公立醫(yī)院成本管理問題及對策研究

引言隨著我國醫(yī)療改革的逐步推進，醫(yī)院勢必要轉變發(fā)展方式，加強成本管控，加強內部運營管理，力爭管理出效益。公立醫(yī)院成本管理有利于醫(yī)院客觀真實地反映成本信息，重視成本，提升醫(yī)院績效管理水平。公立醫(yī)院基于員工的激勵管理需要，對醫(yī)院的成本管理提出了更高要求，從而有利于幫助公立醫(yī)院找到科學管理方法。醫(yī)院成本管理是指醫(yī)院在進行成本核算的基礎上，深入分析醫(yī)院、科室成本，找到有效控制成本的辦法，節(jié)約醫(yī)院成本的活動。成本管理包含醫(yī)院科室、項目、病種等各種成本核算，科室、項目、病種等各種成本分析、成本控制等幾個方面。實行成本管理，可以知曉醫(yī)院家底，從而進行績效評價，使醫(yī)院服務效率得到有效提升。一、公立醫(yī)院開展成本管理的必要性2021年1月26日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，指出醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院對其業(yè)務活動中實際發(fā)生的各種耗費，依據(jù)相關核算對象和項目歸類、收集、分配，計算核算對象的對應成本，在分析的基礎上提供成本信息的一系列活動的總稱。2020年12月21日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布了《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，文件指出公立醫(yī)院運營管理是以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院相關人員、財力、耗材物資、技術等有關資源進行合理分配、精細化管理，最終實現(xiàn)醫(yī)院資源高效利用的方法和管理手段。提高公立醫(yī)院成本管理水平可以使醫(yī)院制度得以完善，可以提高資源配置效率，醫(yī)院成本工作得以規(guī)范化。醫(yī)院成本管理能幫助醫(yī)院真實確切地把成本信息反映出來，提高醫(yī)院競爭力。按照價值鏈分析的理念，醫(yī)院管理活動可以劃分為增值活動和非增值活動，成本控制好，等于增加了活動的價值。醫(yī)院可以借助互聯(lián)網(wǎng)等方式，縮減門診、診療等活動的工作時間，為患者帶來便利。二、公立醫(yī)院成本管理的原則（一）降低成本原則成本的降低需要依據(jù)成本目標進行，在公立醫(yī)院成本管理過程中，首先要分析可以降低醫(yī)院成本的有關影響因素，通過細化影響因素來制定各項指標，在指標的控制下對成本管理進行管控，并最終實現(xiàn)醫(yī)院制定的成本目標。同時需要注意醫(yī)院降低成本必須保證醫(yī)院的醫(yī)療質量，遵循醫(yī)院的公益性要求，能滿足醫(yī)院不斷提高技術水平的需要，還需要從不同科室、不同部門的醫(yī)療需求，技術進步需求，科研教學需求等實際情況出發(fā)，不能一刀切和簡單模式化。在認真研討探索的基礎上，研究最優(yōu)管理辦法，制定具體操作流程，臨床醫(yī)生護理人員參與最優(yōu)耗材物資論證，最優(yōu)化使用設備，用最少的管理費用，最少的醫(yī)療支出，做到診療效果最優(yōu)。（二）全面成本管理原則要實現(xiàn)醫(yī)院的成本管理目標即付出最少產(chǎn)出最大，醫(yī)院管理者需要全面統(tǒng)籌成本的各個方面，需要醫(yī)院所有職工對每個過程進行精細化控制管理。從醫(yī)院的臨床、醫(yī)技、護理、職能科室等各個部門出發(fā)，通過對支出預算、計劃采購、招標定標、入庫出庫、科室消耗、售后維修、決策控制等環(huán)節(jié)，使用科室成本法、作業(yè)成本法、項目成本法、病種成本法等計算各個環(huán)節(jié)的支出，做到醫(yī)院成本貫穿于醫(yī)院診療的整個過程。（三）劃分成本責任原則公立醫(yī)院想要達到成本管理的目標，不僅要全員參與還要做好職責分工，劃分成本管理的職責范圍。醫(yī)院管理層要全面謀劃整個醫(yī)院的成本管理，把握大方向。制定全院成本管理計劃，保證成本管理各個環(huán)節(jié)相互銜接，對成本管控出現(xiàn)方向上的偏差及時糾正，使整個醫(yī)院按照成本管理的目標完成各自任務。臨床各個科室醫(yī)療人員要認真執(zhí)行醫(yī)院管理層分配的成本管理任務，保證醫(yī)療質量，提高醫(yī)療技術，保證醫(yī)療資源得到充分利用，杜絕醫(yī)療資源浪費。