心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點解析 (1):心力衰竭_(dá)第1頁
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文檔簡介

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識第1頁第一單元心力衰竭心力衰竭的基本病因

(1)心肌損害

(2)后負(fù)荷增加

(3)前負(fù)荷增加

心肌損害

(1)缺血性心肌損害:

冠心病、心肌梗死。是最常見的病因。

(2)心肌炎、心肌病。

(3)心臟代謝障礙性疾?。?/p>

糖尿病性、維生素缺乏、心肌淀粉樣變性等。

原發(fā)性心肌損害的病因不包括

A.冠心病

B.貧血

C.心肌炎

D.心肌病

E.心肌淀粉樣變

『正確答案』B前負(fù)荷增加

前---血量

前負(fù)荷過重包括疾?。?/p>

A.機(jī)體本身血多(貧血,甲亢);

B.異常結(jié)構(gòu)致心內(nèi)血多(瓣膜反流,間隔缺損)。

泵不干凈----潴留----前負(fù)荷

泵不干凈,潴留。

后負(fù)荷增加

后負(fù)荷增大的疾病

血壓高:肺動脈,主動脈;

出口窄:肺動脈瓣狹窄,主動脈瓣狹窄。

心臟后負(fù)荷過重不包括

A.高血壓

B.主動脈瓣狹窄

C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

D.肺動脈高壓

E.肺動脈瓣狹窄

『正確答案』C要點小結(jié)

前負(fù)荷:血量

(機(jī)體本身血量+異常結(jié)構(gòu))

血量:甲亢;貧血

異常結(jié)構(gòu):瓣膜關(guān)閉不全;間隔缺損;動脈導(dǎo)管未閉

后負(fù)荷:阻力

(血壓+瓣膜狹窄)

下列哪種情況引起左心前負(fù)荷增大

A.高血壓

B.肺動脈高壓

C.主動脈瓣狹窄

D.主動脈瓣關(guān)閉不全

E.肺動脈瓣關(guān)閉不全

『正確答案』D

引起左室后負(fù)荷增高的主要因素是

A.肺循環(huán)高壓

B.體循環(huán)高壓

C.回心血量增加

D.主動脈瓣關(guān)閉不全

E.血細(xì)胞比容增大

『正確答案』B

僅引起右心室后負(fù)荷增加的疾病是

A.主動脈瓣關(guān)閉不全

B.三尖瓣關(guān)閉不全

C.房間隔缺損

D.阻塞性肺氣腫

E.動靜脈瘺

『正確答案』D誘因

(1)感染:最常見(呼吸道感染)

(2)快速心律失常:如:快心室率的心房顫動等

(3)其他:

血容量增加

過度勞累或情緒激動妊娠后期及分娩過程,暴怒。

治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。

原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死,合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。

病理生理

代償機(jī)制

1.Frank-Starling機(jī)制

2.心肌肥厚

3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制

(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活可引起心肌重塑

1.Frank-Starling機(jī)制主要針對前負(fù)荷

通過增加心臟的前負(fù)荷,使回心血量增多容積增加,從而增加心排量及心臟作功

特點:快速,應(yīng)激性調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)能力有限

2.心肌肥厚

特點:持久主要針對后負(fù)荷

不利:順應(yīng)性降低、充盈壓增加

心肌能耗↑

3.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)去甲腎上腺素↑

心衰時血中去甲腎上腺素↑

(1)作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑,提高心排血量。

(2)周圍血管收縮→心臟后負(fù)荷↑,心率↑→心肌氧耗量↑。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活

下列是心力衰竭早期代償機(jī)制,除了

A.Frank-Starling機(jī)制

B.心肌肥厚

C.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活

D.交感激活

E.血色素增高

『正確答案』E體液因子

(1)心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP):心衰時,作為評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后指標(biāo)。

(2)精氨酸加壓素(AVP)

(3)內(nèi)皮素

(4)細(xì)胞因子

心臟重構(gòu)

EF降低和左心室重塑之間的關(guān)系互為因果;惡性循環(huán)

舒張功能不全

主動舒張功能障礙,如冠心病有明顯心肌缺血時,在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。

另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙,主要見心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時。

臨床表現(xiàn)

最核心知識點

左心衰——肺淤血

右心衰——體淤血

1.癥狀

(1)呼吸困難回不來

①勞力性呼吸困難:最常見,早期表現(xiàn)。

②端坐呼吸:患者不能平臥,整日保持坐位,為嚴(yán)重左心衰竭表現(xiàn)。

③夜間陣發(fā)性呼吸困難:在夜間睡眠中驚醒,呼吸困難伴陣咳,端坐呼吸

④急性肺水腫:左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

(2)低心排血量癥狀:疲乏、無力;頭昏、昏睡;少尿;血壓降低。出不去

端坐呼吸鑒別哮喘

(臥位:回心血多)

