(五年制)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2013-4

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

Gestationaltrophoblasticdisease(GTD)

溫醫(yī)附二院婦科林明妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病根據(jù)組織學(xué)分為葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

葡萄胎Hydatidiformmole

葡萄胎[目的要求]了解葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素掌握葡萄胎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、處理熟悉葡萄胎病理、惡變特性及隨訪的重要性葡萄胎大體標(biāo)本葡萄胎--定義胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫、形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，也稱水泡狀胎塊。分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類發(fā)病相關(guān)因素--完全性葡萄胎

地域差異：種族營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素葡萄胎史年齡流產(chǎn)和不孕史發(fā)病相關(guān)因素--部分性葡萄胎

不規(guī)則月經(jīng)口服避孕藥>4年發(fā)病相關(guān)因素----遺傳因素完全性葡萄胎：染色體核型為二倍體均來自父方部分性葡萄胎：90%以上為三倍體一套多余的染色體來自父方葡萄胎異常受精病理--完全性葡萄胎

大體：大小不等的水泡，壁薄，透亮，常混有血塊及蛻膜碎片，水泡狀物占滿整個宮腔。病理--完全性葡萄胎

鏡檢：

1.可確認(rèn)的胚胎或胎兒組織缺失

2.絨毛水腫

3.彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生

4.種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著的異型性病理--部分性葡萄胎大體：1.部分絨毛變?yōu)樗?.常合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡病理--部分性葡萄胎鏡檢：1.有胚胎或胎兒組織存在2.局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生3.絨毛大小及其水腫程度明顯不一4.絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體5.種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性臨床表現(xiàn)--完全性葡萄胎停經(jīng)后陰道出血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象甲狀腺功能亢進(jìn)征象腹痛卵巢黃素化囊腫臨床表現(xiàn)--部分性葡萄胎常沒有典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮大小與停經(jīng)月份多數(shù)相符或小于停經(jīng)月份

常被誤診為不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎清除后HCG下降規(guī)律對預(yù)測自然轉(zhuǎn)歸極重要HCG逐漸下降到正常(平均9周，不超過14周)葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤殘余葡萄胎持續(xù)性葡萄胎

HCG

4w

8w

HCG下降各種情況示意圖

正常值葡萄胎惡變完全性葡萄胎發(fā)生局部侵犯15%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4%部分性葡萄胎發(fā)生局部侵犯4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移少數(shù)葡萄胎并無明顯的惡變過程，可直接發(fā)生陰道或肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)按惡性來處理高危因素HCG>100000IU/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡>40歲重復(fù)葡萄胎診斷病史體檢輔助檢查組織學(xué)診斷診斷--輔助檢查

超聲檢查：最常用、最重要的輔助檢查

1、子宮異常大，無妊娠囊或胎心搏動，呈“落雪狀”、“蜂窩狀”回聲。

2、兩側(cè)或一側(cè)卵巢囊腫，多房、囊壁薄

3、子宮動脈血流豐富，子宮肌層無血流或僅“星點狀”血流信號。診斷--輔助檢查β-HCG的測定

異常高：稀釋持續(xù)高

HCG結(jié)構(gòu)變異體診斷--輔助檢查DNA倍體分析母源表達(dá)印跡基因檢測胸部Ｘ線攝片或肺CT血常規(guī)、出凝血時間、血型、肝腎功能等葡萄胎--診斷組織學(xué)診斷

是最終的確診方法強(qiáng)調(diào)：每次刮出物必須送組織學(xué)檢查鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠治療

原則：清宮和隨訪兩者同等重要治療

清宮時間：一經(jīng)確診及時清宮方法：吸刮術(shù)注意問題術(shù)前評估，對癥處理輸液、備血大號吸管吸宮術(shù)4.慎用催產(chǎn)素5.吸刮次數(shù)6.標(biāo)本送檢治療卵巢黃素囊腫一般無需處理！急性扭轉(zhuǎn)：穿刺吸液發(fā)生壞死：患側(cè)附件切除治療預(yù)防性化療：不常規(guī)推薦

