疾病編碼與出院診斷填寫課件

疾病編碼與出院診斷填寫村夫制作一、ICD-10的基礎(chǔ)知識(shí)3/21/2024（一）ICD-10的全稱是什么？

ICD-10是疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本的簡(jiǎn)稱。3/21/2024（二）ICD-10的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)

由三卷書組成(類目表、手冊(cè)、索引)字母數(shù)字編碼形式(A00.0-Z99.9)第1位第2位第3位.第4位

英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點(diǎn)＋數(shù)字

A00.03/21/2024第二卷指導(dǎo)手冊(cè)（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類的說明2、如何使用ICD3、疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)4、統(tǒng)計(jì)報(bào)告5、ICD的發(fā)展史3/21/2024第一卷類目表（第二版）主要內(nèi)容：1、三位數(shù)類目表2、內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目3、腫瘤的形態(tài)學(xué)4、死亡和疾病的特殊類目表3/21/2024第三卷字母順序索引（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引2、損傷的外部原因索引3、藥物和化學(xué)制劑表索引

3/21/2024國際疾病分類結(jié)構(gòu)ICD-1022章261節(jié)2046類目3位數(shù)9479亞目4位數(shù)2萬余擴(kuò)展編碼6位數(shù)3/21/2024第一章某些傳染病和寄生蟲病*第二章腫瘤*第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患第四章內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病第五章精神和行為障礙*第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章眼和附器疾病第八章耳和乳突疾病第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章呼吸系統(tǒng)疾病3/21/2024第十一章消化系統(tǒng)疾病第十二章皮膚和皮下組織疾病第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的并發(fā)癥第十六章起源于圍生期的某些情況第十七章先天性畸形、變形和染色體異常*第十八章癥狀、體征、和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者▼第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果*第二十章疾病和死亡的外因●第二十一章影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素▼第二十二章用于特殊目的的編碼3/21/2024261節(jié)標(biāo)題3/21/20242046類目標(biāo)題3/21/20249479亞目標(biāo)題3/21/2024特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章外，余者是特殊組合章。特殊組合章有按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)，如第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期；也有按某種特定的疾病分類，如：第二章腫瘤；甚至還有按癥狀、體征來分類的，如第十八章癥狀、體征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可分類于他處者；但主要還是病因分類的章節(jié)。對(duì)于特殊組合章，有不同的分類順序，如下：

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：如第十五章一般優(yōu)先分類章：如第一、二、五、十六、十七、十九章

最后分類章：如第十八章、第二十一章

附加編碼章：如第二十章3/21/2024（三）我國開展國際疾病分類現(xiàn)狀3/21/202422214擴(kuò)展編碼3/21/2024

隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等各方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。3/21/2024（四）疾病分類應(yīng)用范籌3/21/2024（一）衛(wèi)生部為什么要統(tǒng)一疾病分類與代碼表

在我國衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國性深度采用的國際標(biāo)準(zhǔn)是國際疾病分類ICD-10。3/21/2024

國際疾病分類是國際標(biāo)準(zhǔn)，也是國家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名稱不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對(duì)疾病的稱呼不同，地區(qū)對(duì)疾病的稱呼也有差別，名稱存在標(biāo)準(zhǔn)化問題，編碼就存在對(duì)應(yīng)問題，數(shù)據(jù)就會(huì)存在質(zhì)量問題。3/21/20241、不能滿足衛(wèi)生部醫(yī)療行政管理結(jié)合本地區(qū)情況各自開發(fā)研制ICD-10編碼庫，各地編碼的不統(tǒng)一影響醫(yī)療行政管理。（如：臨床路徑、醫(yī)院管理年考核、合理用藥的檢測(cè)、醫(yī)療付費(fèi)制度的改革：?jiǎn)尾》N付費(fèi)、DRG等）。3/21/2024

2、疾病診斷不規(guī)范（1）一病多名假膜性腸炎，偽膜性腸炎，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎

壞死性腸炎，急性出血性壞死性腸炎,急性出血性腸炎,出血性壞死性腸炎

3/21/2024（2）分類過細(xì)A31.801猿猴分枝桿菌感染A31.802瘰疬分枝桿菌感染A31.803偶然分枝桿菌感染A31.804龜分枝桿菌感染

A31.805土地分枝桿菌感染

二、ICD-10字典庫3/21/20243/21/20244、區(qū)域差別

血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小球損害血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性膜性腎小球炎血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性新月型腎小球腎炎3/21/2024因此，建立統(tǒng)一的ICD-10與ICD-9-CM-3字典庫是醫(yī)療改革、按病種付費(fèi)、臨床路徑實(shí)施的需要，全國統(tǒng)一勢(shì)在必行。3/21/2024（3）分類過粗

Q43.1 先天性巨結(jié)腸

Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸

Q43.102先天性常見型巨結(jié)腸

Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸

Q43.104先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸

Q43.105先天性超短段型巨結(jié)腸

Q43.106先天性巨結(jié)腸類源病3/21/2024（二）具體章節(jié)編碼特點(diǎn)舉例第一章“某些傳染病和寄生蟲病”中有五處細(xì)化，擴(kuò)充到第五位細(xì)，以其中一組細(xì)化為例：

