險明顯低于有癥狀患者。狹窄小于60%的無癥狀患者每年中風(fēng)的風(fēng)險小于1%。狹窄60%以上的，每年中風(fēng)的風(fēng)險為1%-2.4%。頸動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系JAMA1995;273:1421–8Lancet2004;363:1491–502第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天其他因素包括TIA的臨床表現(xiàn)、早先的靜止性梗死、對側(cè)頸動脈情況、顱內(nèi)血管病變、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)以及斑塊的形態(tài)學(xué)特點也影響中風(fēng)風(fēng)險的大小。視網(wǎng)膜TIA同側(cè)3年中風(fēng)風(fēng)險為10%，而半球TIA為20.3%。頸動脈狹窄85%-99%患者如合并顱內(nèi)血管病變，3年中風(fēng)風(fēng)險從25%增至46%。頸動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系NEnglJMed2001;345:1084–90.Stroke1999;30:282–6.第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天動脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機制低灌注性TIA，腦卒中不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄不穩(wěn)定斑塊的進展過程無癥狀認(rèn)知功能下降穩(wěn)定斑塊的進展過程動脈-動脈栓塞TIA，腦卒中腦血栓形成第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)斑塊破裂混合機制動脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機制第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化性動脈狹窄的治療藥物治療外科治療介入治療第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天藥物治療危險因素的控制：高血壓?。洪L效鈣拮抗劑，ACEI，ARB等高脂血癥：他汀類糖尿?。禾腔t蛋白<7%吸煙：戒煙肥胖：減肥體力活動：有規(guī)律其他：高同型半胱氨酸血癥，B族維生素，葉酸等。第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天危險因素控制目標(biāo)第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天藥物治療抗栓治療：腸溶阿司匹林：二級預(yù)防首選，有效急性中風(fēng)后服用3周，每治療1000例可防止9例中風(fēng)事件的復(fù)發(fā)；服用29月，每治療1000例可防止36例中風(fēng)的復(fù)發(fā)。雙嘧達莫：緩釋劑+ASA優(yōu)于ASA單用氯比格雷：單用優(yōu)于ASA，與ASA合用并不優(yōu)于ASA抗凝藥-華法令：對顱內(nèi)動脈狹窄不優(yōu)于ASA。第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天TIA和卒中后二級預(yù)防抗栓治療的主要試驗第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天最佳藥物治療？試驗證據(jù)：觀察單一藥物或兩種藥的效果。臨床工作：綜合治療。最佳藥物治療：抗血小板制劑（阿司匹林），他汀類（阿伐托他?。?，ACEI或ARB，長效鈣拮抗劑。第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

