血液透析抗凝治療

血液透析抗凝治療血液凈化的抗凝治療血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)保證血液凈化的順利實施，避免體外循環(huán)凝血而引起血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。評估患者凝血狀態(tài)個體化選擇合適的抗凝劑和劑量定期監(jiān)測、評估和調(diào)整保證血液凈化順利實施血液凈化抗凝治療的工作流程一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)評估患者出血性疾病發(fā)生的風險評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險凝血指標的檢測與評估321一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)(一)評估患者出血性疾病發(fā)生的風險長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物血友病等遺傳性出血性疾病既往存在支氣管擴張、消化道潰瘍肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病嚴重創(chuàng)傷或圍手術(shù)期一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)(二)評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往存在靜脈血栓、腦血栓動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循環(huán)血容量不足，低血壓長期臥床先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笍哪蛑衼G失過多合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)(三)凝血指標的檢測與評估1.外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估選擇性檢測凝血酶原時間prothrombintime,PT國際標準化比值internationalnormalizedratio，INRPT延長和INR增加提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常或血中存在抗凝物質(zhì);PT縮短和INR減少外源性凝血系統(tǒng)活化易于凝血發(fā)生血栓栓塞性疾病一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)2.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估選擇性檢測活化部分凝血活酶時間activatedpartialthromboplastintime，APTT

活化凝血時間activatedcoagulationtime，ACTAPTT和ACT延長內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常或血中存在抗凝物質(zhì)APTT和ACT縮短內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化血液高凝狀態(tài)一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)3.凝血共同途徑狀態(tài)的評估上述各項指標均延長患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)纖維蛋白原(ibrinogen，F(xiàn)IB)凝血酶時間(thrombintime，TT)TT延長而FIB水平正常提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)4.血栓栓塞疾病的高危狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同途徑的各項凝血指標均縮短提示患者易于發(fā)生血栓栓塞性疾病一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)5.血小板活性狀態(tài)的評估檢測全血血小板計數(shù)和出血時間bleedingtime，BT初步評估血小板功能狀態(tài)血小板數(shù)量減少伴BT延長患者止血功能異常易于出血血小板數(shù)量增多伴BT縮短血小板易于發(fā)生黏附、集聚和釋放反應(yīng)易于產(chǎn)生血小板性血栓一、評估治療前患者的凝血狀態(tài)單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進行性降低的患者血漿血小板顆粒膜糖蛋白(granularmembraneglycoprotein，GMP-140)[P選擇素(selectinP)]推薦檢測血中GMP-140陽性血小板數(shù)量明確是否存在血小板活化不能檢測上述2項指標時如果患者伴有血漿D二聚體水平升高，也提示血小板活化二、抗凝劑的使用禁忌(一)肝素或低分子量肝素1.既往存在肝素或低分子量肝素過敏史。2.既往診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(heparininducedthrombocytopenia，HIT)。3.合并明顯的出血性疾病4.有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性，對于血漿抗凝血酶活性<50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子量肝素;應(yīng)適當補充抗凝血酶制劑或新鮮血漿使患者血漿抗凝血酶活性≥50%后，再使用肝素或低分子量肝素。二、抗凝劑的使用禁忌(二)枸櫞酸鈉1.嚴重肝功能障礙2.低氧血癥(動脈氧分壓<60mmHg)和/或組織灌注不足3.代謝性堿中毒、高鈉血癥二、抗凝劑的使用禁忌(三)阿加曲班合并明顯肝功能障礙時不宜選擇阿加曲班。(四)抗血小板藥物存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物:而血小板進行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應(yīng)加強抗血小板治療。三、抗凝劑的合理選擇1.對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常血漿抗凝血酶活性在50%以上血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間國際標準化比值、D-二聚體正?；蜉p度異常的患者推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物三、抗凝劑的合理選擇2.對于臨床上沒有活動性出血性疾病血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常但脂代謝和骨代謝的異常程度較重或活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間延長和國際標準化比值增加的具有潛在出血風險的患者。推薦選擇低分子量肝素作為抗凝藥物三、抗凝劑的合理選擇3.對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向或活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間明顯延長和國際標準化比值顯著增加的患者推薦選擇阿加曲班、枸橡酸鈉作為抗凝藥物或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療三、抗凝劑的合理選擇4.實施連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)的患者無論是否合并出血性疾病，均可采用枸橡酸抗凝但對于合并血液高凝狀態(tài)和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者推建議采用普通肝素或低分子量肝素作為抗凝藥物三、抗凝劑的合理選擇5.對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病臨床上心血管事件發(fā)生風險較大，而血小板數(shù)量正常或升高、血小板功能正?；蚩哼M的患者推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)治療三、抗凝劑的合理選擇6.對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險國際標準化比值較低、血漿D二聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上的患者推薦每天給予低分子量肝素作為基礎(chǔ)治療三、抗凝劑的合理選擇7.合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下的患者推薦選擇阿加曲班或枸橡酸鈉作為抗凝藥物此時不宜選擇普通肝素或低分子量肝素作為抗凝劑。

