rt-PA溶栓護(hù)理課件

急性缺血性卒中

rt-PA溶栓護(hù)理

rt-PA溶栓護(hù)理主要內(nèi)容溶栓治療適應(yīng)癥溶栓時(shí)間溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓后護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理rt-PA溶栓護(hù)理急性腦卒中是急診最常見的腦血管疾病之一，最常見的方法是抗凝治療為主，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以改善微循環(huán)。早期溶栓是急性腦梗死最有效，最有希望的治療措施。意義：能恢復(fù)半暗帶的血液供應(yīng)，使處于半暗帶的神經(jīng)元得以康復(fù)，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。rt-PA溶栓護(hù)理針對(duì)血栓進(jìn)行特異性溶栓

是直接、最有效的治療77.BMJ.2000;320(7236):692-696.8.Chest.2008;133(6Supple):630s-669s.針對(duì)血栓的特異性溶栓治療血管再通恢復(fù)缺血區(qū)腦灌注8減少或防止缺血區(qū)腦死亡8減少卒中后致殘、神經(jīng)功能缺損以及卒中相關(guān)死的死亡8rt-PA溶栓護(hù)理主要內(nèi)容溶栓治療適應(yīng)癥溶栓時(shí)間溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓后護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理rt-PA溶栓護(hù)理靜脈溶栓適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rt-PA)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變簽署知情同意書

——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》rt-PA溶栓護(hù)理溶栓治療–歐洲指南

（2008）的推薦推薦(1/5)缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者(ClassI,LevelA)，推薦靜脈使用rt-PA(0.9mg/kg,最大用量90mg),其中10%的劑量推注，剩余劑量60分鐘靜脈輸入ESOGuidelinesIschaemicStrokeUpdate,Jan2009rt-PA溶栓護(hù)理中國2010年指南推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。rt-PA溶栓護(hù)理主要內(nèi)容溶栓治療溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓后護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理rt-PA溶栓護(hù)理愛通立即重組織型纖溶酶源激活物活性成分:阿替普酶是一種絲氨酸蛋白酶—激活—纖溶酶原—產(chǎn)生—纖溶酶—溶解—血栓中的纖維蛋白rt-PA溶栓護(hù)理愛通立藥代動(dòng)力學(xué)愛通立?血藥濃度曲線100%50%25%5’10’20’血漿濃度時(shí)間SeifriedE,TanswellP,EllbruckD,etal.Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue-typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction.ThrombHaemost.1989Jun30;61(3):497-501.

rt-PA溶栓護(hù)理愛通立?特征

1、與人體內(nèi)源性的t-PA完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對(duì)血栓，不影響正常凝血系統(tǒng)3、半衰期短（4’-5’)起效快，體內(nèi)無蓄積，迅速調(diào)整劑量rt-PA溶栓護(hù)理愛通立

處方信息

——適應(yīng)癥急性心肌梗死血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞急性缺血性腦卒中必須預(yù)先經(jīng)過恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除顱內(nèi)出血之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)作后的3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療。rt-PA溶栓護(hù)理愛通立?用法與用量推薦劑量：0.9mg/kg（最大用量90mg），總劑量的10%先靜脈推入(1min)，剩余劑量在超過60分鐘時(shí)間內(nèi)靜脈滴注。（輸液泵1h）輔助治療：在接受治療的24小時(shí)內(nèi)不使用抗凝藥、抗血小板藥物（拜阿司匹林，波立維等）若給予肝素以防治其它癥狀，劑量不得超過5000單位，每天兩次皮下注射rt-PA溶栓護(hù)理主要內(nèi)容溶栓治療溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓中護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理rt-PA溶栓護(hù)理溶栓前——溶解藥物

0.9mg/kg(最大90mg)先靜脈推注10%(1min)

余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完rt-PA溶栓護(hù)理以70kg病人體重為例所需藥物總量是70*0.9=63mg（需4瓶20mg/支的4瓶）配置好的溶液10%（6.3ml）靜脈推注剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h輸液泵泵入rt-PA溶栓護(hù)理溶栓前---靜脈置管rt-PA不能與其他藥物混合，也不能同一靜脈通路。開放肘正中IV兩條通道（健側(cè)）