外科治療頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy.CEA）1954年首次報道成功的CEA。1980s早期CEA廣泛開展。1980s末期至1990s早期先后完成了6個臨床隨機試驗，比較CEA和單用ASA預(yù)防動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄導(dǎo)致中風(fēng)的療效。CEA是血管重建術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天(NNT：Neededtotreat)頸動脈狹窄CEA和藥物治療的隨機試驗第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天外科治療和藥物治療后中風(fēng)風(fēng)險第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天在癥狀性頸動脈狹窄70%及以上患者中治療2年預(yù)防1例中風(fēng)發(fā)生需要治療6例（NNT為6），癥狀性狹窄50%-69%的NNT為20；無癥狀狹窄60%以上的NNT為17。5年的聯(lián)合分析（NASCET和ECST）：癥狀性狹窄50%或以上NNT：男性9，女性36；75歲及以上5，65歲以下18；TIA發(fā)作2周內(nèi)5，2周以上125。第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天不同意見這些隨機試驗設(shè)計時外科醫(yī)生和患者均是仔細(xì)選擇的，并不適合大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)。做對照的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是ASA，而最佳藥物治療包括他汀、ACEI和危險因素控制等優(yōu)于單一ASA治療。手術(shù)后的評價不是神經(jīng)科醫(yī)師完成。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CEA的并發(fā)癥CEA的禁忌癥第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天介入治療血管成形術(shù)（Angioplasty）球囊擴張成形術(shù)支架成形術(shù)第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1979年完成最早的頸動脈狹窄球囊成形術(shù)。1989年完成頸動脈狹窄的第一個球擴支架。之后出現(xiàn)了自膨支架，以及保護裝置?，F(xiàn)在頸動脈支架的設(shè)備和技術(shù)已近成熟。第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頸動脈支架（CAS）目前尚沒有CAS和藥物治療的對照研究。CEA被認(rèn)為是治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床試驗多是比較CAS和CEA。CAS是否優(yōu)于CEA？第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CAS與CEA的臨床對照試驗第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Meta-analysisCAS與CEA比較：術(shù)后30天死亡和任何中風(fēng)的發(fā)生率無明顯差異（OR1.26）術(shù)后30天死亡和致殘性中風(fēng)的發(fā)生率相似（OR1.22）隨訪1年，預(yù)防任何中風(fēng)和死亡發(fā)生率無明顯差異（OR1.36）第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CAS與CEA比較：血管內(nèi)治療可明顯減少顱神經(jīng)損傷風(fēng)險（OR0.12）導(dǎo)致死亡，任何中風(fēng)及心肌梗死的風(fēng)險無明顯差異（OR0.99）Meta-analysis第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CAS的并發(fā)癥CAS的禁忌癥第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CAS=CEA>medicaltherapyCAS>medicaltherapy?…!結(jié)論第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥？第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天癥狀性頸動脈狹窄血管成形術(shù)AHA/ASA推薦指南第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Stroke.2006;37:2400-2409

意大利頸動脈支架專家共識推薦：無癥狀性頸動脈狹窄≥60%，而且該中心上1年手術(shù)后30天任何原因?qū)е轮酗L(fēng)和死亡并發(fā)癥≤3%，可以行CAS治療。第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天 CEA高危病人可考慮CAS；保護傘可減少CAS過程中中風(fēng)的發(fā)生；有資質(zhì)的機構(gòu)和醫(yī)生采用FDA認(rèn)可的支架和保護傘對高危患者（癥狀性狹窄>50%或無癥狀性狹窄>80%）可進行CAS；目前沒有充足證據(jù)支持對無癥狀狹窄<80%患者CAS有益。第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Stroke2006;37;577-617第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床工作中國內(nèi)顱內(nèi)外動脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥？第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天治療目的：預(yù)防和降低動脈狹窄導(dǎo)致的中風(fēng)和死亡的風(fēng)險。選擇藥物治療還是介入治療取決于：藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險和介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險大小的比較。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天影響藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險大小的因素：癥狀的類型、狹窄的嚴(yán)重度、斑塊的穩(wěn)定性藥物的種類、組合：“最佳藥物治療”影響介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險大小的因素：狹窄度、路徑、側(cè)支循環(huán)、串聯(lián)病變重要臟器功能：心臟，腎臟等材料設(shè)備、技術(shù)水平第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險效益第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頸動脈支架

適應(yīng)癥癥狀性狹窄>50%無癥狀性狹窄>80%動脈夾層放療后動脈狹窄嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙合并顱內(nèi)動脈瘤或AVM血管解剖不適合不耐受抗血小板制劑和抗凝治療4周內(nèi)的大面積梗死心腎功能障礙頸動脈支架禁忌癥第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天顱外椎動脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥6個月內(nèi)有癥狀，椎動脈狹窄>50%無癥狀性狹窄>80%癥狀性狹窄且對側(cè)椎動脈閉塞，纖細(xì)，缺如嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙合并顱內(nèi)動脈瘤或AVM血管解剖不適合不耐受抗血小板制劑和抗凝治療4周內(nèi)的大面積梗死心腎功能障礙第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥癥狀性狹窄>50%無癥狀性狹窄>80%，相應(yīng)評價有血流動力