云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作

云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作2024/3/11云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作支付制度改革的趨勢云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作目前北京市醫(yī)療保險支付方式采用項目付費，服務價格十五年沒有調整，造成價值明顯扭曲人口老齡化趨勢已顯現(xiàn)，醫(yī)療保險繳費規(guī)定，在職繳費，退休不繳費，而退休人員的醫(yī)療費用占醫(yī)療保險支出的70%以上，收支不平衡將是必然住院醫(yī)療服務成本結構中藥品和耗材68%顯然違背管理原則支付方式改革成為醫(yī)療改革的引擎云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作北京與澳大利亞住院醫(yī)療費用結構比較北京澳大利亞云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作不同支付制度的比較

項目付費制預定額付費制總額預付制計費單元服務項目住院1日或1次住院服務量（總人次*費用）組織科室醫(yī)院集團成本會計成本機會成本預算激勵規(guī)模效率壟斷優(yōu)點適合制定醫(yī)療技術科室預算，滿足病人要求；促進技術發(fā)展適合制定年度預算；優(yōu)化臨床服務過程；降低治療成本；可以評估臨床治療結果適合長期計劃；提倡預防為主；提高衛(wèi)生資源的使用效率；可以評估衛(wèi)生服務整體工作缺點醫(yī)療總成本難控制抑制某些技術發(fā)展某些嚴重病例得不到及時治療監(jiān)管目標費用流程結構適用范圍防風險防醫(yī)療資源濫用防過度的醫(yī)療實施難點核心項目價格調整困難技術標準要求較高對服務提供部門管理者能力要求高云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作支付方式改革中各利益相關者的

利益、價值和權力相關者利益價值權力政府財政負擔尋求社會穩(wěn)定決定支付制度改革保險機構收支平衡追求效益最大化設計支付制度改革醫(yī)療機構醫(yī)療服務費用構成比追求收益最大化參與支付制度改革醫(yī)務人員人員工資增長率追求發(fā)展參與支付制度改革患者個人現(xiàn)金支付比率追求效用最大化呼吁降低個人負擔供應商藥品和耗材費用比追求利潤最大化反對支付制度改革雇主醫(yī)療保險基金繳費比例追求利潤最大化建議降低保費云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作各利益相關者在三種支付制度中的

行為表現(xiàn)相關者按服務項目支付按診斷相關組定額預付總額預付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保險機構重點管理費用，核心價格調整滯后重點管理質量，與預算掛鉤嚴格預算管理，兼顧管理質量醫(yī)療機構激勵機制、收入導向提高效率、調整結構、招標采購，縮短平均住院日，使用臨床路徑，病例難度升級控制成本，加強健康管理，減少供給醫(yī)務人員誘導消費重視應用研究，參與管理，引進新技術，適宜使用高值藥品和耗材，病例難度升級費用支出前松后緊，推諉患者患者要求降低個人負擔、要求使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求醫(yī)療機構提供更好的服務，使用貴重藥品和耗材供應商技術改造，推動藥品耗材占總費用比例技術創(chuàng)新，提供核心技術產品公司兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷雇主反對提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作北京市醫(yī)院醫(yī)療服務指標總表

(項目管理）

目標指標目標值行動方案預算來源財務增收節(jié)支醫(yī)院收入增長率、藥品和耗材比、收減支比平衡擴大規(guī)模，減低能耗基金財政客戶就近、同質、低負擔患者滿意度、人次、次均費用患者滿意度、人次增長、次均費用穩(wěn)定、全面質量管理財政社會籌資運營流程控制成本藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、平均住院日、臨床路徑使用率藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、平均住院日下降，臨床路徑使用率提高招標采購、縮短平均住院日、項目管理、臨床路徑使用率、安全生產基金個人負擔客戶流程便利服務術前住院日越低越好有序就醫(yī)基金個人負擔創(chuàng)新流程消滅差異明碼標價100%收費明細基金個人負擔社會流程和諧社會支援人數(shù)高于平均值支援基層財政補助人力準備人才培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)治人數(shù)醫(yī)治人數(shù)人均高于平均值實習醫(yī)生、住院醫(yī)生培訓財政補助信息準備以財務為中心統(tǒng)一標準符合率100%以上醫(yī)師工作站財政補助組織準備學科建設科室危重病人搶救人數(shù)高于平均值院科兩級管理財政補助云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作北京市醫(yī)院醫(yī)療服務指標總表

