選擇性激光熔化金屬修復技術(shù)的臨床應用專家共識

2022選擇性激光熔化金屬修復技術(shù)的臨床應用專家共識摘要中華腔醫(yī)學會腔頜面修復專業(yè)委員會以實驗室和臨床研究結(jié)果為依據(jù)，經(jīng)過廣泛征求專家意見和多次研討，制訂了選擇性激光熔化金屬修復技術(shù)的臨床應用專家共識。本共識規(guī)范了選擇性激光熔化金屬修復技術(shù)的標準化操作流程，旨在規(guī)范并指導選擇性激光熔化金屬修復技術(shù)的臨床應用，提高選擇性激光熔化金屬修復治療技術(shù)在臨床應用的質(zhì)量和長期成功率并促進該技術(shù)在臨床的推廣使用。本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草，由中華腔醫(yī)學會腔頜面修復專業(yè)委員會提出，由中華腔醫(yī)學會歸。近年，隨著修復工藝的不斷發(fā)展，腔修復體的制作技術(shù)也逐漸向數(shù)字化方向邁進。作為增材制造技術(shù)的一種，選擇性激光熔化(selectivelasermeltingSLM)技術(shù)因其具有快速、準確、質(zhì)量穩(wěn)定等優(yōu)點，逐漸被應用于腔金屬修復體的制作。SLM金屬修復技術(shù)與傳統(tǒng)修復的區(qū)別主要體現(xiàn)于以下三方面：印模方法采用直接或間接數(shù)字化印模技術(shù)、通過軟件完成修復體設(shè)計、材料選擇金屬粉末以及使用SLM設(shè)備制作金屬修復體。適應證的把握、材料選擇、牙體預備、數(shù)字化印模制取以及修復體設(shè)計參數(shù)的設(shè)定等是決定SLM金屬修復能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以上任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可能影響修復體就位、適合性和強度等。近年數(shù)字化技術(shù)發(fā)展迅速，但關(guān)于SLM金屬修復技術(shù)的操作和應用缺乏參考標準，制訂SLM金屬修復技術(shù)臨床應用專家共識勢在必行。本專家共識旨在通過推薦SLM金屬修復技術(shù)應用的規(guī)范性共識，提高SLM金屬修復治療的質(zhì)量和長期成功率。范圍本文件給出了SLM金屬修復技術(shù)的臨床應用專家共識，適用于SLM金屬修復體，包括金屬嵌體和高嵌體、金屬全冠、烤瓷熔附金屬基底冠、金屬樁核、金屬固定橋、烤瓷熔附金屬固定橋基底、可摘局部義齒支架、全義齒支架、頜面贗復體支架等。術(shù)語和定義SLM一種金屬增材制造技術(shù)[1,2,3,]4。該技術(shù)原理如下：將計算機輔助設(shè)計(computeraideddesign，CAD)的三維零件模型切片離散并規(guī)劃掃描路徑，通過掃描振鏡控制激光束選擇性地熔化金屬粉末材料并快速冷卻，加工完一層后，鋪粉輥將粉末從粉缸刮到成形平臺上，激光將新鋪的粉末熔化，與上一層熔為一體，重復上述過程，直至成形過程完成，得到與三維模型相同的金屬零件。適應證的選擇1適應證適用于不宜采用貼面等更加微創(chuàng)修復技術(shù)的牙體缺損、畸形牙或過小牙、鄰接不良、牙色異常等情況；適用于牙列缺損、牙列缺失、頜面缺損的修復等（表1）［5,6］。選擇性激光帽化不同類型金屬慘夏*的莒見適應匚金屆成金屆全rS)僉屆國定橋底）可掏局呂E冥齒金屬吏全支d崎密亍3CW小y郛按不良Vy啟牙寸Y'VKJK94K過小V5Vv1V而JH膚7a-玲Kie尊、.