2014阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者圍手術(shù)期管理的專家共識(shí)

./阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者圍手術(shù)期管理的專家共識(shí)〔2014〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)于布為

王俊科

鄧小明

葉鐵虎

吳新民〔共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人〕

X炳熙〔執(zhí)筆人〕

薛X綱目

錄一、QSAHS的發(fā)病率二、OSAHS的病理生理三、OSAHS的診斷四、OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備五、OSAHS患者的麻醉六、術(shù)后管理

阻塞性睡眠呼吸暫?！睴SA〕系指患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。而部分的上少吸道梗阻導(dǎo)致低通氣,所以此概念稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔obstruetivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS〕。由于此類患者圍手術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn),且多伴有肥胖、高血壓或心臟病,故不論所施行的手術(shù)是否與矯正OSAHS有關(guān),該類患者應(yīng)被列為麻醉的高?；颊摺Ｒ虼?為降低發(fā)生不良結(jié)局的可能性,提高OSAHS患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量,特提出OSAHS患者麻醉和圍手術(shù)期管理的專家共識(shí)。一、OSAHS的發(fā)病率

美國OSAHS的發(fā)病率約為5%～25%。我國尚缺乏大樣本的流行病學(xué)資料,但根據(jù)已有數(shù)據(jù)估算,OSAHS的發(fā)病率約為4%。隨著中國人口老齡化和肥胖化程度的不斷提高,其發(fā)病率會(huì)大幅增加。不幸的是,約有80%～95%的OSAHS患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此,麻醉科醫(yī)師必須掌握OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。〔見本共識(shí)第三部分：OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)〕二、OSAHS的病理生理

成人的上呼吸道是咽腔,其前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐,僅靠咽腔壁上的肌肉X力保持其開放。睡眠時(shí)由于肌肉松弛,舌后墜,可不同程度地使咽腔變窄。如果咽腔顯著變窄,則吸氣時(shí)因氣流迅速通過懸雍垂、舌根和會(huì)厭,而產(chǎn)生鼾聲和低通氣狀態(tài)。當(dāng)咽腔壁肌肉完全失去X力時(shí),咽腔塌陷,由于舌完全后墜,形成上呼吸道完全梗阻,出現(xiàn)雖用力通氣、但無氣流通過、無聲音的窒息狀態(tài)。

窒息時(shí)間如超過10s,就將引起低氧和高碳酸血癥。低氧和高碳酸血癥會(huì)觸發(fā)用力通氣和氣道負(fù)壓進(jìn)一步增加,并導(dǎo)致患者睡眠減淺和微覺醒,腦電呈現(xiàn)睡眠減淺的相應(yīng)變化,出現(xiàn)肢體活動(dòng)、翻身、憋醒,咽部肌肉X力增加、咽腔部分開放、伴有鼾聲?；颊邭獾篱_放后緩解了低氧血癥和高碳酸血癥,復(fù)又進(jìn)入深睡狀態(tài)。如此循環(huán)反復(fù)。

睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂和反復(fù)發(fā)生的憋醒可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,造成深睡不足,白天困倦嗜睡,晨起頭痛,記憶力減退,個(gè)性和認(rèn)知改變。睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥,可引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病、高血壓〔晨起高血壓、晚上臨睡前血壓較低,單純的抗高血壓藥物療效差,血壓波動(dòng)大〕、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死。窒息時(shí)呼吸道負(fù)壓增加,可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高,可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥,使血液粘滯性增高,促發(fā)或加重血栓形成。三、OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、在睡眠過程中,間斷的上呼吸道部分完全阻塞,周期性發(fā)生的睡眠覺醒和低氧血癥、高碳酸血癥,心血管功能紊亂,白天哮睡。具體是指,成人于7h的夜間睡眠過程中,在努力通氣的情況下,如如呼吸氣流停止〔較基線水平下降≥90%〕,持續(xù)時(shí)間≥10s/次；或呼吸氣流較基線水平下降≥30%,并伴有脈搏血氧飽和度〔SpO2〕下降≥4%且持續(xù)時(shí)間≥10s；或者呼吸氣流較基線水平下降≧50%并伴有SpO2下降≧3%或微覺醒,且持續(xù)時(shí)間≥10s。當(dāng)睡眠期間以上各呼吸暫停和低通氣每小時(shí)發(fā)作≥5次,即可診斷為OSAHS。2、兒童睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)〔OAI〕≥1次/h或呼吸暫停-低通氣指數(shù)<AHI>≥5次/h,每次持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)呼吸周期；最低脈搏血氧飽和度<92%；兒童滿足以上兩者即可診斷OSAHS。3、目前多以多導(dǎo)睡眠記錄〔PSG〕的結(jié)果作為OSHS的診斷金標(biāo)準(zhǔn),尤其是其中的指標(biāo),呼呼暫停-低通氣指數(shù)〔AHI〕?！惨姳?,表2〕4、PSG是準(zhǔn)確性很高的診斷方法,但是由于費(fèi)時(shí)與檢查的成本,因此不可能對(duì)每一位患者均進(jìn)行該項(xiàng)檢查,。而通連過病史和體格檢查,結(jié)合OSAHS的診斷參考〔見表3〕,STOP-Bang評(píng)分〔見表4〕,以與Berlin問卷〔見表17-5〕等也可做出臨床診斷。并依據(jù)各自調(diào)查結(jié)果將患者分為OSAHS高危和低危。當(dāng)患者睡眠時(shí)鼾聲大〔超過60分貝〕、門外可聞與,睡眠時(shí)常出現(xiàn)體動(dòng)、憋醒,并有人面察到其睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸停止,晨起頭痛,白天困倦,在安靜環(huán)境中極易睡著,可能患者有高血壓,臨床便可診斷為OSAHS。打鼾和缺氧為最空出的臨床表現(xiàn)。5、OSAHS需要與中樞型睡眠呼吸暫停,甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等疾病鑒別。四、OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備

1、對(duì)OSAHS的嚴(yán)重性和其圍手期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與外科醫(yī)師合作,在術(shù)前對(duì)疑似OSAHS的患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估,包括：病史回顧、與患者或家屬了解患者睡眠情況、體格檢查等,必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行PSG睡眠監(jiān)測。應(yīng)根據(jù)臨床印象〔夜間打鼾、頻繁體動(dòng)、多次憋醒、白天嗜睡〕和睡眠研究確定存在OSAHS的嚴(yán)重程度、致病原因、以與手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛等情況,來確定其圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性,制定詳細(xì)的麻醉、監(jiān)測和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。重度OSAHS患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手術(shù)以與氣道手術(shù)時(shí),術(shù)后均需要有效鎮(zhèn)痛,使圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,對(duì)此應(yīng)明確告知患者、家屬與手術(shù)醫(yī)師。對(duì)手術(shù)當(dāng)日才進(jìn)行的術(shù)前評(píng)估,并做出臨床診斷或疑似的高危OSAHS患者,麻醉醫(yī)師需與手術(shù)科醫(yī)師共同決定是否推遲手術(shù)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測分析,以與接受必要的術(shù)前治療干預(yù)。

2、困難氣道的評(píng)估

OSAHS患者圍手術(shù)期的最主要危險(xiǎn)是不能確保呼吸道通暢,麻醉誘導(dǎo)后插管困難、通氣困難,甚至不能維持有效通氣；拔管后立即出現(xiàn)呼吸道部分或完全梗阻；術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥和/或鎮(zhèn)靜藥后加重原有的OSAHS,導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥、腦缺氧性損害,甚至死亡。

70%～90%的OSAHS患者體形肥胖<BMI>30>,且可伴有上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常,給氣管插管操作帶來很大困難。全麻誘導(dǎo)與給予肌松藥后可使肌X力下降,上呼吸道塌陷,導(dǎo)致聲門暴露非常困難,使氣道管理的困難程度進(jìn)一步加劇。對(duì)此必須有充分的認(rèn)識(shí)。麻醉醫(yī)師在麻醉前需對(duì)OSAHS患者氣道進(jìn)行全面細(xì)致地評(píng)估,了解有無困難氣道；有無顏面部畸形,如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常,如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大等,并注意結(jié)合Mallampati分級(jí)、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷。

從嚴(yán)格意義上講,對(duì)所有OSAHS患者,均應(yīng)將其視為困難氣道患者。對(duì)擬行氣管插管全身麻醉的患者,應(yīng)精心設(shè)計(jì)氣道處理方案,了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況,并準(zhǔn)備好相應(yīng)的氣道管理器具〔經(jīng)鼻異型氣管導(dǎo)管、視頻喉鏡、纖維喉鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切開裝置等〕。術(shù)前會(huì)診時(shí)應(yīng)做好充分地解釋,讓患者理解和配合可能要在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成氣管內(nèi)插管。