醫(yī)院職能部門，耗材物資科室嚴格把控物資質量，保證物資按時送達，滿足醫(yī)院臨床科室需要，保證在物資耗材方面不出現(xiàn)庫存保管方面的問題；財務部門認真審核醫(yī)院的資金支出事項，保證資金按需分配，優(yōu)先保證人員支出，按照法律法規(guī)要求使用資金，保證不出現(xiàn)資金被騙，與醫(yī)保部門做好溝通，確保醫(yī)保資金的及時結算。手術室、介入室等涉及大型耗材的科室遵循耗材采購辦法提出采購需求，采購以后應讓設備充分發(fā)揮作用，避免閑置，造成資源浪費。醫(yī)院在成本管理過程中，明確各自職責，分工負責，促使醫(yī)院成本管理目標得以實現(xiàn)。（四）有效管理成本原則成本管理是否能達到預期的效果是醫(yī)院成本管理首要思考的問題，有效管理成本就是指成本管理應該以最少的投入產(chǎn)生最大的效果，用最少的人員、最少的花費達到醫(yī)院成本管理想要的結果，讓病人在付出最少的情況下得到滿意的診療需求。（五）科學管理成本原則科學管理成本是指借鑒系統(tǒng)分析等相關理論，在科學理論和方法的指導下，遵循成本管理的原則，進行目標分解，對相關指標細化，對指標是否適應醫(yī)院全局、部門單位、具體科室環(huán)境進行分析，在量化的基礎上對價值體現(xiàn)方面、決策認同方面進行分析，制定成本具體方法和流程。通過以上方法，使公立醫(yī)院在醫(yī)療工作中達到降低成本的目標，更好體現(xiàn)公益性，增強競爭力。（六）成本管理制度化原則嚴格執(zhí)行財經(jīng)政策、法律、法規(guī)及規(guī)章，遵守規(guī)定的開支范圍和開支標準，不辦理違法、違規(guī)、超范圍、超標準開支；貫徹勤儉節(jié)約辦事的方針，嚴格在標準的計劃預算范圍內使用資金，不辦理無計劃、超預算的開支；充分發(fā)揮資金使用效益，努力壓縮非生產(chǎn)性支出。資金使用原則是：以醫(yī)療業(yè)務為中心，在確保業(yè)務工作正常開展的前提下，保職工待遇、保重點項目、保科研培訓；嚴格執(zhí)行院長“一支筆”審批報銷制度。所有支出必先報院長審批后，財務科方能付款及辦理有關手續(xù)。報批程序：經(jīng)辦人簽字并說明支出事由的單據(jù)由科室負責人簽字審定再經(jīng)分管領導簽字審定，院長審批到財務科辦理有關手續(xù)。需要由財務科長審報的，由財務科主要負責人審報；各項成本支出必須填制或取得合法、合規(guī)單據(jù)（財政部門統(tǒng)一監(jiān)制的收據(jù)、稅務部門統(tǒng)一監(jiān)制發(fā)票等）。不合法、不合規(guī)格的單據(jù)、白條，財務科拒絕報銷。三、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀（一）成本管理的意識不強成本控制意識不強是目前許多公立醫(yī)院在實際工作中存在的較為突出的問題，該問題存在的深層根源是醫(yī)院受傳統(tǒng)費用制度影響深遠，致使醫(yī)院沒有形成良好的成本控制意識。在日常工作開展過程中，缺少科學的成本控制手段，致使醫(yī)院成本控制工作開展過程中存在工作落實不全面、工作效率低下的問題。公立醫(yī)院成本管理的改革創(chuàng)新意識不強，缺乏創(chuàng)新魄力。不能及時了解學習新的政策信息，對新的政策缺乏研究理解，對醫(yī)院成本管理產(chǎn)生不利影響。（二）成本管理信息化支撐能力不高近年來，許多公立醫(yī)院出現(xiàn)入不敷出的情況，醫(yī)院為確保發(fā)展，相應地會減少信息化方面的支出，從而使醫(yī)院成本管理信息化發(fā)展受阻。公立醫(yī)院成本系統(tǒng)各部門的統(tǒng)計口徑有所不同，在做好數(shù)據(jù)接口的前提下才能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，接口的實現(xiàn)需要醫(yī)院付出成本，醫(yī)院為節(jié)省成本，只能手工完成對數(shù)據(jù)的驗證過程，從而致使成本核算準確率受到影響。（三）成本管理體系有待完善公立醫(yī)院的醫(yī)療活動復雜，數(shù)據(jù)龐大。部分公立醫(yī)院還沒有設置專門負責核算的部門，醫(yī)院相關制度亟待完善，預算管理與成本管理銜接不暢，致使醫(yī)院成本難以管控。同時，醫(yī)院績效考核沒有有效結合醫(yī)院成本管理結果，減緩了公立醫(yī)院成本管理工作，使得醫(yī)院發(fā)展受阻。（四）醫(yī)院成本分析欠缺深度深入分析成本，能有效改善醫(yī)院成本管控措施，從而有效控制醫(yī)院成本。當前，醫(yī)院都編制成本報表，但未對成本報表進行細致比較分析，重點放在盈余結果上，未深入到臨床科室、具體項目中，缺乏對各類型成本構成情況的考察，跟不上醫(yī)院成本管理趨勢，同時不利于結合醫(yī)院業(yè)務實際找到深層原因。（五）醫(yī)院成本控制不到位現(xiàn)階段，公立醫(yī)院尚未建立健全的成本控制條件，成本控制處于初期階段。