表亍猝筆哮呈者不工茬主遂英運才坷5髯昭尊妄?rm英墨乒合形盼:專弟胃苴兵k2適應證選擇的注意事項下列臨床情況慎用：對金屬中某元素過敏者不宜使用該金屬；患者主觀上不愿接受金屬或含金屬的修復體。一般操作流程1固定修復根據(jù)臨床適應證選擇可行SLM金屬修復的病例、選擇材料、牙體預備、制取直接（內(nèi)掃描）或間接（模型掃描）數(shù)字化印模、比色、CAD、SLM成形金屬修復體、修復體后處理（熱處理、線切割、去支撐、噴砂、打磨拋光）、修復體后續(xù)制作（主要指烤瓷熔附金屬全冠或固定橋基底烤瓷）、臨床試戴和粘接。除牙體預備、比色、修復體后續(xù)制作、臨床試戴和粘接外，其他步驟與傳統(tǒng)修復均有一定區(qū)別。2可摘局部義齒修復根據(jù)臨床適應證選擇可行SLM金屬修復的病例，選擇材料、牙體預備、制取直接或間接數(shù)字化印模、數(shù)字化模型觀測、可摘局部義齒金屬支架數(shù)字化設(shè)計、SLM成形金屬支架、支架后處理、臨床試戴支架、制作記錄和選牙、可摘局部義齒后續(xù)制作（排牙、制作基托蠟型、裝盒裝膠、打磨拋光）、義齒初戴。除臨床試戴支架、制作記錄和選牙、可摘局部義齒后續(xù)制作、義齒初戴外，其他步驟與傳統(tǒng)修復均有一定區(qū)別。3全義齒修復根據(jù)臨床適應證選擇可行SLM金屬修復的病例、選擇材料、制取傳統(tǒng)初印模、制作傳統(tǒng)個別托盤、或制取間接數(shù)字化印模、應用CAD和三維打印制作個別托盤、制取傳統(tǒng)終印模、灌注石膏工作模型、制取頜位關(guān)系記錄、掃描印?；蚬ぷ髂Ｐ?、CAD并應用SLM技術(shù)打印全義齒支架、支架后處理、全義齒后續(xù)制作（排牙、制作基托蠟型、裝盒裝膠、打磨拋光）、臨床試戴全義齒。除制取傳統(tǒng)初印模、制作傳統(tǒng)個別托盤、制取傳統(tǒng)終印模、灌注石膏工作模型、制取頜位關(guān)系記錄、全義齒后續(xù)制作和臨床試戴全義齒外，其他步驟與傳統(tǒng)修復均有一定區(qū)別。4頜面缺損修復主要涉及上下頜頜骨缺損贗復體可摘局部義齒支架部分、全義齒支架部分的制作，也可用于顏面部贗復體金屬支架部分的制作等。具體程序、流程可參考前述內(nèi)容。SLM金屬修復材料的選擇1常用SLM金屬修復材料的分類目前國內(nèi)已獲得注冊證的SLM金屬修復材料包括鉆鉻合金和鈦合金粉末［7,8,9。不同品牌的鉆鉻合金和鈦合金的力學性能存在差異，具體使用時應參照相應產(chǎn)品說明［10,11,12］。2SLM金屬修復材料推薦應用的修復類型不同金屬粉末材料的性能存在差別，推薦使用的修復類型也有差別，其具體適用的修復類型見表2［5,6］。臨床使用時還應參照相應材料注冊證上寫明的適用范圍或預期用途。轟2選擇性激光慈化金屬修寰可料推薦應用的悸賓儺鯉偃夏鷺里甘淄±JSSti+t+ir4-h中會實運蜉皇質(zhì)?*可拘志阪鹵立岸444-k全XSSffi+4-i+4-正：鼻為可習任后.W不猝.：4+5??="?SLM金屬修復技術(shù)的牙體預備原則依據(jù)固定修復、可摘局部義齒修復、頜面缺損修復原則對修復牙或基牙進行預備。不同類型修復體和部件建議的厚度要求見表3[6],臨床上可據(jù)此進行牙體預備。