內(nèi)科心臟瓣膜病()課件

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié)心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease）孫慧內(nèi)科心臟瓣膜病()熟悉心臟瓣膜病的病理解剖與病理生理熟悉心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并闡釋其與病理生理的相互關(guān)系。能對(duì)四種瓣膜病的主要臨床特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別了解心臟瓣膜病的有關(guān)檢查內(nèi)容及診斷、治療要點(diǎn)掌握心臟瓣膜病的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)重點(diǎn)學(xué)習(xí)要求內(nèi)科心臟瓣膜病()概述心臟瓣膜病的概念：是指由多種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能異常。病因以風(fēng)濕性心瓣膜病最多見(jiàn)其他見(jiàn)于退行性變、黏液樣變、鈣化、缺血壞死、創(chuàng)傷等。內(nèi)科心臟瓣膜病()概述

風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國(guó)常見(jiàn)的心臟病之一；二尖瓣病變最常見(jiàn)，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。內(nèi)科心臟瓣膜病()一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全教學(xué)內(nèi)容內(nèi)科心臟瓣膜病()內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動(dòng)漏斗型：瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動(dòng)顯著受限瓣口呈“魚口”狀，常伴二閉病理解剖與病理生理內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理正常：4-6cm2

輕度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2內(nèi)科心臟瓣膜病()內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴(kuò)大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄代償期：無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀失代償期：呼吸困難咳嗽咯血右心受累期：右心衰竭癥狀癥狀內(nèi)科心臟瓣膜病()肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)二尖瓣聽(tīng)診區(qū)內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽(tīng)診：心尖部第一心音亢進(jìn)開瓣音(openingsnap,OS）心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征體征內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄房顫：最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：腦栓塞肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎急性肺水腫并發(fā)癥內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄X線檢查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超聲心動(dòng)圖:

M型：城墻樣改變、前后葉同向運(yùn)動(dòng)二維：瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度；測(cè)量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流實(shí)驗(yàn)室及其他檢查內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄X線：梨形心、肺淤血內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄二尖瓣P(guān)波病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：梨形心、肺淤血心電圖：雙峰P內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄心超：“城墻樣”（最敏感、最可靠）內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣雜音左心房增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬(wàn)U，肌注1次/月并發(fā)癥治療介入和外科治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心功能抗凝、抗血小板內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全mitralregurgitation纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大左室舒張左房過(guò)多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血長(zhǎng)期過(guò)渡負(fù)荷病理解剖與病理生理內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全早期無(wú)癥狀失代償：心排出量減少表現(xiàn)疲乏心悸肺淤血：呼吸困難癥狀內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)體征內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較高栓塞較少見(jiàn)心衰出現(xiàn)較晚內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動(dòng)超聲心動(dòng)圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查內(nèi)科心臟瓣膜病()X線：左房、左室大二尖瓣關(guān)閉不全內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全心電圖左心室肥厚及ST-T改變內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全心超：彩色返流左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全心尖部典型收縮期雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣關(guān)閉不全預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬(wàn)U，肌注1次/月并發(fā)癥治療外科治療：瓣膜修補(bǔ)術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣狹窄病理解剖與病理生理主要累及左心室

內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣狹窄aorticstenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負(fù)荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣狹窄呼吸困難心絞痛暈厥癥狀三聯(lián)癥內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣狹窄望診：心尖搏動(dòng)有力觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐?tīng)診：主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音遲脈體征內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣狹窄X線檢查：正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動(dòng)圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測(cè)瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù)直接測(cè)跨瓣壓差

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療:預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理解剖與病理生理主要累及左心室

內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量?jī)?nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)頭暈、心絞痛癥狀內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)觸診：抬舉性心尖搏動(dòng)叩診：心濁音界向左增大聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

Austin-Flint雜音外周血管征。體征內(nèi)科心臟瓣膜病()

AustinFlint雜音：指在心尖區(qū)聽(tīng)到的舒張中晚期隆隆樣雜音，系因嚴(yán)重的主動(dòng)脈反流使左心室舒張壓快速升高，使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，對(duì)于前向快速血流構(gòu)成狹窄所致。

周圍血管征：包括點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部形態(tài)主動(dòng)脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；核素檢查：判斷左室功能；主動(dòng)脈造影：半定量反流程度。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)典型舒張期雜音周圍血管征超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)內(nèi)科心臟瓣膜病()主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全內(nèi)科治療：參照“主動(dòng)脈瓣狹窄”外科治療：人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)內(nèi)科心臟瓣膜病()四種瓣膜病特征對(duì)比二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

癥狀左心衰癥狀右心衰癥狀無(wú)癥狀疲乏無(wú)力呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感、左心衰癥狀體征心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint雜音cardiacsoundS1增強(qiáng)OSS1減弱S1正常S1減弱othersigns

