2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀12012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀2*第一部分：醫(yī)院評(píng)審的歷史及發(fā)展*第二部分：衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》解讀*第三部分：衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》（2012版）的簡要說明*第四部分：復(fù)審資料準(zhǔn)備要求

*主要內(nèi)容*2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀3第一部分

分四個(gè)階段第一階段：1989年之前第二階段：1989~1998年第三階段：1999~2008年第四階段：2009年以后2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀4

最早產(chǎn)生這種想法的是美國一個(gè)叫馬丁的結(jié)核病科醫(yī)生，在1913年冬季大雪紛飛的某一天，馬丁醫(yī)生坐在出診的馬車上，產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行評(píng)審管理的想法。馬丁醫(yī)生經(jīng)過多次深思把自己的想法寫成書面意見，致函美國外科學(xué)會(huì)。后來，美國外科學(xué)會(huì)執(zhí)筆完成《醫(yī)院評(píng)審最低標(biāo)準(zhǔn)》

美國的醫(yī)院評(píng)審最早是從1918年開始，最低標(biāo)準(zhǔn)只有8條，包括管理制度、出院、隨訪等，開始抽選全美各地80多家醫(yī)院評(píng)審，但只有50家醫(yī)院通過，他們不愿把這種結(jié)果公著于世，于是就在壁爐中將材料付之一炬。國外情況2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀51951年,美國外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院學(xué)會(huì)以及加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)成立了美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JointCommissionAccreditationOfHospital,JCAH)。1988年,更名為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì),即JCAHO(JointCommissionAccreditationOfHealthOrganization)。

JCAH發(fā)布醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)(AccreditationmanualofHospital,AMH),該手冊(cè)每5～6年修訂一次,內(nèi)容包括病人的權(quán)利與義務(wù)、評(píng)審程序以及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),用于指導(dǎo)美國醫(yī)院的評(píng)審工作。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀6JCI（JointCommissioninternational）是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations

簡稱JCAHO)用于對(duì)美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。JCI由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。目前JCI已經(jīng)給世界40多個(gè)國家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府部門進(jìn)行了指導(dǎo)和評(píng)審，13個(gè)國家(包括中國)的78個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了國際JCI認(rèn)證。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀7

JCI認(rèn)證是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系，JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?/p>

JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（其中200個(gè)核心標(biāo)準(zhǔn)，168個(gè)非核心標(biāo)準(zhǔn)），每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個(gè)衡量要素，共有1033小項(xiàng)，主要針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理過程中最重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、病人健康狀況的評(píng)估、醫(yī)院感染的控制與預(yù)防、病人及其家屬的權(quán)利以及健康教育等等。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀8◆JCI標(biāo)準(zhǔn)的原則是：要求醫(yī)院的管理制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上，醫(yī)生，護(hù)士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有崗位考核與績效評(píng)價(jià)，要求醫(yī)院的管理達(dá)到相應(yīng)的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。專家評(píng)價(jià)，考核醫(yī)院的重點(diǎn)與國內(nèi)的方式有不同，對(duì)于醫(yī)院的文件，臺(tái)帳，硬件建設(shè)不做為重點(diǎn)，而重點(diǎn)是對(duì)于醫(yī)院的制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀9

JCI的醫(yī)院目標(biāo)是：為病人提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源．評(píng)審的核心價(jià)值是：降低風(fēng)險(xiǎn)，保證安全，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正．2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀10JCI認(rèn)證是十分講求細(xì)節(jié)的。比如，醫(yī)院里不準(zhǔn)抽煙。一般來說，很多醫(yī)院會(huì)有護(hù)士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但如果按照J(rèn)CI的要求，僅僅這樣做還是不夠的。因?yàn)椴∪擞锌赡軙?huì)將煙頭亂扔而引發(fā)火災(zāi)，因此，醫(yī)護(hù)人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

JCI又十分講究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)有護(hù)士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因?yàn)樗J(rèn)為這是護(hù)工做的事情，護(hù)士去做，就沒有了效率。