A41.5其他革蘭氏陰性病原體性敗血癥A41.50未特指的革蘭氏陰性菌性敗血癥A41.51大腸埃希氏菌敗血癥A41.52假單胞菌屬敗血癥A41.58由于其他革蘭氏陰性病原體引起的敗血癥3/21/2024第一章有結(jié)合?？漆t(yī)院的特色：如病毒性肝炎的診斷名稱較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師診斷時(shí)根據(jù)《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安）確診肝炎病例命名原則，即以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后，例如：病毒性肝炎乙型慢性中度。同時(shí)還兼顧非?？漆t(yī)院的診斷習(xí)慣。例如：慢性乙型病毒性肝炎3/21/2024編碼診斷名稱采用診斷名稱B18.100B18.103B18.104B18.105B18.106慢性重型乙型病毒肝炎慢性中度乙型病毒性肝炎慢性輕度乙型病毒性肝炎慢性重度乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎病毒性肝炎乙型慢性重型病毒性肝炎乙型慢性中度病毒性肝炎乙型慢性輕度病毒性肝炎乙型慢性重度慢性乙型病毒性肝炎3/21/2024傳染病章節(jié)首先強(qiáng)調(diào)的是疾病的病因，但在傳染病的診斷中常常包括臨床分型，有些疾病的臨床分型與疾病的預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)有著密切的關(guān)系，但I(xiàn)CD-10WHO版中沒有給予分類，臨床版中給予增加。3/21/2024編碼診斷名稱A38××10A38××11A38××12A38××13A38××14猩紅熱輕型猩紅熱中毒型猩紅熱膿毒型猩紅熱外科型猩紅熱產(chǎn)科型A39.006+G01*A39.007+G01*A39.008+G01*流行性腦脊髓膜炎輕型流行性腦脊髓膜炎普通型流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型3/21/2024例二：臨床版第二章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二章“腫瘤”與WHOICD-10的差別包括：1、臨床版中有五處在亞目上作出細(xì)化，擴(kuò)充到第五位數(shù)細(xì)目，具體如下：（1）顱骨和面骨惡性腫瘤（C41.0）規(guī)定細(xì)目：1：顱面骨；2：頜面骨3/21/2024（2）其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8）規(guī)定細(xì)目：1：乳腺繼發(fā)；2：生殖器繼發(fā)；8：其他特指部位的繼發(fā)（3）惡性免疫增生疾病、多發(fā)骨髓瘤及白血病等（C88～C95）規(guī)定細(xì)目：0：未提及緩解的；1：有緩解的（4）顱骨和面骨良性腫瘤（D16.4）規(guī)定細(xì)目：1：頭面骨良性腫瘤；2：上頜骨良性腫瘤3/21/2024（5）血管瘤，任何部位（D18.0）規(guī)定細(xì)目：0：未特指部位；1：皮膚及皮下組織；2：顱內(nèi)組織；3：肝膽管和胰腺組織，肝；4：消化系統(tǒng)組織，脾；5：耳、鼻、口和咽喉組織；6：其他部位3/21/20242、第二章結(jié)合使用的形態(tài)學(xué)編碼引用《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》（ICD-O）的第三版。有少部分形態(tài)學(xué)被重新分類，動(dòng)態(tài)發(fā)生變化，為與WHOICD-10保持一致，臨床版第二章D45～D47類目繼續(xù)使用，但所引用的形態(tài)學(xué)編碼動(dòng)態(tài)由/1更改為/3。3/21/2024例三：臨床版第四章的某些設(shè)計(jì)臨床版第四章“內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病”中對(duì)其他葡萄糖調(diào)節(jié)和胰腺內(nèi)分泌的疾患（E15～E16）中的糖耐量受損E16.8×進(jìn)行了細(xì)化，具體見下表：3/21/2024E16.8×0糖耐量受損，伴隨周圍血管病E16.8×01糖耐量受損，伴隨周圍血管病，未提及壞疽糖耐量受損伴有周圍血管病E16.8×011