公立醫(yī)院成本管理的數(shù)據(jù)量大，涉及科室眾多，成本控制需要履清的關聯(lián)因素復雜。成本管理涉及醫(yī)院眾多部門，需要管理層重視，也需要成本管理部門有效的溝通協(xié)調。醫(yī)院成本控制工作專業(yè)性有待進一步加強，效率急需提高，成本控制環(huán)境也需進一步改善，各部門需要加強合作，在醫(yī)院成本控制水平提高的同時，醫(yī)院得到更高水平發(fā)展。四、公立醫(yī)院提高成本管理水平的應對策略（一）提高全院成本管理意識提升醫(yī)院管理者對成本的重視，加強對成本管理實施過程所需各方面資源的關注，使得公立醫(yī)院在降低成本負擔方面取得效果。積極組織全院人員學習討論，分部門、分科室討論學習，反復溝通，同時定期組織專業(yè)核算員外出學習交流，反饋學習經(jīng)驗。對醫(yī)院部門成本、科室成本存在的不合理因素組織討論并研討出解決方案，限期整改，并與科室績效考核相關聯(lián)。隨時掌握最新政策信息，針對需要解決的問題在組織科室部門無法解決的情況下，積極主動上報院方，成本管理部門根據(jù)實際情況提出解決方案并上報管理層，做到高效、迅速、有針對性解決問題。（二）提升成本管理體系的完善度1.成立成本管理領導小組確定醫(yī)院相關部門的成本管理職責，監(jiān)督任務執(zhí)行情況；明確成本管理制度和流程；明確核算的具體部門和對象；在分析成本數(shù)據(jù)的基礎上，向管理層提供合理化建議；建立成本考核體系，并與醫(yī)院績效考核掛鉤。2.成立成本核算機構按照相關規(guī)定，制定公立醫(yī)院成本管理的實施方案、崗位職責及相關細則等；對成本數(shù)據(jù)進行收集，做好成本核算；在成本核算基礎上編制和上報相關報表數(shù)據(jù)；對成本數(shù)據(jù)進行分析，提出相關成本控制建議；落實成本決策部門的決定，監(jiān)督成本實施過程；對成本考核全過程參與；建立專門成本管理檔案。3.做好成本控制遵照醫(yī)院的相關制度，按照成本管理工作辦公室的規(guī)范要求，以相關規(guī)定為指導如期完成具體科室和相關部門成本核算有關信息的記錄、核查、上報等程序；有效執(zhí)行成本委員會的決議，使成本管理相關制度得到落地，認真進行成本控制。（三）推進成本管理信息化建設為實現(xiàn)公立醫(yī)院成本管理目標，公立醫(yī)院需要搭建現(xiàn)代信息化平臺。在進行成本管理過程中，必須加強成本管控方面的信息化建設，發(fā)揮信息技術的作用。應建設優(yōu)良的運營管控平臺，改善信息散亂的狀況，還要整理醫(yī)院的耗材物資數(shù)據(jù)系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)以及其他基礎數(shù)據(jù)系統(tǒng)等，以實現(xiàn)集中管理，可以迅速查找相關數(shù)據(jù)，在醫(yī)院內部實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)連接。在數(shù)據(jù)有效分析和篩選的前提下，體現(xiàn)醫(yī)院精準管理、高效作業(yè)，讓醫(yī)院在做出決策時，以大量的數(shù)據(jù)信息作為基礎進行科學化、客觀化的決策判斷，可以成為提升醫(yī)院資金運用效率的重要舉措。如果不能建設信息化的成本管控平臺，會導致醫(yī)院發(fā)展滯后，醫(yī)院沒有成本信息處理平臺，無法匯總、查詢、分析醫(yī)院相關的成本信息，就不能根據(jù)大數(shù)據(jù)分析結果，做出適合的成本規(guī)劃和預算。（四）促進醫(yī)院成本管理與預算、績效管理相結合預算、績效、成本是推動醫(yī)院發(fā)展的三駕馬車。以全成本為出發(fā)點，在分析歷史成本的基礎上，找到合適的成本核算方法，履清對成本產(chǎn)生影響的主要因素，找到成本發(fā)展趨勢。在投入、產(chǎn)出與效益的基礎上，健全預算績效體系，有效分析項目成本效果，事前對成本管理制度和規(guī)劃進行評估，事中對成本管理過程進行管控，事后對成本管理結果進行效果評價。結合成本效益的有關指標體系及分析結果，進一步明確成本管理相關指標，建立適合公立醫(yī)院自身的政策保障機制。對成本管理的規(guī)劃設計、組織安排、實施模式、職責分工、監(jiān)督管理等提出優(yōu)化建議。（五）培養(yǎng)成本管理專業(yè)人員擁有專業(yè)化的人才隊伍是提高醫(yī)院成本管理水平的前提保證，加大對成本管理人員的專業(yè)化培訓工作，通過對內培訓，派出培訓等多種方式，培養(yǎng)出能夠勝任專業(yè)化工作的人員隊伍。首先，要加強這部分人員的專業(yè)知識和專業(yè)技能的培訓；其次，還應加強管理知識和其他相關知識的培訓，提高思