四、抗凝劑劑量的選擇

(一)普通肝素1.血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)追加劑量625~1250U/h(5~10mg/h)間歇性靜脈注射或持續(xù)性透析器/器前靜脈輸注(常用)血液透析結(jié)束前30~60min停止追加應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量

四、抗凝劑劑量的選擇

(一)普通肝素2.血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)追加劑量1250~2500U/h(10~20mg/h)間歇性靜脈注射或持續(xù)性透析器/濾器前靜脈輸注(常用)預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實施前給予500U/dl(mg/dl)的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。

四、抗凝劑劑量的選擇

(一)普通肝素3.連續(xù)性腎臟替代治療采用前稀釋的患者一般首劑量1875~2500U(15~20mg)追加劑量625~1250U/h(5~10mg/h)靜脈注射或持續(xù)性透析器/濾器前靜脈輸注(常用);采用后稀釋的患者一般首劑量2500~3750U(20~30mg)追加劑量1000~1875U/h(8~15mg/h)靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用);治療結(jié)束前30~60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整;治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。四、抗凝劑劑量的選擇（二)低分子量肝素一般給予60~80IU/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量CRRT患者可每4~6h給予30~40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。四、抗凝劑劑量的選擇(三)枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。枸橡酸濃度為4%~46.7%以臨床常用的一般給予4%枸橡酸鈉為例以臨床常用的一般給予4%枸橡酸鈉為例在使用無透析液/置換液時4%橡酸鈉180mI/h濾器前持續(xù)注入控制患者體內(nèi)游離離子濃度1.0~1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束在靜脈端給予氯化鈣生理鹽水(10%氯化80ml加入到1000ml生理鹽水中)40mI/h或10%葡萄糖酸鈣25~30ml/h控制濾器后的游離離子濃度0.25~0.35mmol/L可采用枸橡酸透析液/置換液，或采用含鈣透析液/置換液進行體外枸橡酸局部抗凝。以臨床常用的一般給予4%枸橡酸鈉為例重要的是，無論采用何種透析液置換液均應(yīng)控制體外循環(huán)的游離鈣例子濃度在0.25~0.35mmol/L否則達不到抗凝作用;控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0~1.35mmolL否則將增加出血風險并且臨床應(yīng)用局部枸橡酸抗凝時需要考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸橡酸鈉(或枸酸透析液/置換液)和鈣劑的輸人速度四、抗凝劑劑量的選擇(三)枸櫞酸鈉治療過程中如果管路動脈端或患者靜脈采血檢測的總鈣游離鈣(TCa/iCa)>2.5，提示機體不能及時充分代謝酸鹽，應(yīng)減少枸橡酸鈉輸入劑量或停止治療。需要注意的是:使用1mmol的枸酸鹽抗凝治療，最終體內(nèi)將增加3mmol鈉1.5mmol鈣和3mmol碳酸氫根。因此，單純血液灌流、單純血漿吸附或雙重血漿置換時，不宜采用枸檬酸鈉抗凝。四、抗凝劑劑量的選擇(四)阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者一般首劑量250pg/kg追加劑量2pg/(kg·min)或2pg/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注;CRRT患者給予1~2pg(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20~30min停止追加應(yīng)依據(jù)患者血漿活化部分凝血活酶時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量四、抗凝劑劑量的選擇(五)無抗凝劑需要血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT，且無肝素類藥物禁忌的患者血液凈化實施前給予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗存在肝素類藥物禁忌的患者僅用生理鹽水充分沖洗，血液凈化治療過程中每30~60min，給予100~200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。對于有條件實施枸檬酸鈉或阿加曲班抗凝治療時，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用無抗凝劑的方案五、抗凝治療的監(jiān)測由于血液凈化患者年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病，以及合并癥的不同患者個體間血液凝血狀態(tài)差異較大因此，為確定個體化的抗凝治療方案，應(yīng)實施凝血狀態(tài)監(jiān)測五、抗凝治療的監(jiān)測(一)血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)指導血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常，以及是否具有出血傾向目的是評估抗凝治療方案的安全性。血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測需要從血液凈化管路動脈端或患者外周靜脈采集血樣進行檢測五、抗凝治療的監(jiān)測因此不僅要監(jiān)測體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測患者全身的凝血狀態(tài)。主要是為了評估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測（二）血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測五、抗凝治療的監(jiān)測（二）血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測從血液凈化管路靜脈端采集的樣本由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路各項凝血指標的檢測可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)目的是評估抗凝治療方案的有效性從血液凈化管路動脈端采集的樣本由于血液剛剛從體內(nèi)流出各項凝血指標的檢測可反映患者的全身凝血狀態(tài)目的是評估抗凝治療方案的安全性血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進行凝血指標的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。