(以病人為中心）

目標指標目標值行動方案預算來源財務增收節(jié)支住院費用占醫(yī)藥總費用比、商業(yè)保險結算率、藥品和耗材比平衡引入商業(yè)保險，減低能耗基金財政客戶就近、同質、低負擔DRG組數(shù)、CMI、患者滿意度、次均費用、中低風險死亡率DRGs組數(shù)、患者滿意度越高越好，次均費用、中低風險死亡率越低越好全面質量管理財政社會籌資運營流程控制成本單位藥品和耗材費用、藥品和耗材費用消耗指數(shù)、藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、平均住院日、時間消耗指數(shù)、低風險死亡率，臨床路徑使用率單位藥品和耗材費用、藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、藥品和耗材費用消耗指數(shù)、平均住院日、時間消耗指數(shù)、低風險死亡率等越低越好，臨床路徑使用率越高越好招標采購、縮短平均住院日、臨床路徑使用率、安全生產基金個人負擔客戶流程便利服務手術和操作實施前住院日降低住院日有序就醫(yī)基金個人負擔創(chuàng)新流程消滅差異定額結算率定額結算率不低于計劃值DRGs-PPS基金個人負擔社會流程和諧社會支援人員（DRGs組數(shù)、例數(shù)、CMI）人均高于平均值支援基層財政補助人力準備人才培養(yǎng)住院醫(yī)師（DRGs組數(shù)、例數(shù)、CMI）人均高于平均值實習醫(yī)生、住院醫(yī)生培訓財政補助信息準備病案首頁質量統(tǒng)一標準符合率90%以上電子病歷財政補助組織準備水平化主診醫(yī)師組（DRGs組數(shù)、例數(shù)、CMI）人均高于平均值主診醫(yī)師管理財政補助云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作北京市醫(yī)院醫(yī)療服務指標總表

(為人群購買服務）

目標指標目標值行動方案預算來源財務增收節(jié)支門診費用、住院費用、門診與住院費用比、商業(yè)保險結算率、藥品和耗材比平衡保住院、引入商業(yè)保險，減低能耗基金財政客戶就近、同質、低負擔門診人次、住院人次、門診與住院人次比、DRG組數(shù)、CMI、患者滿意度、次均費用、中低風險死亡率門診住院就診人次比、次均費用、中低風險死亡率下降、DRGs組數(shù)、患者滿意度上升，突出核心服務、全面質量管理財政社會籌資運營流程控制成本、提高效率、保證質量、安全生產單位藥品和耗材費用、藥品和耗材費用消耗指數(shù)、藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、平均住院日、時間消耗指數(shù)、低風險死亡率，臨床路徑使用率單位藥品和耗材費用、藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、藥品和耗材費用消耗指數(shù)、平均住院日、時間消耗指數(shù)、低風險死亡率下降，臨床路徑使用率上升招標采購、縮短平均住院日、臨床路徑使用率、安全生產基金個人負擔客戶流程服務便利雙向轉診率、手術和核心操作前準備時間轉診率提高、術前住院日縮短雙向轉診、有序就醫(yī)基金個人負擔創(chuàng)新流程消滅差異實際支出與預算比、定額結算率、績效獎勵值實際支出與預算比接近、定額結算率提高、績效獎勵比例提高支付制度改革基金個人負擔社會流程和諧社會在社區(qū)醫(yī)療機構出診日數(shù)上升延伸服務財政補助人力準備人才培養(yǎng)住院醫(yī)師（DRGs組數(shù)、例數(shù)、CMI）人均高于平均值實習醫(yī)生、住院醫(yī)生培訓財政補助信息準備電子健康檔案統(tǒng)一標準符合率90%以上健康檔案財政補助組織準備水平化主診醫(yī)師組（DRGs組數(shù)、例數(shù)、CMI）人均高于平均值主診醫(yī)師管理財政補助云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作北京市醫(yī)院醫(yī)療服務指標總表

