中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范匯報人：xxx2024-02-01

REPORTING目錄患者基本信息記錄規(guī)范主訴與現(xiàn)病史描述規(guī)范望聞問切四診合參應用規(guī)范辨證論治過程展示規(guī)范輔助檢查與結果分析規(guī)范醫(yī)囑書寫與執(zhí)行監(jiān)督規(guī)范PART01患者基本信息記錄規(guī)范REPORTINGWENKUDESIGN確?；颊咝彰麥蚀_無誤，與身份證件一致。姓名性別年齡記錄患者性別，以便醫(yī)生根據(jù)性別特征進行診斷和治療。詳細記錄患者年齡，包括出生日期和就診日期，以便計算準確年齡。030201姓名、性別、年齡等要素齊全記錄患者電話號碼、微信號等有效聯(lián)系方式，以便醫(yī)生與患者及時溝通。聯(lián)系方式詳細記錄患者家庭住址，包括省、市、區(qū)、街道、門牌號等信息，以便醫(yī)生進行家訪或寄送相關資料。家庭住址聯(lián)系方式及家庭住址準確無誤詳細詢問患者是否有藥物過敏、食物過敏等過敏史，并記錄具體過敏藥物或食物名稱及反應癥狀。了解患者既往患病情況，包括疾病名稱、治療經(jīng)過、用藥情況等，以便醫(yī)生全面掌握患者病情。過敏史和既往病史詳細詢問并記載既往病史過敏史家族遺傳疾病史了解患者家族成員中是否有遺傳性疾病，如高血壓、糖尿病等，并記錄具體疾病名稱及與患者關系。遺傳咨詢與建議根據(jù)家族遺傳疾病史，為患者提供遺傳咨詢和相關建議，以降低遺傳性疾病的發(fā)生風險。家族遺傳疾病史了解及記錄PART02主訴與現(xiàn)病史描述規(guī)范REPORTINGWENKUDESIGN避免使用診斷性術語，如“心悸待查”、“咳嗽原因待查”等。主訴的癥狀或體征應盡可能用患者自己的言詞來描述，而不是醫(yī)生的診斷用語。主訴應簡明扼要地反映患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀體征，一般不超過20個字。主訴內容簡潔明了，突出重點現(xiàn)病史應從患者本次就診的主要癥狀或體征開始，按時間順序詳細敘述疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。包括起病誘因、癥狀的性質、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素等。敘述時應避免遺漏重要的陰性癥狀，即那些與本次疾病無關或關系不大的癥狀。現(xiàn)病史按時間順序敘述，避免遺漏對于患者的主要癥狀或體征，應詳細描述其動態(tài)變化，如癥狀是否逐漸加重或減輕，是否有新的癥狀出現(xiàn)等。詳細記錄患者在本次就診前所接受過的檢查、診斷和治療情況，包括藥物使用及其效果等。對于與本次疾病有關的既往史、個人史和家族史等，也應作適當?shù)挠涗?。癥狀變化及診治經(jīng)過詳細描述

鑒別診斷資料收集與整理在現(xiàn)病史中應盡可能收集與鑒別診斷有關的資料，如類似癥狀或體征的鑒別要點、相關的實驗室檢查結果等。對于暫時無法明確診斷的患者，應在現(xiàn)病史中記錄下一步的診療計劃，如需要做的檢查、擬采取的治療措施等。在整理現(xiàn)病史資料時，應注意將重要的信息以簡潔明了的方式呈現(xiàn)出來，方便醫(yī)生進行診斷和鑒別診斷。PART03望聞問切四診合參應用規(guī)范REPORTINGWENKUDESIGN注意面部色澤、榮枯、浮沉及部位變化，反映臟腑虛實、氣血盛衰及病邪性質。面色觀察觀察舌苔顏色、厚薄、潤燥等變化，判斷病邪深淺、胃氣盛衰及預后轉歸。舌苔辨識觀察皮膚、目、鼻、耳、唇等部位的異常變化，提供辨證依據(jù)。其他體征望診觀察面色、舌苔等體征變化注意呼吸氣息的長短、強弱、清濁等變化，判斷臟腑功能及病邪性質。氣息聞診聽取患者語音、語調、咳嗽、呃逆等聲音變化，判斷正氣盛衰及病情輕重。聲音聽辨注意患者口氣、汗味、痰涕等異味，提供辨證參考。異味辨識聞診注意氣息、聲音等異常表現(xiàn)問診方法運用啟發(fā)式、追問式等技巧，獲取準確、有效的診斷信息。問診內容詳細詢問患者病史、癥狀、體征及生活習慣等，全面了解病情。注意事項避免暗示性提問，注意患者情緒變化，保護患者隱私。問診技巧運用，獲取有效信息切診部位切診方法脈象解讀注意事項切診（脈診）方法準確性及結果解讀01020304選擇正確的切診部位，如寸口脈、人迎脈等，確保診斷準確性。