理由：大多數(shù)患者單純清宮可治愈即使惡變，早發(fā)現(xiàn)亦可治愈副作用、耐藥問題藥物致畸問題治療預(yù)防性化療：有高危因素和隨訪困難的完全性葡萄胎患者可實施不能替代隨訪方案：單一藥物，HCG正常后停止化療時機(jī)：一般在清宮前2-3天或清宮時治療預(yù)防性子宮切除不作為常規(guī)處理強(qiáng)調(diào)：不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移，不能替代隨訪指征：年齡接近絕經(jīng)、無生育要求術(shù)式：全子宮切除，可保留兩側(cè)卵巢

意義：早期發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時處理內(nèi)容：定期HCG測定：每周一次到HCG連續(xù)3次正常每月一次×6月，每兩月一次×6月病史：月經(jīng)情況有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀婦科檢查輔助檢查：超聲檢查、胸片或CT檢查等隨訪隨訪避孕一年：男用避孕套最優(yōu)，亦可口服避孕藥再次妊娠，早期檢查

1次和2次葡萄胎后再次妊娠葡萄胎的發(fā)生率為1%和15%-20%強(qiáng)調(diào)再次妊娠后隨訪的重要性

葡萄胎—總結(jié)葡萄胎是良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，全部染色體來自父方。部分性葡萄胎的染色體核型為三倍體，一套多余染色體也來自父方。典型的臨床表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道出血和子宮異常增大。輔助檢查包括超聲檢查和血清HCG測定。組織學(xué)診斷是確診依據(jù)。處理原則：及時清宮和定期HCG測定隨訪。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[目的要求]熟悉滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生、病理及隨訪。掌握滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床特點、診斷、分期及預(yù)后評分。了解滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠足月產(chǎn)分娩

流產(chǎn)、異位妊娠葡萄胎絨癌侵蝕性葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤根據(jù)組織學(xué)分

侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤｝妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤根據(jù)病變范圍分無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎Invasivemole葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外繼發(fā)葡萄胎后，多發(fā)生在葡萄胎清宮后6個月內(nèi)惡性程度一般不高預(yù)后較好

絨毛膜癌Choriocarcinoma

可來源于葡萄胎，多發(fā)生在葡萄胎清宮后1年以上，亦可來源于流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠惡性程度極高早期就可通過血道轉(zhuǎn)移至全身預(yù)后差，化療改善預(yù)后病理--侵蝕性葡萄胎

大體：子宮肌壁見水泡狀組織宮腔內(nèi)有/或無原發(fā)病灶子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)可穿透子宮漿膜層或闊韌帶侵襲性葡萄胎子宮肌層內(nèi)水泡狀胎塊病理--侵蝕性葡萄胎

鏡檢：水泡狀組織侵入子宮肌層

滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性有絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛結(jié)構(gòu)退化，僅見絨毛陰影病理--絨癌大體：多發(fā)生在子宮病灶與周圍組織分界清質(zhì)地軟而脆伴出血壞死病理--絨癌鏡檢：滋養(yǎng)細(xì)胞成片狀高度增生，明顯異型無絨毛結(jié)構(gòu)子宮肌層廣泛出血壞死腫瘤不含間質(zhì)和自身血管

臨床表現(xiàn)--無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤不規(guī)則陰道出血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀臨床表現(xiàn)--轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

特點：

血型轉(zhuǎn)移，早且廣泛最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次陰道、盆腔、肝、腦滋養(yǎng)細(xì)胞生長特點是破壞血管--共同特點是局部出血可以同時出現(xiàn)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶癥狀也可以僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀（常會誤診）臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難胸部X線攝片或CT做出診斷陰道轉(zhuǎn)移：常位于陰道前壁及穹窿，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)破潰時可引起不規(guī)則陰道出血，甚至大出血肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛、黃疸，可致腹腔內(nèi)出血腦轉(zhuǎn)移：主要的致死原因分3期：瘤栓期、腦瘤期、腦疝期其他轉(zhuǎn)移診斷臨床診斷：病史轉(zhuǎn)移灶癥狀和體征