(總額控制）

目標指標目標值行動方案預算來源財務增收節(jié)支門診總費用、住院總費用、門診與住院費用比、商業(yè)保險結算率、藥品和耗材比門診總費用、住院總費用、門診與住院費用比、藥品和耗材比下降、商業(yè)保險結算率上升、引入商業(yè)保險，減低能耗基金財政客戶就近、同質、低負擔患者滿意度、人次、次均費用患者滿意度越高越好，減少門診就診人次、次均費用穩(wěn)定全面質量管理財政社會籌資運營流程控制成本控制門診人次、單位藥品和耗材費用、藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、平均住院日、臨床路徑使用率單位藥品和耗材費用、藥品和耗材占醫(yī)藥費用比、平均住院日下降、臨床路徑使用率上升突出核心服務、招標采購、縮短平均住院日、臨床路徑使用率、安全生產基金個人負擔客戶流程便利服務雙向轉診上下轉診比例80%有序就醫(yī)基金個人負擔創(chuàng)新流程消滅差異預算完成接近預算值總額支付基金個人負擔社會流程社區(qū)服務支援人員數(shù)人數(shù)高于平均值引導醫(yī)師到社區(qū)行醫(yī)財政補助人力準備人才培養(yǎng)實習、住院醫(yī)師診療住院人次人均高于平均值實習醫(yī)生、住院醫(yī)生培訓財政補助信息準備財務為中心統(tǒng)一診斷、項目標準符合率100%以上醫(yī)師工作站財政補助組織準備集團化全科與專科醫(yī)師混合編組每一個社區(qū)一個合作團隊團隊管理財政補助云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作支付制度改革的評價（定額）鄰域政策目標預期與非預期數(shù)據(jù)來源結局指標便利性結算方便依從性提高部分仍按項目結算病歷首頁按病種結算率醫(yī)療質量質量管理水平提高臨床路徑使用增加，下降病歷首頁遵從臨床路徑的病例數(shù)比率患者可負擔性患者負擔減輕自付額減少自付額增加結算清單自付比例變化率提供方可負擔性獲益增加獲益增加獲益減少結算清單病歷首頁費用結構變化率保方可負擔性基金支付平衡支付不變或下降支付增加結算清單基金支出變化率醫(yī)療結局效用最大化醫(yī)療服務質和量增加，品質下降病歷首頁權重值、二次住院率、低風險組死亡率云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作DRGs—PPS的詞頻分析詞匯詞性2010DRGs總計UP范圍n77141.960P<0.05卡n11112.010P<0.05病歷n12122.099P<0.05章n13132.185P<0.05不予v13132.185P<0.05違反v14142.268P<0.05乙類n222.336P<0.05制度n222.336P<0.05規(guī)定n222.336P<0.05測算v222.336P<0.05高于v222.336P<0.05區(qū)分v222.336P<0.05預付v222.336P<0.05沖突v222.336P<0.05給付v222.336P<0.05處方n17172.500P<0.05開展v2572.665P<0.01定額n1452.685P<0.01填寫v1452.685P<0.01審核v1452.685P<0.01規(guī)定n455502.697P<0.01內容n3692.700P<0.01耗材n332.862P<0.01試行v332.862P<0.01考核v332.862P<0.01醫(yī)v37103.084P<0.01基金n48123.119P<0.01部分n443.305P<0.01確定v443.305P<0.01報銷v1673.519P<0.01病例n664.048P<0.01試點n994.959P<0.01組n10105.228P<0.01病n1134457.407P<0.01種v325287.478P<0.01付費v123247.647P<0.01DRGsx22227.762P<0.01分組v23237.937P<0.01總計430515785883云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作詞頻分析2011年北京市醫(yī)療保險非營利性醫(yī)院服務協(xié)議書分成4305個詞，北京市醫(yī)療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫(yī)療機構服務協(xié)議書成1578個詞，兩文共分成5883個詞，使用詞匯1040個。差異有顯著性的詞匯37個（如表1）。名詞：DRGs協(xié)議中有病、病例、組、種、DRG等詞使用較多；2011年服務協(xié)議有規(guī)定、處方等詞使用較多。動詞：DRGs協(xié)議中付費、分組等詞使用較多；2011年服務協(xié)議中違反、不予等詞使用較多。云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作小結醫(yī)療保險按項目付費對提供者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制?？傤~支付對保方更有利，對有實力的提供方有抑制作用。定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會完全滿意建立總額預算、定額支付、績效獎勵的支付方式；門診按人頭、住院按病例組合定額付費。DRGs是醫(yī)?；既侥軌蚬沧R的醫(yī)療服務產出的分類工具，選擇DRG-PPS成為支付住院服務方式改革的必然趨勢云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作引進DRG進行醫(yī)院績效管理云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作2003年我院受北京市政府有關部門的委托牽頭組織北京市DRGs-PPS項目組開展研究2005年醫(yī)院進一步縮短平均住院日，而醫(yī)院績效管理存在存在著鞭打快牛的現(xiàn)象，使用DRGs對住院服務工作進行相對客觀的評價，調整了科室工作計劃2009年應用病例綜合指數(shù)（CMI）作為考核指標和激勵依據(jù)，防止科室為了提高效率而舍棄收治復雜病例。云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作指標解釋患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務主要包括能力（A-DRGs組數(shù)、CMI和例數(shù)），適宜即效率（醫(yī)師人均負擔、時間消耗比、藥品和耗材消耗指數(shù)、占比），質量（低風險組、中低風險組死亡率、重復住院率）。A-DRGs為覆蓋范圍，CMI為病情，例數(shù)為數(shù)量。時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)為各醫(yī)院加權平均值與全市的平均值的比值，表示單位資源消耗情況；藥品耗材占比表示資源配置結構。低風險組為萬分之幾的病例組，中低風險組為千分之幾的病例組。云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作2011年北京市部分三級綜合醫(yī)院核心指標醫(yī)院編號出院人數(shù)地風險組死亡率中低風險死亡率重復住院率A-DRGs組數(shù)CMI醫(yī)師人均負擔單位費用費用消耗指數(shù)平均住院日時間消耗指數(shù)藥耗占比1419450.00050.00340.00242791.9284.9320298.311.059.750.891.172649050.00010.00150.01733161.1681.3512955.590.896.640.800.873521580.00010.00250.01323060.8657.5317578.841.169.140.901.214254490.00050.00290.00892990.9741.3919159.151.1310.831.061.145640900.00020.00250.01473201.0158.4715303.690.999.640.911.026328340.00010.00130.01062891.2766.5122269.491.2411.160.951.377517090.00020.00150.00883121.0463.7317452.251.039.400.891.038293710.00010.00410.03563020.9947.7715776.131.0110.340.941.019209230.00030.00420.02192921.0152.1214265.441.1212.021.131.0710296010.00060.00410.00652711.5364.8513942.950.9612.030.961.0211480740.00010.00250.00683010.8544.4513947.891.0110.001.080.9812631800.00020.00180.00743091.0451.4314504.870.898.670.800.8213394680.00050.00270.02993081.1464.0017502.481.109.620.851.1314398450.00010.00280.00813050.9748.4814960.040.959.570.910.9415401010.00170.00290.00253060.9850.8717527.551.1610.711.001.11云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作使用DRG幫助醫(yī)院提高了績效管理的精度，到2011年醫(yī)院平均住院日降至6.64天，相當于全市三級醫(yī)院的80%，單位費用只相當與全市三級醫(yī)院的89%，在提高效率同時沒有使疾病復雜程度降低，CMI保持在1以上，沒有影響醫(yī)療質量，低風險死亡病組死亡率在0.01%，中低風險死亡率在0.09%云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作電子病歷提高業(yè)務運行效率云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作醫(yī)療保險患者采用病種組合付費（DRG-PPS），結算的依據(jù)為病案首頁作為結算的依據(jù)；醫(yī)療保險部門要求在出院患者出院后5個工作日內完成結算，而病案室5個工作日僅能回收85.96%的病歷完成病案首頁填報，前提條件是整個病案的完成；因此，在醫(yī)院服務效率不斷的提高時，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質保量完成，必須通過技術手段來實現(xiàn)，建立電子病案系統(tǒng)成為選項云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作影響運行流程的環(huán)節(jié)因素病歷回收情況：患者出院后第2個工作日紙質病歷回收率在50%左右