3、重要臟器功能評(píng)估

OSAHS患者病情越重,心、腦、腎等重要臟器受累的可能性與嚴(yán)重程度越大,圍手術(shù)期的潛在危險(xiǎn)也越大。應(yīng)注意對(duì)心、腦血管系統(tǒng)〔合并高血壓、心律失常、冠心病與腦動(dòng)脈疾病等〕、呼吸系統(tǒng)〔呼吸儲(chǔ)備功能下降,右心室肥厚、肺動(dòng)脈高壓等〕和腎臟功能等租寶馬碰瓷累的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療,使受損器官達(dá)到最佳功能狀態(tài)。

對(duì)重度OSAHS患者,應(yīng)考慮于術(shù)前即開始睡眠時(shí)經(jīng)鼻罩持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕輔助呼吸,也可以考慮在患者可耐受下術(shù)前使用下頜前移矯正器、口腔矯治器或減輕體重。對(duì)CPAP反應(yīng)不佳的患者,可考慮睡眠時(shí)使用經(jīng)鼻罩無創(chuàng)正壓通氣〔NIPPV〕或雙水平正壓通氣〔BIPAP〕。通常經(jīng)三個(gè)月的CPAP或NIPPV治療,就能夠緩解OSAHS導(dǎo)致的心血管功能紊亂和代謝異常。

4、術(shù)前用藥

OSAHS患者對(duì)各類中樞抑制藥均較敏感,使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn),故術(shù)前應(yīng)慎用,通常靜注東莨菪堿0.3mg或鹽酸戊乙奎醚〔長托寧〕0.5mg即可。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)在已做好氣管插管準(zhǔn)備后,給予小劑量〔如咪達(dá)唑侖每次靜注1mg〕且需密切監(jiān)測SpO2和通氣狀態(tài)。

5、麻醉監(jiān)測設(shè)備

術(shù)前必須準(zhǔn)備好完成困難插管的各種設(shè)備,備好麻醉機(jī)、具有監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電圖的監(jiān)測儀,同時(shí)還應(yīng)備有血?dú)夥治鰞x、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)以與必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀。五、OSAHS患者的麻醉

鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥均能夠加重上呼吸道梗阻,甚至引起呼吸暫停。此外這些藥物能抑制低氧和高碳酸血癥誘發(fā)的通氣反應(yīng),從而加重OSAHS,抑制OSAHS患者對(duì)窒息的喚醒能力,使患者可能遭受生命危險(xiǎn)。

〔一〕監(jiān)測

1、呼吸功能

誘導(dǎo)過程、術(shù)中、拔管過程和術(shù)后早期均須持續(xù)監(jiān)測SpO2,確保氧合正常。氣管插管后須持續(xù)監(jiān)測PETCO2,以確保導(dǎo)管在氣管內(nèi)并通氣正常。

2、循環(huán)功能

圍手術(shù)期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖,與時(shí)診斷和處理心肌缺血,并常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓。全身麻醉下施行復(fù)雜手術(shù),應(yīng)考慮行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測。必要時(shí)可考慮行持殊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和SVV等。

〔二〕麻醉方法

1、OSAHS患者行非OSAHS相關(guān)的矯治術(shù)

與全身麻醉相比,區(qū)域阻滯〔包括局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯〕如鎮(zhèn)痛效果佳,則可避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥或降低其用量,易于保持呼吸道通暢,增加患者的安全性。如可滿足手術(shù)需要,應(yīng)列為首選。使用區(qū)域阻滯時(shí),如需合并給予鎮(zhèn)靜藥,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的通氣和氧合狀態(tài)。區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜對(duì)OSAHS患者帶來的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于氣管內(nèi)插管全身麻醉,對(duì)此必須有足夠的認(rèn)識(shí)。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失與轉(zhuǎn)移的手術(shù)以與對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)〔如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)〕,仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。

2、OSAHS患者行顎咽成形手術(shù)〔UPPP〕

應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉。

〔三〕氣管插管技術(shù)