表3選擇性激光嬉化不鞭型定懦1熨5布成邰（牛建設(shè)fl勺M建垠att斐聊渝含金蛔臺金理誼神耳困吉哈目m^3HflaES^l-5-2.0mm劊EiS知^T1.:1.5mm[3EJtji3&^JOmm,IilSfe^l.5rrm）；rtf-亙扳（信匠務注而其宰計可癱的it咨K怵淚配）*Si.x701.5mn；略至渣W煎橙喧車世到初:的嘩~部4,在牙帝我巨王:任任占方=乒柳號用牛長的1/1拄笑趣與宜舟踏涅擊3mm的族添閉醫(yī)臺國全疔靠可走咨^31/-1.5mm:日氏1rnm.iuS^i,5nun）.后制.35,5mm丈可找is守考希SR?W有全祖矛定整*igtS,￡,。mni昔刎!％名：.Qmni自刈.^Ei^fe3.5nun.EZ14mni=Za.7wl.LmmUfllsSitS:芻營豆泣力耳船珀亨0舌f￡M3WZMkim<.5mm.琪卡宣工*卡應步冒]二5和主舊妃.5.5m-n行屆易女燼分）數(shù)字化印模的制取要求1直接數(shù)字化印模的制取步驟1.1掃描儀準備掃描前宜按廠商要求對掃描頭進行定期校準。系統(tǒng)啟動后，掃描頭還需按廠商要求進行防霧化（例如預熱）準備。掃描頭屬于中度危險腔器械，每次使用后，均需對掃描頭進行清潔和消毒。使用者宜按設(shè)備說明書進行消毒滅菌，或使用時采用屏障保護措施（掃描頭保護罩等）。1.2內(nèi)準備對于固定修復，內(nèi)預備體宜保持干燥；邊緣暴露清晰，確保無滲出、無遮擋，必要時需要使用排齦線使邊緣完整暴露。對于可摘局部義齒修復，余留牙保持干燥，無唾液覆蓋、無其他遮擋。1.3攝像頭操作對于固定修復，整體掃描程序依據(jù)掃描工作牙列、對頜牙列和咬合關(guān)系的順序進行。內(nèi)單牙列掃描的順序，建議按說明書推薦路徑操作。若無明確的推薦操作路徑，則建議按面、唇（頰）側(cè)或舌側(cè)和鄰接面的順序進行掃描。遇到隔濕困難的情況時，也可從隔濕困難之處開始掃描［5,6］。對于牙支持式可摘局部義齒修復，內(nèi)單牙列掃描的順序，建議按說明書推薦路徑操作。若無明確的推薦操作路徑，則建議按舌側(cè)、面、唇（頰）側(cè)的順序掃描剩余牙列［13］。遇到隔濕困難的情況，也可從隔濕困難之處開始掃描。2間接數(shù)字化印模的制取步驟2.1掃描儀準備掃描前按說明書要求進行定期校準。2.2石膏模型準備具體原則和要求同傳統(tǒng)修復。2.3掃描操作對于固定修復，整體掃描程序：工作牙列石膏模型和代型、對頜石膏模型、咬合關(guān)系。對于可摘局部義齒修復，整體掃描程序：工作牙列石膏模型、對頜石膏模型、咬合關(guān)系。對于全義齒修復，掃描上、下頜石膏模型。對于頜面缺損修復，掃描具有頜骨缺損或顏面部缺損的石膏模型。3掃描數(shù)據(jù)的質(zhì)量檢查掃描獲得的數(shù)字化印模應達到下列要求［5,614］。3.1固定修復預備體邊緣完整，預備體表面無孔洞、無缺損，表面光滑連續(xù)；鄰牙近基牙側(cè)表面完整；對頜牙面完整；咬合關(guān)系與內(nèi)或石膏模型一致。3.2可摘局部義齒修復基牙和缺牙區(qū)模型表面、大小連接體覆蓋區(qū)模型無孔洞、無缺損，表面光滑連續(xù)。3.3全義齒修復模型表面無孔洞、無缺損，表面光滑連續(xù)。3.4頜面缺損修復模型表面無孔洞、無缺損，表面光滑連續(xù)。SLM金屬修復體形態(tài)設(shè)計1固定修復1.1模板匹配法在牙頜模型三角網(wǎng)格上定義就位道和標記預備體邊緣線，軟件根據(jù)預備體表面生成修復體組織面，軟件將標準牙齒自動變形貼附至預備體三角網(wǎng)格上，操作者在此基礎(chǔ)上進行參數(shù)調(diào)整、雕刻、局部變形、回切等操作形成磨光面。