處理日期病歷回收率2011-10-2654.3%2011-10-2751.0%2011-10-2846.0%2011-10-3161.5%患者出院后第3個工作日患者出院后第4個工作日患者出院后第5個工作日68%75.51%86.96%云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作

診斷名稱不規(guī)范:34.4%

主診斷選擇錯誤:45.6%漏添診斷:6.2%手術操作名稱不規(guī)范:12.8%影響運行流程的環(huán)節(jié)因素

----醫(yī)生首頁診斷及操作填寫質量8月1日—8月5日：調查916例：不規(guī)范填寫195例（20.2%）錯誤類型見下圖，9月9日—26日：調查2407例：不規(guī)范填寫280例（11.6%），9月底北京DRG專家組檢察：不規(guī)范填寫占6%云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作影響運行流程的環(huán)節(jié)因素首頁整理編碼過程中對病歷類型的需求

完全依靠電子病歷：約>97%必需紙質病歷：約<3%原因：超聲、內鏡等結果沒有完全接入病歷內容缺陷死亡病歷：

處理日期病例總數(shù)因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（%）2011-10-26481（2.1）2011-10-27511（2.0）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0）云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作小結統(tǒng)一標準：維護好國際疾病分類ICD-10、國際手術分類ICD-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫(yī)生和病案編碼共同需要與檢驗、檢查系統(tǒng)連接，直接獲得結果，加快完成病歷的速度，97%病案首頁通過電子病歷處理完成與臨床路徑銜接保證服務質量，同時也使病案首頁填報質量得到提高，不規(guī)范病案由20%降至6%以下基本保證了醫(yī)療保險患者結算云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作引進病例組的概念提高臨床路徑入組率云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作在實施DRGs-PPS確保醫(yī)療質量，醫(yī)療保險管理部門要求醫(yī)療機構對定額付費的住院病人使用臨床路徑，入徑要達到80%以上云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作膽囊切除術不同住院日每日費用云南省專家培訓班醫(yī)院在改革中的重點工作2009年某院部分病種

臨床路徑實施結果統(tǒng)計

計劃

實際

符合率

病種患者人數(shù)術前天數(shù)術后天數(shù)住院天數(shù)術前天數(shù)術后天數(shù)住院天數(shù)時間項目總符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻竇炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃體炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性腫瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宮平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰間盤突出1114611561285.41%93.29%83.