五、抗凝治療的監(jiān)測(三)不同抗凝劑的監(jiān)測指標1.以肝素作為抗凝劑時推薦采用活化凝血時間(ACT)進行監(jiān)測，也可采用活化部分凝血活酶時間(APTT)進行監(jiān)測理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5~2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平五、抗凝治療的監(jiān)測(三)不同抗凝劑的監(jiān)測指標2.以低分子量肝素作為抗凝劑時可采用抗凝血因子Xa活性進行監(jiān)測建議無出血傾向的患者抗凝血因子Xa活性維持在500~1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200~400U/L但抗凝血因子Xa活性不能即時檢測，臨床指導作用有限五、抗凝治療的監(jiān)測(三)不同抗凝劑的監(jiān)測指標3.以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時應(yīng)監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度也可監(jiān)測活化凝血時間(ACT)或部分凝血活酶時間(APTT)從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5~2.5倍，治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的ACT或APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。五、抗凝治療的監(jiān)測(三)不同抗凝劑的監(jiān)測指標4.以阿加曲班作為抗凝劑時可采用活化部分凝血活酶時間(APTT)進行監(jiān)測從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5~2.5倍治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。五、抗凝治療的監(jiān)測(四)監(jiān)測時機1.對于第一次進行血液凈化的患者推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測以確立合適的抗凝劑種類和劑量。2.對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期(1~3個月)評估。六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理（一)抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括:透析器和管路凝血，透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。1.常見原因(1)存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑(2)透析過程中抗凝劑劑量不足(3)先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子量肝素作為抗凝藥物。六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理（一)抗凝不足引起的并發(fā)癥2.預(yù)防與處理(1)對于合并出血或出血高危風險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸橡酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物;采用無抗凝劑時應(yīng)加強濾器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。(2)應(yīng)在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估，并在監(jiān)測血液凈化治療過程中凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案(3)有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶的活性，以明確是否適用肝素或低分子量肝素。(4)發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器，出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當?shù)目鼓⒋倮w溶治療。六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理(二)出血1.常見原因(1)抗凝劑劑量使用過大(2)合并出血性疾病。2.預(yù)防與處理(1)血液凈化實施前應(yīng)評估患者的出血風險(2)在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估的基礎(chǔ)上，確立個體化抗凝治療方案。(3)對于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量(4)針對不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子量肝素過量可給予適量的魚精蛋白:枸橡酸鈉過量可補充鈣制劑:阿加曲班過量可短暫觀察，嚴重過量可給予凝血酶原制劑或血漿六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理(三)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)1.肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)(1)病因:機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體(HIT抗體)所致(2)診斷:應(yīng)用肝素類制劑治療后5~10d內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬以下，合并血栓、栓塞性疾病(深靜脈最常見)，以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT停用肝素5~7d后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。(3)治療:停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成;發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)生后100d內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子量肝素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性