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀11

◆除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者人身安全也是JCI標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。醫(yī)院要制定多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，包括火災(zāi)預(yù)案、停水預(yù)案、停電預(yù)案、電梯故障預(yù)案、通訊故障預(yù)案、醫(yī)用氣體故障預(yù)案、臺(tái)風(fēng)預(yù)案、鍋爐突發(fā)事件預(yù)案、炸彈及可疑物預(yù)案、危害公共秩序預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員掌握各種預(yù)案的技能展開培訓(xùn)。◆醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)成為管理重心

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀12◆JCI與中國截至2010年12月30日，目前中國共有十三家醫(yī)院通過了JCI認(rèn)證，分別是：北京和睦家醫(yī)院，廣州祈福醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，北京市健宮醫(yī)院，南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海和睦家醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，北京燕化醫(yī)院。深圳和美醫(yī)院是中國第13家通過JCI認(rèn)證高品質(zhì)醫(yī)院，也是深圳第一家通過JCI認(rèn)證的國際化醫(yī)院。

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀13

中國醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫(yī)院評(píng)比”活動(dòng)拉開序幕。取得了一定的成效，全國各地許多醫(yī)院前去學(xué)習(xí)參觀，這引起了當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部和醫(yī)政司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，給予了積極的支持和經(jīng)驗(yàn)推廣，逐漸在全國各地開展起了“文明醫(yī)院”評(píng)比活動(dòng)。

1987年11月，衛(wèi)生部召開全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)，將丹東經(jīng)驗(yàn)推而廣之，并引向醫(yī)院評(píng)審。半年后，經(jīng)過反復(fù)討論，“醫(yī)院分級(jí)管理”和“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”的框架和原則被確定下來。國內(nèi)情況2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀141989年~1998年(第一周期)

自1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號(hào)《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》后，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)。

第一周期共評(píng)審醫(yī)院17708所，其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4％，是世界上評(píng)審醫(yī)院數(shù)目最多的國家。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀15

根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。一級(jí)醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。二級(jí)醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。三級(jí)醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；三級(jí)特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。企業(yè)事業(yè)單位及集體、個(gè)體舉辦的醫(yī)院的級(jí)別，也比照劃定。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀16（1）1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》我國醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟動(dòng)（2）1994年2月國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第41條明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”

從此評(píng)審制度納入了法制軌道（3）1994年8月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的具體實(shí)施。（4）1994年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》規(guī)范評(píng)審工作。衛(wèi)生部系列文件2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀17（5）1995年衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》，初步規(guī)范了我國醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。（6）1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》提出要對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行全面總結(jié)、糾正存在的問題。（7）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，文件要求“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，切實(shí)糾正錯(cuò)誤”。第一周期醫(yī)院評(píng)審工作結(jié)束。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀18成績歷時(shí)十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)提高了科學(xué)管理水平促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力培養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀19存在的問題1、醫(yī)院歪曲了部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，買二手設(shè)備。2、政府主導(dǎo)的醫(yī)院評(píng)審模式缺乏公平性和公正性，評(píng)審委員會(huì)的組成成員都是同行業(yè)內(nèi)部專家，缺乏廣泛社會(huì)參與。3、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏實(shí)際可操作性，容易助長形式主義；在管理水平和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上，缺少量化指標(biāo)，評(píng)分尺度難以統(tǒng)一。在評(píng)審方法上，有就事論事現(xiàn)象，缺乏科學(xué)分析方法。4、未建立對(duì)評(píng)審后醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機(jī)制，有的把醫(yī)院評(píng)審比作一場晉級(jí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)一過一切回歸以前。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀201998年~2007年(第二周期)

此期間大部分省、市、自治區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作暫停。如2000年l2月，山東省的濟(jì)南市婦幼保健院、青島市婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院的第二周期評(píng)審工作經(jīng)山東省衛(wèi)生廳評(píng)審?fù)ㄟ^確認(rèn)為三級(jí)甲等婦幼保健醫(yī)院。

