非甾體類藥物作用及特點(diǎn)培訓(xùn)課件

非甾體類藥物作用及特點(diǎn)非甾體類抗炎藥2非甾體類藥物作用及特點(diǎn)非甾體類抗炎藥與阿片類藥物鎮(zhèn)痛特點(diǎn)比較用于鎮(zhèn)痛非甾體類藥阿片類藥作用部位下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞中樞阿片受體適應(yīng)癥牙痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛等鈍痛創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛副作用胃腸道刺激耐受性和成癮性3非甾體類藥物作用及特點(diǎn)生產(chǎn)量位于抗感染藥后居第二位全球每天有3500萬(wàn)人使用NSAIDs使用NSAIDs的人群約20~25%出現(xiàn)副作用美國(guó)每年有20萬(wàn)例由于NSAIDs引起并發(fā)癥，死亡率≥10%國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟亞太地區(qū)的報(bào)告指出,藥物不良反應(yīng)的25%是由NSAIDs引起4非甾體類藥物作用及特點(diǎn)非甾體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)定義——

是指一大類不含類固醇甾體結(jié)構(gòu)而具有抗炎、止痛和解熱作用的藥物。5非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAIDs藥理作用機(jī)制存在于動(dòng)物和人體中的一類不飽和脂肪酸組成的具有多種生理作用的活性物質(zhì)。最早發(fā)現(xiàn)存在于人的精液中，當(dāng)時(shí)以為這一物質(zhì)是由前列腺釋放的，因而定名為前列腺素?，F(xiàn)已證明精液中的前列腺素主要來(lái)自精囊，除之全身許多組織細(xì)胞都能產(chǎn)生前列腺素。

前列腺素（prostaglandin，PG）6非甾體類藥物作用及特點(diǎn)按結(jié)構(gòu)分為A、B、C、D、E、F、G、H、I等類型。作用極為廣泛、復(fù)雜7非甾體類藥物作用及特點(diǎn)前列腺素與疼痛和炎癥的關(guān)系8非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAIDs藥理作用機(jī)制

NSAIDs—COX理論的最初認(rèn)識(shí)花生四烯酸代謝

細(xì)胞膜磷脂

↓磷酯酶A2

抑制甾體激素

花生四烯酸

↓環(huán)氧合酶(COX)

抑制

NSAID

前列腺素9非甾體類藥物作用及特點(diǎn)(COX-1)：生理酶，功能是合成PG來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞的正常生理活性，對(duì)消化道粘膜起保護(hù)作用。環(huán)氧化酶(COX-2)：病理酶，在炎癥部位能被誘導(dǎo)，使其水平急劇升高，從而引起炎癥組織中PGE2，PGI2和PGE1的含量增加，產(chǎn)生紅腫、水腫、痛覺(jué)過(guò)敏和發(fā)熱。.10非甾體類藥物作用及特點(diǎn)11非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAIDS傳統(tǒng)NSAIDSCox2抑制劑分類Cox1特異性Cox非特異性Cox2傾向性12非甾體類藥物作用及特點(diǎn)水楊酸類戴芬、英太青13非甾體類藥物作用及特點(diǎn)14非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAIDs不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)43年文獻(xiàn)分析1960-2002年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)病例報(bào)道497篇參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心評(píng)判不良反應(yīng)的指導(dǎo)原則進(jìn)行篩選不良反應(yīng)大多在用藥3個(gè)月內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)以胃腸道損害最多,占57.8%,其次為皮膚及附件、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟的不良反應(yīng)不良反應(yīng)預(yù)后大多較好,98.3%(2048/2083)的患者可痊愈或好轉(zhuǎn),只有少部分患者留有后遺癥或死亡15非甾體類藥物作用及特點(diǎn)胃腸道不良反應(yīng)胃腸道損害的主要癥狀消化不良上腹疼痛惡心食欲減退胃腸道損害的主要病理改變粘膜炎癥或糜爛（短期服用）－粘膜下出血潰瘍（長(zhǎng)期服用）16非甾體類藥物作用及特點(diǎn)據(jù)美國(guó)的一份醫(yī)學(xué)周刊報(bào)道

-NSAIDs的消化道潰瘍發(fā)生率約15%～30%-每年因NSAIDs引起消化道潰瘍而住院的患者約107000人

-其中死亡16000人亞太地區(qū)14個(gè)國(guó)家1826例患者的內(nèi)鏡檢查中證實(shí)NSAIDs引起的胃腸損害有不同的傾向

-長(zhǎng)期使用NSAIDs約有37%的患者發(fā)現(xiàn)有胃十二指腸病損

-同時(shí)有24%的患者有明顯的潰瘍17非甾體類藥物作用及特點(diǎn)服用NSAIDs者出現(xiàn)胃腸道癥狀和粘膜病變的比例與未服用者比較胃和十二指腸潰瘍的發(fā)生率是未服用者的5-15倍1,2嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)是未服用者的4倍3服用1種以上NSAIDs者上消化道出血的相對(duì)危險(xiǎn)性比單用1種NSAIDs者大2倍

有消化性潰瘍史患者上消化道出血危險(xiǎn)性為無(wú)潰瘍史者的13.5倍18非甾體類藥物作用及特點(diǎn)不同的NSAIDs對(duì)胃腸道的危險(xiǎn)Henry等對(duì)12種NSAIDs綜合分析(metaanalysis)，不同的NSAIDs對(duì)胃腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性有很大的差別。在常規(guī)劑量下,對(duì)胃腸道相對(duì)危險(xiǎn)性系數(shù)

