成人小腸扭轉(zhuǎn)的診斷與治療

成人小腸扭轉(zhuǎn)的診斷與治療（附26例報(bào)告）賈樹(shù)范王振峰張波趙傳杰呂緒昆劉西山山東省聊城市第二人民醫(yī)院普通外科（山東臨清252601）【摘要】目的：探討小腸扭轉(zhuǎn)的診斷與治療。方法：對(duì)我院1997～2009年收治的26例小腸扭轉(zhuǎn)病例的臨床資料做回顧性分析。結(jié)果：26例小腸扭轉(zhuǎn)病例均經(jīng)手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)均為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)22例，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)4例。經(jīng)單純減壓復(fù)位術(shù)6例，行腸切除術(shù)20例。術(shù)后切口感染3例，切口裂開(kāi)1例，術(shù)后7天出現(xiàn)粘連性腸梗阻1例(經(jīng)再次手術(shù)松解粘連治愈)，術(shù)后5天出現(xiàn)吻合口破裂1例。治愈25例(占96.2％)，死亡1例(占3.8％)。結(jié)論：手術(shù)是小腸扭轉(zhuǎn)有效的治療方法。在扭轉(zhuǎn)腸袢發(fā)生壞死之前手術(shù)，做到早期診斷、早期治療，對(duì)提高治愈率。減少并發(fā)癥尤為重要?！娟P(guān)鍵詞】小腸扭轉(zhuǎn)；診斷；治療Diagnosisandtreatmentof26casesofentericvolvulusinAdult【Abstract]Objective：Tostudythediagnosisandtreatmentofentericvolvulus．Methods：Theclinicaldatain26patientswithentericvolvulusfrom1997to2007inourhospitalwereanalysedretrospectively．Results：20caseswereclockwisetorsionwhile6casescountclockwise.Allcasesunderwentoperativetreatment．6casesweredecompressedbysimplereduction．Whileother20caseswereperformedwithintestinalresection．Infectionofincisionalwoundwas3casesafteroperation；disruptionofwound1case；adhesiveileuswerehappenedinthesevendayafteroperationin1casecuredbyoperationseparation．25caseswerecuredaccountingfor96.2％and1casediedaccountingfor3.8％．Conclusion：Classically，entericvolvulusisstrangulatedintestionalobstruction．Operationistheonlyeffectivetherapeuticmethod，itisveryimportanttooperatebeforeintestinalnecrosis．Earlydiagnosisandtreatmentcanimprovethecurativerateanddecreasethecomplications．【Keywords]Entericvolvulus；Diagnosis；Treatment小腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，屬于絞窄性腸梗阻，臨床上往往表現(xiàn)為急腹癥，其預(yù)后主要取決于早期正確的診斷及治療。我院1997～2009年收治的腸梗阻病例620例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為小腸扭轉(zhuǎn)26例，占同期腸梗阻病例的4.2%。現(xiàn)就此病的診治總結(jié)歸納如下。1臨床資料1.1一般資料：本組26例，男16例，女6例，年齡22～65歲，病程1～5天。10例既往有腹部手術(shù)史。1.2臨床表現(xiàn)：本組26例小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病時(shí)，大多表現(xiàn)為突然劇烈腹部絞痛，以臍周為主，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇。4例患者發(fā)病后出現(xiàn)休克表現(xiàn)；21例腹痛時(shí)牽涉至腰背部，成人病例均表現(xiàn)為不能平臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位，伴有嘔吐以及肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀。多數(shù)患者腹部可見(jiàn)腸型，腸鳴音消失，腹脹不對(duì)稱，并出現(xiàn)腹膜刺激征。所有患者術(shù)前均行腹部立位平片檢查，3例僅見(jiàn)腸脹氣。23例發(fā)現(xiàn)有氣液平面符合腸梗阻診斷，其中2例見(jiàn)空回腸換位征，1例見(jiàn)假腫瘤征。10例病人行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液經(jīng)穿刺證實(shí)為血性，其中4例見(jiàn)漩渦征而考慮為小腸扭轉(zhuǎn)。1.3治療及結(jié)果：全部病例均經(jīng)手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)順時(shí)針扭轉(zhuǎn)22例，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)4例。其中扭轉(zhuǎn)度數(shù)180°--720°，平均240°。手術(shù)方式：經(jīng)單純減壓復(fù)位術(shù)6例，行腸切除術(shù)20例。術(shù)后切口感染3例，切口裂開(kāi)1例，術(shù)后7天出現(xiàn)粘連性腸梗阻1例(經(jīng)再次手術(shù)松解粘連治愈)，術(shù)后5天出現(xiàn)吻合口破裂1例。治愈25例(占96.2％)，死亡1例(占3.8％)。