2003年1月，北京市衛(wèi)生局委托中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)，對(duì)北京地區(qū)的北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京鐵路總醫(yī)院四家醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審試點(diǎn)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀21期間部分醫(yī)院開展了ISO9000認(rèn)證活動(dòng)。ISO9000認(rèn)證：“由可以充分信任的第三方證實(shí)某一經(jīng)鑒定的產(chǎn)品或服務(wù)符合特定標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范性文件的活動(dòng)。”ISO是一個(gè)組織的英語簡稱。其全稱是InternationalOrganizationforStandardization,翻譯成中文就是“國際標(biāo)準(zhǔn)化組織”。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀222005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布《2005－2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005與2008版）》，相繼開展“醫(yī)院管理年”、“全國醫(yī)院百日安全大檢查”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動(dòng)。2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評(píng)價(jià)處主管醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)。2011年4月18日,衛(wèi)生部制定2011版《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

2011年9月21日，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作的延續(xù)2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀23

從1998年后，醫(yī)院評(píng)審工作走走停停，波折不斷。衛(wèi)生部曾試圖通過調(diào)整評(píng)審權(quán)重、方式等辦法避免亂象卻屢遭挫折。在剛剛結(jié)束的2011年評(píng)審中，全國晉升三級(jí)的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級(jí)醫(yī)院，有的10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”的牌子。這讓衛(wèi)生部無法容忍，今年9月18日，于是有了收回牌照之舉。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀24

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011..2012-06-27衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知2012-06-26衛(wèi)生部醫(yī)管司召開一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)2012-06-08衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)..2012-05-31民營醫(yī)院評(píng)審體系建設(shè)正在探索2012-04-28衛(wèi)生部關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院等級(jí)標(biāo)牌的通知2012-04-09衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知2012-03-12衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的..2012-02-17《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》編制說明2012-01-13衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的通知2012-01-13醫(yī)管司舉辦全國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)班2012-01-06衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法的通知2011-12-27衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011..2011-12-23《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》編制說明2011-12-23衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）的..2011-10-14《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》編制說明2011-09-30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》的通知2011-09-27

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀25第二部分《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀26概述為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀27醫(yī)院評(píng)審暫行辦法解讀2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀28《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》第一章總則（共7條）第二章評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)（共7條）第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理（共7條）第四章評(píng)審的實(shí)施（共12條）第五章評(píng)審結(jié)論（共9條）第六章監(jiān)督管理（共9條）第七章附則（共3條）共七章五十四條2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀29

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀30醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀31評(píng)審原則：“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”

評(píng)審方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。

各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀32

省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀33評(píng)審目的：通過開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀34

評(píng)審周期：

＊醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請(qǐng)?jiān)u審。

＊醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)首次評(píng)審。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀35評(píng)審結(jié)論：評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀36評(píng)審權(quán)限與評(píng)審組織評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀37評(píng)審權(quán)限與評(píng)審組織省級(jí)衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評(píng)審專家?guī)?，并組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作；評(píng)審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀38醫(yī)院評(píng)審程序

醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀39醫(yī)院評(píng)審程序醫(yī)院開展6個(gè)月的自評(píng)----等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月提交申報(bào)書----衛(wèi)生行政部受理后，在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?---明確評(píng)審時(shí)間和日程安排-----組織現(xiàn)場評(píng)審----評(píng)審小組在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告----衛(wèi)生行政部在收到評(píng)審工作報(bào)告后，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論----評(píng)審結(jié)論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準(zhǔn)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀40周期性評(píng)審周期性評(píng)審包對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)等四方面的綜合評(píng)審。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀41周期性評(píng)審1、書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容：（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀42周期性評(píng)審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀43周期性評(píng)審3、現(xiàn)場評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀44周期性評(píng)審4、社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀45周期性評(píng)審5、評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：（一）評(píng)審工作概況；（二）書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果；（三）被評(píng)審醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；（四）被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀46評(píng)審結(jié)論1、各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。

3、衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀47評(píng)審結(jié)論4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。5、醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀48醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀49監(jiān)督管理

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀50監(jiān)督管理

醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀51監(jiān)督管理醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀52監(jiān)督管理醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評(píng)審工作的；（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；（五）未按照規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀53醫(yī)院等級(jí)證書的使用醫(yī)院等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項(xiàng)改變而變更登記的。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀54第三部分

綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則解讀2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀55主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功能任務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù)圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀56第三章：患者安全提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀57第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標(biāo)用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀58標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì)總體感覺：