布洛芬1.0

萘普生7.0

雙氯芬酸2.3吲哚美辛8.0

雙氯尼酸3.5吡羅昔康9.0

芬布芬3.5酮洛芬10.3

阿司匹林4.8托美汀11.0

舒林酸6.0阿扎丙宗11.7中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2006,12(4),241~24319非甾體類藥物作用及特點(diǎn)減輕NSAIDs胃腸道損害的措施正確診斷、嚴(yán)格掌握NSAIDs的適應(yīng)癥和禁忌癥需長(zhǎng)期治療的，不宜使用復(fù)方制劑、宜選單一成分改進(jìn)服藥方法與食物同時(shí)或餐后服用與水同時(shí)服用直位服用一旦發(fā)現(xiàn)NSAIDs致胃腸道潰瘍出血及時(shí)停藥21非甾體類藥物作用及特點(diǎn)減少誘發(fā)胃腸道損害的因素，如酒、煙、含咖啡因的飲料、酸性飲料等預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)Hp(+)者應(yīng)采取清除Hp的治療長(zhǎng)期服用NSAIDs應(yīng)采取預(yù)防性治療22非甾體類藥物作用及特點(diǎn)加用胃黏膜保護(hù)劑以減少NSAIDs對(duì)胃腸道損害質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/qd共8wk,可使服用NSAID引起胃腸道潰瘍的愈合率達(dá)95%H2受體拮抗劑雷尼替丁150mg,bid,其愈合率達(dá)53%米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保護(hù)作用，能減少NSAIDs對(duì)十二指腸的損害使用米索前列醇和雙氯芬酸的復(fù)方制劑,可明顯降低雙氯芬酸的胃腸道毒副作用。23非甾體類藥物作用及特點(diǎn)合理選用不良反應(yīng)小的品種和劑型

布洛芬對(duì)上消化道的相對(duì)危險(xiǎn)性比其他NSAID低50%,吡羅昔康比其他NSAID高50%。腸溶性阿司匹林比普通的阿司匹林胃腸副作用小對(duì)乙酰氨基酚對(duì)骨關(guān)節(jié)炎與低劑量的布洛芬同樣有效24非甾體類藥物作用及特點(diǎn)選用特異性COX-2抑制劑，如依托考昔、帕瑞昔布、塞來(lái)昔布選用選擇性（傾向性）COX-2抑制劑，如尼美舒利、美洛昔康、萘丁美酮選用一氧化氮釋放型NSAIDs選用非NSAIDs類止痛藥25非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAID的心血管不良反應(yīng)高血壓充血性心力衰竭心肌梗死卒中26非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAIDs與充血性心力衰竭NSAIDs并不增加新發(fā)慢性充血性心力衰竭,而和慢性充血性心力衰竭復(fù)發(fā)高度相關(guān)慢性充血性心力衰竭第一次發(fā)作后,服用非甾體抗炎藥的患者心力衰竭復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)增加10倍危險(xiǎn)因素包括日劑量偏大和使用長(zhǎng)半衰期的藥物27非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAIDs與心肌梗死和卒中小劑量阿司匹林能預(yù)防和處理急性冠脈綜合征和卒中選擇性COX-2抑制劑和心肌梗死危險(xiǎn)性增加相關(guān)羅非昔布的胃腸道安全性研究(vioxxgastrointestinaloutcomesresearch,VIGOR）：發(fā)現(xiàn)羅非昔布組的心肌梗死發(fā)生率為0.4%,而用萘普生作為對(duì)照組的心肌梗死發(fā)生率為0.1%歷時(shí)3年的羅非昔布預(yù)防腺癌性息肉(APPROVe)研究：羅非昔布組患者18個(gè)月后發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)為安慰劑組的兩倍。28非甾體類藥物作用及特點(diǎn)FDA發(fā)布NSAIDs安全性聲明

（2005年4月）要求生產(chǎn)COX-2抑制劑及需處方NSAID的企業(yè)修改說(shuō)明書，增加黑框警告：有增加心血管（CV）事件（心肌梗死、卒中、猝死）及胃腸道（GI）事件（潰瘍、出血、穿孔）的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)性；加用藥指導(dǎo)，提醒使用時(shí)應(yīng)為最低有效劑量和短療程；生產(chǎn)非處方NSAID的企業(yè)也需闡明其潛在的心血管和胃腸事件的可能風(fēng)險(xiǎn)，并提醒服用者遵照說(shuō)明書上的用法、劑時(shí)和療程來(lái)使用；要求Bextra（伐地昔布）撤出市場(chǎng)。29非甾體類藥物作用及特點(diǎn)非甾體抗炎藥處方藥說(shuō)明書修訂內(nèi)容

【禁忌】

1.已知對(duì)本品過(guò)敏的患者。

2.服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過(guò)敏反應(yīng)的患者。

3.禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期疼痛的治療。

4.有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者。

5.有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者。

6.重度心力衰竭患者。30非甾體類藥物作用及特點(diǎn)NSAIDs應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)使用NSAIDs的高危因素：1.年齡大于65（男性）。2.原有易損臟器基礎(chǔ)疾病的。3.同時(shí)服用激素，利尿藥或