OSAHS患者均應(yīng)考慮存在困難氣道。關(guān)于困難氣道的處理請(qǐng)參閱《困難氣道管理指南〔2014〕》。1、

清醒經(jīng)鼻插管

清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻腔氣管插管在安全性與術(shù)野暴露方面對(duì)OSAHS患者行UPPP手術(shù)優(yōu)點(diǎn)比較突出。完善的表面麻醉〔鼻腔、口咽和氣管內(nèi)表面麻醉〕是順利施行經(jīng)鼻腔氣管插管的關(guān)鍵。應(yīng)選擇患者感覺通氣較好一側(cè)的鼻腔施行此操作,如兩側(cè)通氣相同則以左側(cè)為首選。所用導(dǎo)管應(yīng)使用管徑較細(xì)﹑質(zhì)地較軟的經(jīng)鼻異型導(dǎo)管。適時(shí)的伸屈頸部,旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管斜面朝向咽后壁有利于其通過鼻道與減少組織損傷。導(dǎo)管通過后鼻孔后,囑患者閉口用鼻深呼吸,根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)的氣流聲,分次推進(jìn)以接近聲門,當(dāng)氣流聲最大時(shí),表明導(dǎo)管口已對(duì)準(zhǔn)聲門口,隨即在吸氣期順勢將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的重要標(biāo)志之一是導(dǎo)管未端驟然增大的呼氣氣流,以與患者可能伴隨的嗆咳反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)立即推注丙泊酚使患者意識(shí)消失,連接麻醉機(jī)的呼吸回路和PETCO2監(jiān)測,如有肺泡平臺(tái)壓力波形出現(xiàn),即可肯定氣管導(dǎo)管位置在氣管內(nèi),然后方可根據(jù)手術(shù)需要使用非去極化肌肉松弛藥。

遇經(jīng)鼻氣管插管困難時(shí),應(yīng)盡早使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)。為減輕患者的緊X和恐懼心理,常輔用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。但此類患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥比較敏感,用量一定要控制,建議咪達(dá)唑侖〔0.5～1mg〕分次給藥,保持清醒鎮(zhèn)靜水平,同時(shí)可輔助適量芬太尼〔1μg/kg〕。如患者使用鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)缺氧、掙扎、牙關(guān)緊閉,應(yīng)立即給予丙泊酚、非去極化肌肉松弛藥控制患者,同時(shí)使用視可尼喉鏡或喉罩,盡快建立人工通氣道,必要時(shí)應(yīng)與時(shí)行快速氣管造口〔切開〕術(shù)。切忌猶豫不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。

2、快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管

對(duì)行非OSAHS矯正手術(shù)、且無通氣困難和插管困難的OSAHS患者,可行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管,必要時(shí)配合使用先進(jìn)的輔助插管設(shè)備,以確?；颊呗樽碚T導(dǎo)過程中的安全和舒適。

3、快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管

在有條件且技術(shù)熟練的單位,對(duì)于行OSAHS矯正術(shù),確保無通氣困難的OSAHS患者,在借助纖維支氣管鏡下可進(jìn)行快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管,以保證患者麻醉誘導(dǎo)過程中更安全和舒適。

〔四〕麻醉管理

1、麻醉藥物

全身麻醉時(shí)可選用起效迅速、作用時(shí)間短的強(qiáng)效吸入麻醉藥〔如七氟烷、地氟烷〕,靜脈麻醉藥丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔瑞芬太尼〕,輔助中作用時(shí)間非去極化肌肉松弛藥維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時(shí),要確保患者與時(shí)清醒,各項(xiàng)反射恢復(fù)正常。

2、呼吸道管理

麻醉中的呼吸管理非常重要。深度鎮(zhèn)靜需要確保呼吸道通暢,潮氣量滿意。OSAHS患者行OSAHS矯正術(shù)時(shí)可選擇鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管,但需注意開口器可能擠壓氣管導(dǎo)管,頭部的移位也可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管扭曲、移位。特別是氣管導(dǎo)管出鼻孔處極易打折梗阻,表現(xiàn)為氣道壓明顯升高,須與時(shí)與術(shù)者溝通,調(diào)整導(dǎo)管位置,共同管理好氣道。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測PETCO2。

OSAHS患者矯正術(shù)后,因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫,導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性很高,尤其是鼻部手術(shù)后局部包裹的患者,更應(yīng)注意。