掌握正確的切診手法，如浮取、中取、沉取等，感知脈象變化。根據(jù)脈象的浮沉、遲數(shù)、虛實等特征，判斷臟腑功能及病情預后。保持診室安靜，患者心情平靜，避免外界干擾影響診斷結果。PART04辨證論治過程展示規(guī)范REPORTINGWENKUDESIGN03病位分析確定疾病所在的部位或臟腑，以及可能涉及的經(jīng)絡、臟腑關系等。01病因分析明確導致疾病發(fā)生的原因，如外感六淫、內傷七情、飲食不節(jié)、勞逸過度等。02病機分析闡述疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機理，包括臟腑功能失調、氣血津液代謝紊亂等。辨別病因、病機和病位分析治則確定根據(jù)辨證結果，明確治療的基本原則，如扶正祛邪、調整陰陽平衡等。治法選擇針對具體病情，選擇合適的治療方法，如中藥內服、外治、針灸、推拿等。個性化治療根據(jù)患者的體質、年齡、性別等因素，制定個性化的治療方案。確定治則治法，體現(xiàn)個性化治療根據(jù)治法和辨證結果，選用適當?shù)姆絼┻M行治療。方劑選擇明確方劑中各種藥物的名稱，避免使用別名或俗稱。藥物名稱給出各種藥物的具體用量，確保用藥安全有效。劑量明確選用方劑或藥物名稱、劑量明確提醒患者在治療過程中需要注意的事項，如飲食禁忌、生活起居等。注意事項根據(jù)患者病情和治療方案，對患者預后進行評估，提出相應的康復建議。預后評估注意事項及預后評估PART05輔助檢查與結果分析規(guī)范REPORTINGWENKUDESIGN123中醫(yī)門診應根據(jù)患者的具體病情，合理選擇必要的輔助檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等。根據(jù)病情需要選擇檢查項目在患者已有近期相關檢查結果的情況下，應避免不必要的重復檢查，以減輕患者負擔。避免不必要的重復檢查根據(jù)中醫(yī)辨證論治的需要，可選擇具有中醫(yī)特色的檢查項目，如舌診、脈診等。注重中醫(yī)特色檢查項目的應用輔助檢查項目選擇合理性說明對于各項輔助檢查的結果數(shù)據(jù)，應準確、完整地記錄在病歷中，以便進行后續(xù)分析。準確記錄檢查數(shù)據(jù)檢查結論應使用規(guī)范的醫(yī)學術語進行描述，避免使用模糊、不準確的表述。規(guī)范書寫檢查結論對于重要的輔助檢查資料，如影像學檢查片子、化驗單等，應妥善保存，以備后續(xù)查閱。妥善保存檢查資料檢查結果數(shù)據(jù)記錄準確無誤結合中醫(yī)理論進行分析在解讀異常指標時，應結合中醫(yī)理論進行分析，探討其在中醫(yī)辨證論治中的意義。及時與相關檢查科室溝通對于不明確的異常指標，應及時與相關檢查科室溝通，共同分析原因并制定相應的處理措施。熟練掌握常見異常指標中醫(yī)門診醫(yī)生應熟練掌握常見的異常指標及其臨床意義，以便準確判斷患者的病情。異常指標解讀及臨床意義探討輔助檢查作為辨證依據(jù)中醫(yī)門診醫(yī)生應將輔助檢查結果作為辨證的重要依據(jù)之一，結合患者的癥狀、體征等進行綜合分析。動態(tài)觀察檢查結果變化在治療過程中，應動態(tài)觀察患者的檢查結果變化，以評估治療效果并及時調整治療方案。注重檢查結果與臨床癥狀相結合在應用輔助檢查結果時，應注重將其與患者的臨床癥狀相結合，避免單純依賴檢查結果而忽視患者的實際感受。輔助檢查在辨證論治中應用PART06醫(yī)囑書寫與執(zhí)行監(jiān)督規(guī)范REPORTINGWENKUDESIGN藥物名稱、劑量、用法、療程等需準確無誤書寫，避免使用模糊詞匯或縮寫。對于特殊藥物或使用方法，需詳細注明并解釋原因，確?；颊哒_理解。根據(jù)患者病情和體質，合理調整藥物劑量和療程，避免不必要的用藥或過量用藥。藥物治療具體方案書寫清晰針灸、推拿、拔罐等非藥物治療手段需明確注明治療部位、方法、頻次等。對于患者自行操作的非藥物治療，需提供詳細的操作指南和注意事項。根據(jù)患者病情和體質，合理選擇非藥物治療手段，確保治療安全有效。非藥物治療建議明確可行在醫(yī)囑中提醒患者注意事項，如飲食禁忌、生活起居等，以促進康復和預防復發(fā)。根據(jù)患者病情和治療方案，制定合理的隨訪計劃，包括隨訪時間、內容、方式等。對于需要長期治療或觀察的患者，需特別注明隨訪的重要性和必要性。隨訪