一組:“tPA專用線”－注射后鹽水封管，同時(shí)用于抽血化驗(yàn)

二組:“生命線”－IV給藥/液體rt-PA溶栓護(hù)理溶栓前----及時(shí)采取血標(biāo)本血常規(guī)血型凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間rt-PA溶栓護(hù)理溶栓前——心理護(hù)理急性腦梗死起病急，進(jìn)展快，自理能力下降，精神及心理壓力大向患者介紹溶栓的方法、效果、可能出現(xiàn)的感覺，解除患者和家屬疑慮和恐懼。rt-PA溶栓護(hù)理溶栓前——管路鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置1溶栓患者24h內(nèi)不放置導(dǎo)尿管和胃管2如必須放置導(dǎo)尿管，胃管，要在溶栓前

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—《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》2—

—陳彩虹《rt-PA靜脈溶栓治療38例腦梗死的護(hù)理》rt-PA溶栓護(hù)理溶栓中護(hù)理安撫患者絕對(duì)臥床休息，取頭低位，可用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷。避免情緒激動(dòng)靜脈輸注中，有專人看護(hù)，保持靜脈通路通暢，詢問患者感受。嚴(yán)密觀察病情變化，如意識(shí)、瞳孔、生命體征、運(yùn)動(dòng)、語言、出血、心率/律異常變化rt-PA溶栓護(hù)理生命體征——24h內(nèi)密切觀察T：體溫異常及時(shí)通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理P,R:是否正常測(cè)脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12hBp：維持SBP<180mmHg&/orDBP<100測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16hmmHg合理的目標(biāo)是在卒中后24h內(nèi)將血壓降低大約15%。[1]

[1]李焰生2007年版AHA急性缺血性卒中處理指南概要和啟示[J]國際腦血管雜志。2007.15(7）：481-483SPO2：合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧

——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》rt-PA溶栓護(hù)理監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)部分患者在rt-PA進(jìn)入體內(nèi)20min既有肢體功能障礙明細(xì)改善，繼而情緒激動(dòng)溶栓期間神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×72h

——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》rt-PA溶栓護(hù)理心臟監(jiān)測(cè)

腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物

——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》rt-PA溶栓護(hù)理并發(fā)癥：出血反應(yīng)常見的出血合并癥：顱內(nèi)出血：3.3～16%其它部位出血牙齦出血最常見40%1、按壓2、出血量大:浸凝血酶的棉球咬在出血處，或腎上腺素棉簽/云南白藥按壓止血血尿占23.3%

1、增加沖洗的次數(shù)2、血性的：鹽水溶凝血酶沖洗，4/日上消化道16.67%

根據(jù)患者情況斟酌給予奧美拉唑靜推

——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》rt-PA溶栓護(hù)理并發(fā)癥—癥狀性顱內(nèi)出血典型sICH臨床表現(xiàn)：在原發(fā)癥狀基礎(chǔ)上，突發(fā)局灶神經(jīng)功能加重，幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展，伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)水平下降和血壓升高,脈搏緩慢等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。懷疑有sICH復(fù)查CT推薦：sICH：停用抗栓治療等出血藥物（I,C）按腦出血處理抗栓治療：病情穩(wěn)定后7～10d開始

——李小剛《中國腦血管病雜志》rt-PA溶栓護(hù)理溶栓后護(hù)理rt-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h，肢體處于功能位，一周后鼓勵(lì)患者多做功能鍛煉（遵醫(yī)囑）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理各種操作動(dòng)作輕柔，防止引起出血，肌肉注射、靜脈注射拔針后局部壓迫時(shí)間大于2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數(shù)存在語言障礙患者，可采用舌唇運(yùn)動(dòng)、發(fā)音訓(xùn)練、減慢語速等恢復(fù)言語功能飲食不可過硬、過熱、刺激性強(qiáng)，以防消化道出血。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化食品。

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