二尖瓣面容

遲脈周圍血管征

內(nèi)科心臟瓣膜病()二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

受累部位

左房-右室

左房-左室

左室

左室

X-ray

梨形

向左擴(kuò)大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房顫

左心房增大、左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

Echocardi-ography城墻樣改變左心房?jī)?nèi)收縮期高速反流束主動(dòng)脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對(duì)比內(nèi)科心臟瓣膜病()患者，女性，28歲，農(nóng)民。因“反復(fù)心悸、胸悶、夜間不能平臥三年，加重伴發(fā)熱半月”入院。患者3年前因勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、夜間不能平臥，每夜陣發(fā)性氣急發(fā)作2～3次，每次持續(xù)半小時(shí)，曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，診斷為“心臟病”。經(jīng)醫(yī)治后（用藥不明），癥狀緩解。以后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，常以感冒、勞累為誘因。半月前出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳膿性痰，并有發(fā)熱，心悸、胸悶明顯，夜間不能平臥，整日呈坐位。無(wú)胸痛、暈厥及抽搐，無(wú)明顯關(guān)節(jié)痛、咽痛等病史。病例分析內(nèi)科心臟瓣膜病()入院時(shí)體檢：T38.7℃，P108次/分，R28次/分，BP140/50mmHg。神志清，精神軟，消瘦。端坐位，口唇發(fā)紺。全身無(wú)環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。無(wú)突眼，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺Ιo腫大，無(wú)震顫及血管雜音，頸靜脈充盈，肝頸返流征陽(yáng)性。兩肺下部可聞及濕性啰音，以右側(cè)明顯，心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，無(wú)明顯震顫；心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣SM，向腋下傳導(dǎo)，及隆隆樣DM，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及嘆氣樣DM；心率108次/分，律齊；S1亢進(jìn)，P2亢進(jìn)；腹平軟，肝肋下1cm，脾肋下1.5cm，移動(dòng)性濁音陰性。下肢輕度凹陷性浮腫病例分析內(nèi)科心臟瓣膜病()病例分析輔助檢查：血象：Hb68g/L，WBC12×109/L，N0.82，尿常規(guī)RBC＋＋，管型未見(jiàn)大便常規(guī)正常，隱血試驗(yàn)陰性血沉：76mm/h，抗“O”：833u，CRP：陽(yáng)性。EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速、左房左室肥大，心肌損害X線胸片：兩肺門陰影增濃，后前位普大心，右前斜位食道壓跡明顯。右肺下野可見(jiàn)斑片狀密度增高陰影，提示肺炎內(nèi)科心臟瓣膜病()病例分析住院經(jīng)過(guò)：患者入院后給予低鹽飲食，西地蘭、狄高辛、雙氫克脲噻、氯化鉀、消心痛、強(qiáng)的松、青霉素80萬(wàn)uBid等治療半月后，體溫有所下降。X線胸片：右肺下野炎癥陰影吸收。但癥狀仍無(wú)改善，氣促明顯，呈端坐位。心衰未能糾正。護(hù)理診斷體溫過(guò)高與風(fēng)濕活動(dòng)或合并感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞內(nèi)科心臟瓣膜病()護(hù)理措施：1、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化2、休息與活動(dòng)：根據(jù)有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)和并發(fā)癥3、病情觀察：如體溫的觀察4、對(duì)癥護(hù)理：高熱的護(hù)理5、用藥護(hù)理：芐星青霉素、阿司匹林、華法林6、避免誘因：積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累、情緒激動(dòng)7、心力衰竭的觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，有無(wú)呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等，檢查有無(wú)肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等體征病例分析內(nèi)科心臟瓣膜病()潛在并發(fā)癥：心力衰竭。護(hù)理措施：1）避免誘因：積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累、情緒激動(dòng)。2）心力衰竭的觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，有無(wú)呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等，檢查有無(wú)肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等體征。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)內(nèi)科心臟瓣膜病()潛在并發(fā)癥：栓塞。護(hù)理措施：1）評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素：心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓；心房顫動(dòng)；長(zhǎng)期臥床。2）遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常、抗血小板聚集藥物。3）休息與活動(dòng)：左房?jī)?nèi)巨大附壁血栓者絕對(duì)臥床休息，以防脫落造成栓塞。病情允許時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。4）栓塞的觀察與處理：密切觀察栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)內(nèi)科心臟瓣膜病()1．有感染的危險(xiǎn)（infection，riskfor）與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥心絞痛、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死等。3．無(wú)能性家庭應(yīng)對(duì)與家屬長(zhǎng)期照顧病人導(dǎo)致體力、精神、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。4．焦慮（anxiety）與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)

。其他護(hù)理診斷/問(wèn)題內(nèi)科心臟瓣膜病()健康教育告訴病人及家屬有關(guān)疾病的知識(shí)：