2012新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來摘蘋果項(xiàng)目條款分三個(gè)層次C,B,A

核心條款明確評(píng)判方式改變（以前是1000分制）評(píng)審結(jié)論改變2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀59新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀60特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其中33項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀61特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀62第1--6章節(jié)的條款分布名稱

名稱節(jié)條款核心條款★

第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務(wù) 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理2314132213

第五章護(hù)理管理 53153 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

合計(jì) 6332158333

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀63為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。關(guān)于核心條款2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀641．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對(duì)策略?！荆谩拷M織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀651.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”,并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案,持續(xù)完善。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀66表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

A

B

C

D

優(yōu)秀

良好

合格

不合格

有持續(xù)改進(jìn)，

成效良好

有監(jiān)管有結(jié)果

有機(jī)制且能有效執(zhí)行

僅有制度或章，

未執(zhí)行

PDCA

PDC

PD

僅P或全無

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀67表3第一章至第六章評(píng)審結(jié)果

項(xiàng)目

類別

基本標(biāo)準(zhǔn)

核心條款

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%

≥60%

≥l0%

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀68特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測相結(jié)合。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀69特點(diǎn)之四：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計(jì)分法、評(píng)管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀70特點(diǎn)之五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀71評(píng)分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計(jì)劃）

Ｄ即do，（實(shí)施）Ｃ即check，（檢查）Ａ即action，（處理）

通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀72PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀73PDCA循環(huán)圖2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀742012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀75P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下：①P（Plan）—計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；②D（DO）—執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；③C（Check）—檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題；④A（Action）—處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定。成功的經(jīng)驗(yàn)要加以肯定，或者模式化或者標(biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣；失敗的教訓(xùn)要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀762012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀77PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀78特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀79特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

C級(jí)通常為3-12條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-16條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀80條款中C,B,A內(nèi)涵C是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A大部分是改進(jìn)和或更高要求。 2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀81八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！綜】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。

2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施?！続】符合“B”,并

1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。

2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。【B】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。【A】符合“B”,并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施,無非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀82四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】

1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。

2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。(★)【C】

1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。

【B】符合“C”,并

1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率≥95%。

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀83六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.6.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度,有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。

(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。

(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。

(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄?！綛】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！続】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序,并落實(shí)。

2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【B】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！続】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時(shí)更新相關(guān)信息。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀84九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)【C】

1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程,多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

3.每百張開放床位年報(bào)告≥10件?！綛】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件,采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。3.每百張開放床位年報(bào)告≥15件。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報(bào)率。

2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀855.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。

【B】符合“C”,并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí),做到可及。【A】符合“B”,并對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力,滿足臨床工作需要。【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息,掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施,可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人,并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”,并

1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人,并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”,并

1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn),合理配臵護(hù)理人力資源,效果良好。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀86特點(diǎn)之八：為了進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個(gè)2、3級(jí)?？?，其中可選4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀87特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目30項(xiàng)，必須達(dá)到的158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中影像4，超聲7項(xiàng)。以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀88可選科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀89特點(diǎn)之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀90特點(diǎn)之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀91第四部分：資料準(zhǔn)備一，真實(shí)性，準(zhǔn)確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀92資料！內(nèi)容行動(dòng)記憶

寫你要做的！做你所寫的！記你所做的！2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀93評(píng)審方法四個(gè)維度綜合評(píng)審醫(yī)院自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀94評(píng)審方法1、首先自評(píng)自我評(píng)價(jià)ABCD。必須有依據(jù)規(guī)章制度實(shí)施方法實(shí)施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評(píng)審聽匯報(bào)看材料一事一查專家要就自查材料進(jìn)行研究制定檢查路徑2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀953、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽取病區(qū)隨機(jī)抽取病人隨機(jī)選擇科主任隨機(jī)選擇醫(yī)生隨機(jī)選擇護(hù)士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能作假?zèng)]有用是國際醫(yī)院評(píng)審過程廣泛使用的方法是從患者的角度審視醫(yī)院而不是從醫(yī)院自身角度審視2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀96追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀97追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀98追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序