《外科學》教學課件 HZL 腹 外 疝

腹外疝概念體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝（hernia）。病因腹壁強度降低：

①某些組織穿過腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；②腹白線發(fā)育不全；③手術切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。

腹內(nèi)壓力增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。腹外疝組成：疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。腹外疝類型：易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性。病理解剖臨床類型易復性疝（reduciblehernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復性疝。難復性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝。嵌頓性疝

(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。

二、腹股溝疝概念腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側緣的一條水平線。發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。分類腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。腹股溝管解剖內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。發(fā)病機制

發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴重者可發(fā)生膿毒癥。斜疝與直疝的鑒別

斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出,可進陰囊由直疝三角突出,不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側嵌頓機會較多極少分型I型：疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III型：疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV型：復發(fā)疝。鑒別診斷

睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪急性腸梗阻治療（一）非手術治療1歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。手術治療

（二）傳統(tǒng)的疝修補術

1.疝囊高位結扎術：顯露疝囊頸，予以高位結扎，切去疝囊。2.加強或修補腹股溝管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。3.加強或修補腹股溝管后壁的方法：

Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應用最廣泛。

Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。

McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。

Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。（三）無張力疝修補術1.平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補術（Rutkow手術）3.巨大補片加強內(nèi)臟囊手術（Stoppa手術）

（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補術1.經(jīng)腹膜前法（TAPP)2.完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3.經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4.單純疝環(huán)縫合法嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

1.手法復位：(1)嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。

2.手術治療：(1)不具有手法復位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術。(4)手術的關鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。3.手術注意事項：(1)如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術的病人，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。復發(fā)疝

真性復發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝在疝手術的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術時，除手術處理的疝外，還有另外的疝。手術后再發(fā)生的疝，疝的類型與初次手術時相同或不同，但解剖部位不同。三、股疝概念疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)。股管解剖

股管有兩口：

上口為股環(huán)，

下口為卵圓窩。股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶，

后緣為恥骨梳韌帶，

內(nèi)緣為腔隙韌帶，

外緣為股靜脈。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。鑒別診斷

腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大髂腰部結核性膿腫手術治療最常用的手術是McVay修補法四、切口疝概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。治療治療原則是手術修補，手術要點是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補。對于較大的切口疝，可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補。四、臍疝概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilicalhernia）。病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復性，表現(xiàn)為啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。治療：非手術治療：適