此方法可用以生成嵌體或高嵌體、解剖型基底冠、橋體、全冠等。1.2偏移法（offset）在牙頜模型三角網(wǎng)格上定義就位道并標記預備體邊緣線，軟件根據(jù)預備體表面生成修復體組織面，并偏移一定厚度形成修復體磨光面。此方法可用以生成基底冠等。1.3鏡像法指將同一牙弓對側(cè)同名牙的形態(tài)鏡像復制翻轉(zhuǎn)至修復牙位，以獲得固定修復體的形態(tài)。此方法具有較好的個性化對稱特征，但需要患者對側(cè)同名牙形態(tài)完整，牙列基本對稱。鏡像法適用于一些對側(cè)同名牙形態(tài)和位置較理想的患者，建議用于前牙固定修復體形態(tài)設(shè)計。1.4復制法指通過復制牙體預備前的形態(tài)或診斷蠟型、診斷飾面的形態(tài)獲得固定修復體形態(tài)，其生成的虛擬修復體外形準確，在軟件中需要調(diào)整的量較小，但需要基牙牙體預備前形態(tài)完好或事先制作診斷蠟型或飾面。此方法適用于前牙、后牙固定修復體的形態(tài)設(shè)計，特別是多顆前牙外形的設(shè)計。2可摘義齒修復2.1體素建模法此方法使用虛擬黏土或虛擬蠟這一體素對象。在牙頜模型上繪制大連接體、基托固位網(wǎng)的輪廓線，舌桿、卡環(huán)臂、外終止線的引導線等三維曲線。在大連接體輪廓線內(nèi)部生成凸起，在基托固位網(wǎng)輪廓線內(nèi)部生成浮雕，根據(jù)引導線和相應的剖面線生成舌桿、卡環(huán)臂、外終止線等凸起，最后添加支托和導平面板，完成支架的造型。2.2多邊形建模法指在牙頜模型三角網(wǎng)格上繪制三維曲線，繪制支架組織面輪廓線，并轉(zhuǎn)為邊界，將支架組織面三角網(wǎng)格抽殼出支架殼體。此方法簡單，但生成的支架不夠精細，后期處理過程較費時。2.3曲面建模法指在牙頜模型三角網(wǎng)格上繪制三維曲線，根據(jù)相關(guān)三角網(wǎng)格重建基托固位網(wǎng)、大連接體、小連接體、支托、舌桿、卡環(huán)臂等組件的組織面曲面，將基托固位網(wǎng)、大連接體、小連接體、支托組織面曲面偏移成磨光面曲面，放樣出舌桿、卡環(huán)臂磨光面曲面，封閉各組件曲面創(chuàng)建實體，再將各實體組件合并成支架主體。2.4模板匹配法在患者牙頜模型三角網(wǎng)格上標記缺牙區(qū)和余留牙的關(guān)鍵解剖特征點后，軟件自動從模板庫中篩選出最匹配的牙頜模型三角網(wǎng)格和相應支架組件控制點，并將這些控制點貼附至患者牙頜模型三角網(wǎng)格上，操作者僅需略微調(diào)整控制點即可。此方法依賴于模板庫和變形算法。修復體設(shè)計和打印參數(shù)的設(shè)置修復體參數(shù)設(shè)置與SLM固定修復體的就位、固位、鄰接、咬合、邊緣適合性和強度，可摘修復體的支持、固位、穩(wěn)定和強度密切相關(guān)，因此合理的參數(shù)設(shè)計有利于提高修復體的精度和質(zhì)量。具體設(shè)計參數(shù)包括固定修復體的鄰接松緊度，咬合接觸松緊度，面和軸壁最小厚度，粘接劑厚度，間隙厚度等；可摘修復體的大連接體、支托、花紋厚度，舌桿、小連接體、卡環(huán)臂、外終止線的寬度和厚度，基托固位網(wǎng)的厚度及其下方緩沖蠟的厚度，修復體組織面與模型的間隙厚度等［14］。具體SLM參數(shù)包括擺放角度、支撐參數(shù)、層厚、激光功率、掃描速度、掃描間距、光斑直徑等［15］。在應用過