三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1課件

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則

2011版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1一醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程二.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四患者安全3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1一、醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程：第一周期：1989年-1998年構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評(píng)審工作。3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1全面質(zhì)量管理、CQI

、PDCA管理探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動(dòng)國(guó)際患者安全目標(biāo)啟動(dòng)美國(guó)單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則12009年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1特點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過程管理運(yùn)用PDCA管理工具3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1PDCA循環(huán)P——計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃D——執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容C——檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題A——行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1二.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則112第三章患者安全34第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章醫(yī)院管理7第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1共7章73節(jié)378條用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款適用于所有的三級(jí)醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項(xiàng)目需要審批，不能自行決定3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631344第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)67342636483/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意義3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1例如：護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。【Ｂ】符合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并1．?？谱o(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA）評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施落實(shí)PDCA3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1第一章至第六章評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等護(hù)理項(xiàng)目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果

核心條款

醫(yī)院等級(jí)C級(jí)

B級(jí)A級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理指標(biāo)≥100%2款≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則112345確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1

3條13款4條10款5條12款12條12款6條6款30條53款2條核心條款護(hù)理管理組織體系人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元管理與質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、整體護(hù)理12、會(huì)診查房討論

6、規(guī)范給藥治療9、心理與健康指導(dǎo)10、臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制1、落實(shí)分級(jí)護(hù)理4、危重病人護(hù)理常規(guī)5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)7、輸血治療服務(wù)8、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用11、護(hù)理文書書寫3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1臨床路徑：針對(duì)某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。臨床路徑表：小組成員——病人——入院——出院——此模式——接受治療3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1單病種質(zhì)量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以病種為管理單元3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1護(hù)理安全管理1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織

2、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件

6、意外情況應(yīng)急預(yù)案5、護(hù)理技術(shù)意外事件應(yīng)急預(yù)案3、分析改進(jìn)4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1護(hù)理管理組織體系三級(jí)、垂直管理分級(jí)管理檔案

護(hù)理常規(guī)、?？啤⒅贫冉M織體系分層級(jí)管理制度3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1護(hù)理人力資源管理2、合理配置、護(hù)士能級(jí)與護(hù)理級(jí)別相適應(yīng)、人力庫(kù)1、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別、床位使用率合理配置護(hù)士

4、績(jī)效考核制度

福利待遇職業(yè)防護(hù)制度5、職繼續(xù)教育?？谱o(hù)理培訓(xùn)Text3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)1新生兒病室2手術(shù)室3消毒供應(yīng)室3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1患者安全身份識(shí)別腕帶藥物管理至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式

ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生兒科、手術(shù)室使用有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識(shí)別要求

3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1患者安全不良事件報(bào)告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報(bào)告口頭醫(yī)囑3/13/2024三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則1今后工作注意的問題1.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄問題——改進(jìn)措施——改進(jìn)情況效果——新出現(xiàn)的問題——下一個(gè)循環(huán)、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進(jìn)記錄不良事件——?dú)w因分析討論——教育——改進(jìn)——修訂工作流程或制度3/1