拔管時(shí)〔無論是在手術(shù)室、PACU或ICU〕以采用頭高位為宜,患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、對(duì)指令有反應(yīng)〔不可將患者不自主的活動(dòng)如反射性地抓氣管內(nèi)導(dǎo)管、突然要坐起等誤認(rèn)為患者已完全意識(shí)恢復(fù)〕,嗆咳和吞咽反射恢復(fù)和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)〔T4/T1>0.9、抬頭實(shí)驗(yàn)＞5s、VT>8ml/kg、最大吸氣峰壓<-25cmH2O和PETCO2<45mmHg〕。對(duì)于OSA矯正術(shù)患者,在拔管前還必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血,且確保手術(shù)野無活動(dòng)性出血。

拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道,并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且對(duì)重新插管沒有把握時(shí),應(yīng)預(yù)先放置氣管插管引導(dǎo)導(dǎo)管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳,可考慮采用CPAP通氣以確保上呼吸道開放,逐步降低吸入氧氣濃度直至過渡到吸入空氣維持。對(duì)此類患者,均應(yīng)常規(guī)做好再次氣管插管的準(zhǔn)備。

3、循環(huán)管理

咽喉部的刺激和手術(shù)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)影響最大,極易引起血壓升高、心率增快與各種心律失常,術(shù)前高血壓患者更為明顯。氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中,須保證足夠的麻醉深度,必要時(shí)給予壓寧定或尼卡地平、艾司洛爾等藥控制血壓和心率。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮,有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時(shí),須與時(shí)給予患者有效鎮(zhèn)痛,以防止麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)、血壓升高和心率增快。六、術(shù)后管理

術(shù)后管理應(yīng)包括有效鎮(zhèn)痛、維持氧合正常、注意患者體位和必要的監(jiān)測。手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛將影響睡眠節(jié)律。術(shù)后早期快速動(dòng)眼睡眠期減少,隨后代償性增加,并可持續(xù)數(shù)日,使得OSAHS患者更易出現(xiàn)氣道梗阻和致命性呼吸暫停,特別是OSAHS矯正術(shù)患者術(shù)后早期術(shù)野水腫將加重氣道梗阻的危險(xiǎn)。因下線建議OSAHS患者至少手術(shù)當(dāng)日宜在ICU或PACU過夜,尤其是接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矯正術(shù)者。

〔一〕術(shù)后者保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者

應(yīng)根據(jù)患者OSAHS的嚴(yán)重程度、BMI、麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣和氣管插管的難易程度、手術(shù)時(shí)間和種類與手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的恢復(fù)等來決定患者術(shù)后是否需要帶管進(jìn)行一段時(shí)間的機(jī)械通氣。

凡重癥OSAHS患者,或輕中度OSAHS患者但具有明顯困難氣道表現(xiàn)、接受咽顎成型術(shù)或聯(lián)合正頜外科手術(shù)以與手術(shù)過程不順利的患者,術(shù)后可能出血或發(fā)生氣道梗阻的患者,均需保留氣管內(nèi)導(dǎo)管,直至患者完全清醒,并確保沒有活動(dòng)性出血、大量分泌物和上呼吸道水腫等情況下,在側(cè)臥位、半坐位或其他非仰臥位下拔管,拔管后若有可能,應(yīng)保持半直立體位。

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛

保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者,可給予足量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,如持續(xù)靜注右美托咪定0.2～0.7μg/〔kg·h〕,舒芬太尼0.1μg/〔kg·h〕,以緩解氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激,保證患者的舒適。但在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前,應(yīng)停用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識(shí)完全恢復(fù),鎮(zhèn)痛藥物劑量也應(yīng)減小至術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效劑量。

2、呼吸管理

多數(shù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管的患者,均可通過自主呼吸來維持通氣和氧合正常,但前提是氣管內(nèi)導(dǎo)管能保證呼吸道通暢,防止呼吸道梗阻和返流誤吸。重癥OSAHS患者術(shù)后在給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后,往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制,需機(jī)械輔助呼吸,才能夠防止缺氧和二氧化碳潴留。當(dāng)患者完全清醒、且可滿足拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管的各項(xiàng)條件時(shí),應(yīng)與時(shí)拔管。拔管后密切觀察30min,如患者無明顯不適與低氧血癥〔呼吸室內(nèi)空氣SpO2≥93%〕,即可在吸氧和監(jiān)測脈搏血氧飽和度下送返普通病房。如患者接受PCA鎮(zhèn)痛治療,必須在病房應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓與脈搏血氧飽和度。

應(yīng)注意在術(shù)后第三天或第四天,患者可能會(huì)再現(xiàn)術(shù)前病態(tài)睡眠模式,出