脾破裂護(hù)理查房黃麗云培訓(xùn)課件

脾破裂護(hù)理查房黃麗云個案護(hù)理查房

日期：2016-04-29

地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長

責(zé)任護(hù)士：黃麗云2脾破裂護(hù)理查房黃麗云查房主題和查房目的

脾破裂是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：脾破裂的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識，護(hù)理評估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理計劃的書寫，熟悉脾破裂相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面匯報下病人情況及制定的護(hù)理計劃：3脾破裂護(hù)理查房黃麗云1、相關(guān)知識2、病史匯報3、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理診斷及措施4、健康教育4脾破裂護(hù)理查房黃麗云相關(guān)知識

脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。5脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識開放性損傷:

多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷:

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。

6脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a(bǔ).腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。7脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。

8脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。3.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。

9脾破裂護(hù)理查房黃麗云相關(guān)知識4.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅胞細(xì)計數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢，而白細(xì)胞計數(shù)可稍增高。10脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識1.非手術(shù)治療病人護(hù)理觀察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計數(shù)的變化；

④B超檢查；

⑤必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。11脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識觀察期間特別注意：①不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營養(yǎng)支持。12脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。13脾破裂護(hù)理查房黃麗云相關(guān)知識非手術(shù)患者的健康指導(dǎo)1.病人住院2-3周后出院，出院時復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。2.囑病人若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動并平臥，及時到醫(yī)院檢查治療。3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動，避免劇烈運(yùn)動，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護(hù)腹部，避免外力沖撞。4.避免增加腹壓，保持排便通常，避免劇烈咳嗽。14脾破裂護(hù)理查房黃麗云

相關(guān)知識手術(shù)患者的健康指導(dǎo)脾切除術(shù)后，病人免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，避免進(jìn)入擁擠的公共場所。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力,術(shù)后定期復(fù)查血小板計數(shù)及凝血功能,按需口服抗凝藥物。

15脾破裂護(hù)理查房黃麗云患者一般情況

姓名：陳文華性別：男

年齡：60歲住址：長江鎮(zhèn)

婚姻：已婚住院號:150153

民族：漢族供史者：本人可靠

出身地：江蘇長江鎮(zhèn)入院日期：2016-04-0116脾破裂護(hù)理查房黃麗云病史簡介

現(xiàn)病史：患者因“摔倒致左上腹部傷后疼痛，頭暈無力10小時”于2015-04-01入急診。急診CT示脾臟破裂，左側(cè)第7、8肋骨骨折；為進(jìn)一步治療，急診建立靜脈通道、補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿等搶救措施后擬“脾破裂”收住院。病呈程中患者神志清，精神萎，未進(jìn)食水，未解大便，尿色深黃，量約200ML。17脾破裂護(hù)理查房黃麗云病史簡介既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；18脾破裂護(hù)理查房黃麗云病史簡介入院體格檢查：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP100/60mmHg;神志清楚，痛苦面貌。專科檢查：腹略膨隆，軟，全腹壓痛，以左上腹明顯，肝脾肋下未觸及，肝濁音界正常大小，移動性濁音陽性，左腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音2-3次/分。器械檢查:CT示左側(cè)第7、8肋腋緣內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，肝臟包膜完整，肝實(shí)質(zhì)未見異常密度影，肝周圍見弧形密度影，脾臟體積增大，密度不均勻。即診斷為：外傷性脾破裂，左7、8肋骨骨折19脾破裂護(hù)理查房黃麗云病史簡介

患者給予完善相關(guān)輔助檢查，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室在全麻下行“刨腹探查及脾破裂切除術(shù)”；術(shù)程順利，返回病房予心電監(jiān)護(hù)、腹腔引流管、尿管、絕對臥床、補(bǔ)液抗炎、制酸、抑制消化液分泌等對癥治療；注意生命體征監(jiān)測，及腹腔引流液顏色、量。20脾破裂護(hù)理查房黃麗云護(hù)理診斷

及

護(hù)理措施21脾破裂護(hù)理查房黃麗云一.焦慮

【相關(guān)因素】與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及周圍陌生環(huán)境有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者主訴焦慮感減輕，信心感和舒適感增加，能配合治療；【護(hù)理措施】1.評估患者焦慮的原因及程度。2.介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致，耐心，給病人以安全感。6.通過連續(xù)性護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。7.與患者家屬共同做好患者心理護(hù)理，經(jīng)濟(jì)上得到支持，減少其焦慮情緒。8.與本身疾病有關(guān)【護(hù)理評價】患者能表達(dá)內(nèi)心感受

22脾破裂護(hù)理查房黃麗云二.知識缺乏

【相關(guān)因素】與患者從未接觸過此類疾病有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者能知曉此類疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)與治療方法【護(hù)理措施】1.評估患者知識缺乏的程度、理解力和文化水平2.講解疾病發(fā)病機(jī)理和病情演變過程3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預(yù)防的事項(xiàng)4.由于其需長期臥床，（1）教會其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好壓瘡的預(yù)防?！咀o(hù)理評價】患者能知曉此類疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)與治療方法