HCG測定影像學(xué)檢查影像學(xué)證據(jù)不是必要的組織學(xué)診斷不是必需的，如有則以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)診斷HCG水平是葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要診斷依據(jù)：HCG測定四次呈平臺狀，并持續(xù)3周或更長時間HCG測定三次上升，并至少持續(xù)2周或更長時間臨床診斷時需注意排除妊娠物殘留和再次妊娠影像學(xué)證據(jù)不是必需的診斷非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：

流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血β-

HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升已排除妊娠物殘留或再次妊娠。診斷影像學(xué)檢查：胸部x線攝片

CT、磁共振幻燈片圖超聲檢查診斷最容易誤診的婦科惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在未曾患過葡萄胎的病人診斷有一定的困難。生育年齡婦女診斷不明時應(yīng)警惕絨癌的可能性，特別是出現(xiàn)腦血管意外或持續(xù)性肺炎的患者，應(yīng)測定hCG。胸部X線檢查陰性應(yīng)建議行肺CT檢查肺X線檢查陽性或陰道轉(zhuǎn)移或絨癌應(yīng)行顱腦及上腹部CT或MRI檢查

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO，2000年）評分0

1

2

4年齡（歲）＜40≥40－－前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)－距前次妊娠時間（月）＜4

4~<77~<13≥13治療前血HCG（Iu/ml))＜103

103~<104

104~<105

≥105最大腫瘤直徑（cm）－3~<5≥5－轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1~4

5~8＞8先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療臨床分期參照2000年FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，包括解剖學(xué)分期及預(yù)后評分系統(tǒng)總分≤6分為低危，≥7分為高?？陀^的反映了患者的實際情況，在疾病診斷的同時指出患者除分期之外的病情輕重及預(yù)后危險因素有利于患者治療方案的選擇及對預(yù)后的評估解剖學(xué)分期中的肺轉(zhuǎn)移根據(jù)肺CT檢查，評分系統(tǒng)中的肺病灶以肺X線為標(biāo)準(zhǔn)治療治療原則采用以化療為主，手術(shù)、放療為輔的綜合治療?；熞殉蔀橹委熑焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要手段，可以取得根治性的效果。治療方案的選擇：根據(jù)FIGO分期與評分、年齡、生育要求和經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮，實施分層或個體化治療。化療的規(guī)范化實施與管理，預(yù)防耐藥與復(fù)發(fā)的發(fā)生，改善妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后。治療化療藥物：選擇對腫瘤細(xì)胞敏感的細(xì)胞毒藥物

MTX、5-FU、KSM、CTX、VP16、VCR單一或聯(lián)合藥物化療

治療低?；颊哌x擇單一藥物化療化療方案：療程間隔2周MTX：0.4mg/kgimqd×5KSM：10-12ug/kgivgttqd×55-Fu：28-30mg/kgivgttqd×8-10治療高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療以聯(lián)合化療為主，結(jié)合手術(shù)或/和放療等其它治療的綜合治療?；煼桨福菏淄艵MA-CO方案或以5-Fu/FUDR為主的聯(lián)合化療。聯(lián)合化療方案EMA-CO：療程間隔2周第一天：VP16100mg/m2ivgtt，KSM500ugivgtt，

MTX100mg/m2iv，繼200mg/m2ivgtt；第二天：VP16100mg/m2ivgtt，KSM500ugivgtt，

MTX滴完后12h開始CF15mgimq12h×4；第八天：VCR1mg/m2iv，CTX600mg/m2ivgtt；5-Fu/FUDR+KSM)：療程間隔3周

5-Fu26-28mg/kg×8，KSM6ug/kg×8；治療化療副反應(yīng)：造血功能障礙消化道反應(yīng)肝腎功能損害脫發(fā)治療療效評估：每療程結(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效。治療停藥指征：低?；颊撸貉狧CG每周一次連續(xù)3次陰性后至少給予1個療程的化療

HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2-3個療程的化療高危患者：

HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一個療程必須為聯(lián)合化療。治療手術(shù)作為輔助治療手段，指征：控制大出血切除耐藥病灶減少腫瘤負(fù)荷縮短化療療程治療手術(shù)方式：子宮切除肺葉切除轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除血管栓塞：急性大出血搶救生命治療放射治療