E16.8×02糖耐量受損，伴有周圍血管病和壞疽糖耐量受損伴隨周圍血管病E16.8×021

E16.8×1糖耐量受損，伴隨胰島素抵抗糖耐量受損伴肥胖型高血壓E16.8×101

糖耐量受損伴高血壓E16.8×102

糖耐量受損伴內(nèi)臟脂肪沉積增加E16.8×103

糖耐量受損伴胰島素抵抗E16.8×104糖耐量受損伴黑棘皮癥或血脂障礙或胰島素血癥或肥胖癥E16.8×105

E16.8×8

糖耐量受損，伴有未特指的并發(fā)癥E16.8×9

糖耐量受損，未提及并發(fā)癥糖耐量受損E16.8×901

3/21/2024例四：臨床版第二十一章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二十一章“影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”中根據(jù)需要進(jìn)行了某些特殊設(shè)計(jì)，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情況的觀察下，擴(kuò)充細(xì)目Z03.8×7觀察并評(píng)估新生兒是否存在未確定的可疑疾病，具體見下表：3/21/2024Z03.8×7觀察并評(píng)估新生兒是否存在未確定的可疑疾病注：這一分類適用于新生兒，在新生兒期（生命的最初28天），因在母體或產(chǎn)程的暴露導(dǎo)致的異常情況，但沒有癥狀或體征Z03.8×701對(duì)新生兒疾病的觀察Z03.8×711對(duì)新生兒感染情況的觀察Z03.8×721對(duì)新生兒神經(jīng)病學(xué)的觀察Z03.8×731對(duì)新生兒呼吸情況的觀察3/21/2024三、編碼存在問題3/21/2024（一）疾病編碼錯(cuò)誤3/21/2024（二）編碼人員編碼水平參差不齊

原因：（1）缺少規(guī)范的ICD-10的培訓(xùn)（2）人員更換過頻（3）不完全了解國際疾病分類構(gòu)架、編碼規(guī)則的情況下過度依賴計(jì)算機(jī)字典庫。

造成的結(jié)果工作中屢屢發(fā)生編碼的混亂、錯(cuò)誤，在一定程度上羈絆著醫(yī)療改革的順利執(zhí)行。3/21/2024例1臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好）上消化道出血K92.8乙肝后肝硬化K74.6門靜脈高壓癥K76.6食道靜脈曲張破裂I85實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血）3/21/2024例2臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好）高血壓病III期I10高血壓性心臟病I11.9心功能不全，III級(jí)I50.9高血壓性腎病I12.9腎功能衰竭N18.9實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：I13.2（高血壓心臟病和腎臟病伴心力衰竭和腎衰竭）四、疾病分類與代碼表與臨床診斷的區(qū)別3/21/2024（一）醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：（1）

部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核

左肺上葉小細(xì)胞癌（2）

固有的傳統(tǒng)寫法：急性闌尾炎

闌尾穿孔

彌漫性腹膜炎

（3）合并情況一般分別列出：

膽結(jié)石

膽囊炎

3/21/2024（二）分類名稱的特點(diǎn)（1）聚類

腰椎結(jié)核（2）

合并一些緊密相關(guān)情況

急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎

膽囊炎伴膽結(jié)石

流感伴肺炎（3）

腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)

肺上葉惡性腫瘤

小細(xì)胞癌3/21/2024（三）如何實(shí)施疾病分類與代碼臨床診斷名稱分類名稱第一腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核左肺上葉小細(xì)胞癌肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石合并膽囊炎

3/21/20241、把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎(chǔ)，可以在這個(gè)基礎(chǔ)上修改診斷名稱；2、把醫(yī)師的診斷接收過來，分類人員做編碼對(duì)照；3、分類與命名有一定相關(guān)，但相互不能替代3/21/2024

（一）

ICD-10編碼原則

主要診斷只選一個(gè)并且準(zhǔn)確編碼，診斷書寫和編碼要求必須符合ICD-10編碼原則，其它診斷完整填寫并完整編碼。患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

3/21/2024（二）主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求

疾病診斷的構(gòu)成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分，醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚，否則會(huì)直接影響編碼的結(jié)果。

3/21/20243/21/20242、主要診斷選擇原則（1）主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。3/21/2024（2）主要診斷一般應(yīng)該是：

1）對(duì)患者健康危害最大

2）消耗醫(yī)療資源最多

3）影響住院時(shí)間最長(zhǎng)3/21/20243/21/20243/21/2024

（9）除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與有一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（10）極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。3/21/20243/21/2024T81.203 腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作T81.204 操作中輸尿管損傷 T81.205 操作中腸損傷T81.206 操作中腹壁血管破裂 T81.207 操作中膽管損傷 T81.208 操作中膀胱撕裂 T81.209 操作中肌腱斷裂 T81.210 操作中血管損傷 T81.211 操作中神經(jīng)損傷 T81.212 操作中器官損傷 3/21/2024

（13）如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。3/21/20243/21/20243/21/2024（16）多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。（17）多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。（18）中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。（19）產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。3/21/2024判斷是否歸于此章的標(biāo)準(zhǔn)：1）凡孕產(chǎn)婦到產(chǎn)科醫(yī)療的疾病2）主要醫(yī)療操作有產(chǎn)科醫(yī)師參與對(duì)于微小的伴隨疾病，如皮炎、手指切傷等，可歸類于相應(yīng)的身體系統(tǒng)或損傷章節(jié)。3/21/20243/21/2024

4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。

5)當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的診斷腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。

6)當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其它診斷首選。3/21/2024（三）其它診斷及病案首頁填寫要求

1、其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。3/21/20242、其它診斷填寫原則（1）填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。（2）在填寫并發(fā)癥及伴隨