1.4發(fā)病誘因：根據(jù)本組病人病史及術(shù)中所見(jiàn)，發(fā)病誘因?yàn)椋耗c粘連(包括先天性粘連索帶及術(shù)后粘連)12例，梅克爾憩室3例，腸蛔蟲(chóng)1例，小腸間質(zhì)瘤2例，飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)4例，4例原因不明。討論成人小腸急性扭轉(zhuǎn)約占小腸梗阻發(fā)病率的5.0%—22.7%[1]，本組占4.2%。成人小腸扭轉(zhuǎn)的病因較為復(fù)雜。腸粘連、先天性粘連索帶、美克爾憩室、腫瘤以及腸道蛔蟲(chóng)等病理因素均可誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)?？赡芟的c袢重力平衡改變以及腸管正常蠕動(dòng)受到限制，使腸袢位置發(fā)生改變而引起腸扭轉(zhuǎn)。另外，飽餐后食物充滿腸腔，腸管本身的重量和強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)，可使腸袢位置發(fā)生改變，再加上勞動(dòng)或劇烈的運(yùn)動(dòng)，腹腔內(nèi)壓增加及體位改變，也可以使腸蠕動(dòng)紊亂而形成腸扭轉(zhuǎn)，本組有4例病人即屬此類情況。小腸扭轉(zhuǎn)預(yù)后改善的關(guān)鍵是在腸壞死前作出診斷并即時(shí)手術(shù)治療，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎體征或移動(dòng)性濁音或消化遭出血表現(xiàn)時(shí)，往往已發(fā)生腸壞死，病死率將達(dá)15％～4O％[2]。小腸扭轉(zhuǎn)多呈突發(fā)劇烈腹部絞痛，持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加劇。部位多在臍周。腹痛可牽涉至腰背部。嘔吐出現(xiàn)早而頻繁．嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁．全小腸扭轉(zhuǎn)和高位小腸扭轉(zhuǎn)．嘔吐胃及十二指腸內(nèi)容物．嘔吐出現(xiàn)早且次數(shù)頻．每次量不多．而低位小腸扭轉(zhuǎn)在反射性嘔吐、腹脹出現(xiàn)后再次出現(xiàn)大量嘔吐。吐物為膽汁及糞汁樣物。早期無(wú)腹脹，晚期由于梗阻以上腸段擴(kuò)張，腸袢內(nèi)腸腔積液、積氣出現(xiàn)腹脹．腹脹不對(duì)稱是腸扭轉(zhuǎn)的重要特征。患者常因劇烈的腹痛而自動(dòng)采取較舒適的蜷曲或胸膝位使腹壁松弛，減輕腹壁對(duì)腹腔內(nèi)臟的壓力，從而減輕疼痛．是在一般腸梗阻患者是較少見(jiàn)的。腹部CT檢查對(duì)小腸扭轉(zhuǎn)的診斷有重要意義。Matsuki等[3]報(bào)道小腸扭轉(zhuǎn)CT片可顯示U形結(jié)構(gòu)，膨脹充滿液體的小腸袢呈放射狀分布并向扭轉(zhuǎn)點(diǎn)會(huì)聚，扭轉(zhuǎn)腸系膜圍繞扭轉(zhuǎn)點(diǎn)；紡錘形逐漸變細(xì)的腸袢和表示腸缺血或梗死的征象如腸系膜水腫和腸系膜折疊模糊。Donckier等報(bào)道54側(cè)粘連性腸梗阻CT檢查，發(fā)現(xiàn)對(duì)絞窄性小腸梗阻或小腸扭轉(zhuǎn)診斷準(zhǔn)確率選94%。本組10例行CT檢查的患者中，4例具有典型的腸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，且均發(fā)現(xiàn)了腹腔積液等間接征象，為小腸扭轉(zhuǎn)的早期診斷提供了重要依據(jù)。腹部X線檢查當(dāng)出現(xiàn)典型的扭轉(zhuǎn)征象時(shí)診斷不難，但小腸扭轉(zhuǎn)患者往往因腹痛劇烈就診早，或因扭轉(zhuǎn)腸段短，出現(xiàn)特征性表現(xiàn)陽(yáng)性率低．特別是全小腸扭轉(zhuǎn)，可因腸管反射性痙攣或腸腔內(nèi)充滿液體平片可無(wú)異常。但本例僅3例提示存在腸扭轉(zhuǎn)的典型X線表現(xiàn)，且有3例X線檢查無(wú)異常。因此當(dāng)臨床高度懷疑小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，不能盲目的相信腹部x線平片檢查。手術(shù)是本病惟一有效的治療方法。應(yīng)爭(zhēng)取盡可能在短時(shí)間內(nèi)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，放置胃管減壓，如有休克雖經(jīng)短時(shí)間(1～2d'時(shí))內(nèi)積極抗休克治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，也應(yīng)在繼續(xù)抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)．切忌術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，更不能坐等患者一般情況糾正后再手術(shù)。單純減壓復(fù)位術(shù)適用于發(fā)病時(shí)間短、無(wú)腸壞死病例。采取先減壓再?gòu)?fù)位，可以減少體內(nèi)毒性物質(zhì)的吸收．本組6例減壓復(fù)位患者．無(wú)1例死亡。對(duì)腸管壞死者．應(yīng)先切斷腸系膜血運(yùn)后再做腸切除，可明顯減輕毒素吸收，對(duì)防治中毒性休克有利，提高治愈率?？傊?。小腸扭轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻，死亡率高，預(yù)后嚴(yán)重，因此臨床上要對(duì)其保持高度的警惕性，做到早期診斷、早期治療，這對(duì)提高本病治愈率尤為重要。參考文獻(xiàn)：GürleyikE,GürleyikG.Smallbowelvolvulus:acommoncauseofmechanicalintestinalobstructioninourregion.\o"TheEuropeanjournalofsurgery=Actachirurgica."EurJSurg.1998;164(1):51-5.張中原．腸扭轉(zhuǎn)295例臨床分析．實(shí)用外科雜志，1990，10(3)：1291MalsukiM，NarabayashiI，houeY，eta1．Twoadultcasesofprima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