23脾破裂護(hù)理查房黃麗云三.舒適度改變

【相關(guān)因素】與長期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者舒適感增加【護(hù)理措施】1.評估患者臥床時間及長期臥床引起的各種不適感2.告知患者長期臥床的必要及相關(guān)注意事項(xiàng)3.分散病人注意力，讓病人深呼吸、看電視、聽音樂交談等4.保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個良好而舒適的休息環(huán)境【護(hù)理評價】患者能適應(yīng)長期臥床，且不適感較前減輕24脾破裂護(hù)理查房黃麗云五、有引流管引流低效的可能

【相關(guān)因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除；【護(hù)理措施】1）做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識并做到及時評估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊；3）保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄；4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作；5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫【護(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)達(dá)到26脾破裂護(hù)理查房黃麗云六、導(dǎo)尿管護(hù)理【相關(guān)因素】:排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】留置導(dǎo)尿期間引流通暢，無外源性感染；【護(hù)理措施】①妥善固定導(dǎo)尿管，防止扭曲，滑脫，折疊；②勤觀察引流出尿的顏色；③預(yù)防泌尿感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更換引流袋2次；④留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染?！咀o(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)達(dá)到27脾破裂護(hù)理查房黃麗云七、自理能力下降【相關(guān)因素】:與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】:病人住院期間的需求基本得到滿足；【護(hù)理措施】:1）會陰擦洗；2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足；3）按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求；4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性?！咀o(hù)理結(jié)果】：住院期間目標(biāo)達(dá)到28脾破裂護(hù)理查房黃麗云八、舒適的改變【相關(guān)因素】:與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】:病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛；【護(hù)理措施】:1）幫助病人選擇舒適的臥位；2）及時更換被污染的床單、衣褲等?！咀o(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)達(dá)到29脾破裂護(hù)理查房黃麗云九.潛在并發(fā)癥：肺栓塞

【相關(guān)因素】與長期臥床，缺乏活動有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】避免患者住院期間發(fā)生肺栓塞【護(hù)理措施】1.積極向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活動致深靜脈血栓形成而后脫落有關(guān)2.雖然患者病情需要長期臥床，但是仍需在床上活動肢體以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，避免血流淤滯3.協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，但需避免幅度過大而影響病情的預(yù)后4.一旦患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、嗜睡等要考慮肺栓塞的可能，應(yīng)及時告知醫(yī)生，立即予以處理

30脾破裂護(hù)理查房黃麗云十.便秘【相關(guān)因素】長期臥床，體位的改變?！咀o(hù)理目標(biāo)】保持大便通暢?！咀o(hù)理措施】（1）多食富含膳食纖維的食物。如：粗糧、蔬菜、水果、豆類等。（2）可進(jìn)行腹部順時針按摩。（3）多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。（4）食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、新鮮蔬菜等。（5）多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。（6）多喝水、飲料，以免大便干燥。（7)必要時少食多餐，以利消化吸收。（8）可適當(dāng)服用緩瀉劑。

31脾破裂護(hù)理查房黃麗云十一.壓瘡【相關(guān)因素】身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏等原因【護(hù)理目標(biāo)】臥床期間不可發(fā)生壓瘡?！咀o(hù)理措施】(1)每天用紅花乙醇按摩骨突處，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。(2)給予充足的營養(yǎng)。給予高蛋白。高熱量飲食.(3)保護(hù)皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對被排泄物和汗液弄臟的衣服應(yīng)及時更換。皮膚干燥者可用滋潤霜涂擦。(4)應(yīng)在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布墊架空腳跟。(5)勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。(6)必要時可用水墊或氣墊床。

32脾破裂護(hù)理查房黃麗云十二.肺部感染【相關(guān)因素】長期臥床，缺少活動，肺部的痰液不容易排除，同時由于呼吸不會象平時那樣有深呼吸，容易在肺底滋生細(xì)菌?！咀o(hù)理目標(biāo)】住院期間不可發(fā)生肺部感染【護(hù)理措施】（1）囑患者多飲水。（2）保持病房清潔避免塵埃飛揚(yáng)。（3）遵醫(yī)囑適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。（4）可使用霧化吸入促進(jìn)痰液排出。（5）避免進(jìn)食時誤吸

33脾破裂護(hù)理查房黃麗云十三、疼痛【相關(guān)因素】與切口、引流管有關(guān)：【護(hù)理目標(biāo)】使患者降低疼痛【護(hù)理措施】密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，必要時給予止痛藥。術(shù)后去枕平臥6小時后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。

34脾破裂護(hù)理查房黃麗云

健康教育

在院期間：待腸功能恢復(fù)后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹的發(fā)生。指導(dǎo)患者床上活動，注意安全，預(yù)防腸粘連及粘連性腸梗阻。

出院后：1、給予高營養(yǎng)支持，恢復(fù)