夜間陣發(fā)性呼吸困難

臥位

夜間迷走張力高→小氣管收縮→通氣下降

粉紅色泡沫樣痰

急性左心衰——肺水腫

2.體征

(1)肺部濕啰音:

從局限于肺底部直至全肺

(2)其他:左心擴(kuò)大

心率增快,出現(xiàn)第三和(或)第四心音,舒張期奔馬律,交替脈。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

小結(jié):幾種重要的脈名稱表現(xiàn)提示疾病交替脈脈搏強(qiáng)弱交替嚴(yán)重心衰奇脈吸停脈心臟壓塞(大量心包積液)短絀脈脈率小于心率房顫水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大(主動脈瓣關(guān)閉不全,甲亢)左心功能不全最早出現(xiàn)的癥狀是

A.咳嗽

B.咯粉紅色泡沫痰

C.活動后氣短

D.心悸

E.夜間心絞痛

『正確答案』C對急性肺水腫診斷幫助較大的是

A.氣促、發(fā)紺、煩躁不安

B.肺動脈瓣第二音亢進(jìn)

C.心尖區(qū)有奔馬律

D.咯粉紅色泡沫樣痰

E.肺部有哮鳴音

『正確答案』D右心衰:核心詞——體循環(huán)淤血

1.癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐

2.體征:右心擴(kuò)大

頸靜脈怒張——早期

肝頸靜脈回流征陽性特征表現(xiàn)

胸腹腔積液

肝大——晚期肝硬化

下肢水腫——低位

右心大:

胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動;

劍突下搏動

例題

某患者胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動,以下癥狀體征最可能與之同時存在的是

A.交替脈

B.粉紅色泡沫樣痰

C.端坐呼吸

D.心尖區(qū)舒張期奔馬律

E.頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性

『正確答案』E右心衰竭時引起淤血的主要器官是

A.肺、肝、腎及胃腸道

B.肝、脾及胃腸道

C.腎、肺及胃腸道

D.肺、腦、肝、脾等

E.腦、肺及胃腸道

『正確答案』B右心衰竭時較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是

A.上腹脹滿

B.頸靜脈充盈和怒張

C.肝大

D.對稱性下肢凹陷性水腫

E.腹腔積液

『正確答案』B

全心衰

陷阱考點:呼吸困難減輕

左心衰后右心衰→右心排血少→肺動脈血少→肺淤血少→呼吸困難減輕

例題

左心衰竭患者合并右心衰竭后,可能減輕左心衰竭時的臨床表現(xiàn)是

A.頸靜脈充盈

B.惡心

C.喘憋

D.下肢水腫

E.肝腫大

『正確答案』CX線檢查

早期主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)。進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊,KerleyB線是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀,肺野可見大片融合的陰影。

右心衰竭時可出現(xiàn)右下肺動脈增寬

右心大:心尖圓隆上翹

比較胸片

左心大和右心大

左室擴(kuò)大:

靴形心

右室擴(kuò)大:

心尖圓隆上翹

左室擴(kuò)大:靴形心

右室大:心尖圓隆上翹超聲心動圖

評估心臟收縮功能:正常LVEF值>50%,LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

射血分?jǐn)?shù)=搏出量(ml)/心室舒張末期容積(ml)×100%

評估心臟舒張功能:

正常人E/A值不應(yīng)小于1.2,舒張功能不全時,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。

例題

超聲心動圖檢查評價心臟收縮功能的主要指標(biāo)是

A.E/A

B.左房大小

C.左室大小

D.右室大小

E.左室射血分?jǐn)?shù)

『正確答案』E射血分?jǐn)?shù)等于

A.心室舒張末期容積(ml)/搏出量(ml)×100%

B.心室收縮末期容積(ml)/搏出量(ml)×100%

C.搏出量(ml)/心室收縮末期容積(ml)×100%

D.搏出量(ml)/心室舒張末期容積(ml)×100%

E.搏出量(ml)×心室舒張末期容積(ml)×100%

『正確答案』DBNP血漿心鈉肽

心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險評估中的重要指標(biāo),臨床常用BNP及NT-proBNP。已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預(yù)后差。

心電圖

無特異性心電圖表現(xiàn)。常能幫助判斷心肌缺血、既往心肌梗死、心律失常等。

有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查

肺毛細(xì)血管楔壓升高,心臟指數(shù)下降。

肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)<12mmHg

心臟指數(shù)(CI)>2.5L/(min·m2)。

例題

心臟指數(shù)等于

A.每搏量×體表面積

B.每搏量/體表面積

C.心排出量×體表面積

D.心排出量/體表面積

E.每搏量/心排出量

『正確答案』D診斷

診斷的內(nèi)容和層次:

①基本病因

②病理解剖

③病理生理及心功能分級

例如:

風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全

心臟擴(kuò)大

心房顫動

心功能Ⅳ級心功能分級

Killip——急性心梗

紐約——除急性心梗以外的任何心臟病

Killip分級

Ⅰ級:尚無明顯的心力衰竭;

Ⅱ級:有左心衰竭,肺部啰音<1/2肺野;

Ⅲ級:肺部有啰音,且啰音的范圍大于1/2肺野;

Ⅳ級:心源性休克,有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化。

例題

Killip分級,心功能Ⅲ級指

A.未聞及肺部啰音和第三心音

B.肺部有啰音,但啰音的范圍小于1/2肺野

C.肺部有啰音,且啰音的范圍大于1/2肺野(肺水腫)

D.肺部可聞及散在的哮鳴音

E.血壓<70/40mmHg

『正確答案』C紐約分級

Ⅰ級:患者患有心臟病,但活動量不受限制,平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;

Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;

Ⅲ級:心臟病患者的體力活動明顯受限,<平時的一般活動(或家務(wù)活動)即可引起上述癥狀;

Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動后加重。

紐約分級:記憶關(guān)鍵詞

一級:日常不受限,一般活動不引起;

二級:輕度受限,一般活動引起;

三級:嚴(yán)重受限,小于一般活動;

四級:不能活動,靜息下發(fā)生。

一般活動

例題

陳舊前壁心梗病人,肺部有啰音,但啰音的范圍小于1/2肺野,患者一般活動下出現(xiàn)胸悶喘憋癥狀。病人屬于:

A.KillipⅡ級

B.KillipⅢ級

C.KillipⅣ級

D.心功能Ⅱ級

E.心功能Ⅲ級

『正確答案』D鑒別診斷

1.心源性哮喘與支氣管哮喘

①心臟病史。

②心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律)。

肺部濕啰音為主

③BNP檢查。

心臟超聲。

胸片心臟增大,KerleyB線,蝴蝶樣陰影。例題

男,43歲。進(jìn)行性活動后心悸、氣短5年。1周前受涼后咳嗽咳黃痰,喘憋加重夜間不能平臥。否認(rèn)慢性咳嗽史。查體:BP100/60mHg,雙肺可聞及細(xì)濕啰音。心界向左擴(kuò)大,心率115次/分,律齊,P2亢進(jìn)。該患者喘憋的最可能原因是

A.支氣管哮喘

B.心力衰竭

C.肺栓塞

D.急性心肌炎

E.慢性支氣管炎急性發(fā)作

『正確答案』B2.腎性水腫

晨起發(fā)生,面部水腫,而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性,心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。

3.肝硬化腹水伴下肢水腫

非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。治療

1.病因治療

(1)病因治療:

在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。

(2)消除誘因:

常見的誘因為感染,特別是呼吸道感染,應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?/p>

心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因,對心室率很快的心房顫動應(yīng)盡快控制心室率。

潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因,應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2.—般治療

(1)休息:控制體力活動,避免精神刺激,降低心臟的負(fù)荷,有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)積極心臟康復(fù)。

(2)控制鈉鹽攝人,控制液體入量。3.藥物治療

強(qiáng)心藥—重點洋地黃

利尿劑

擴(kuò)血管藥物

β受體阻滯劑

ACEI;ARB

利尿劑

袢利尿劑:以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用。

噻嗪類利尿劑:氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)

保鉀利尿劑:①螺內(nèi)酯(安體舒通);②氨苯蝶啶??赡墚a(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。洋地黃

藥理作用

適應(yīng)證及劑型

禁忌證

中毒表現(xiàn)

中毒處理

B.電生理作用

一般劑量,抑制傳導(dǎo)→減慢心室率

大劑量,自律性升高→各種快速性心律失常

特點:可快可慢。

例題

女性,30歲。心悸氣促已10年,3小時前心悸加重,不能平臥。檢查:心界向左下擴(kuò)大,心率180次/分,心律不齊,脈率68次/分,心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音及舒張中晚期雜音,頸靜脈怒張,肝臟于肋下5厘米,有觸痛,肝頸靜脈回流征陽性,下肢水腫。對于此例,下列藥物中應(yīng)首選

A.普萘洛爾靜脈注射B.地高辛口服

C.毛花苷C靜脈注射D.間羥胺靜脈注射

E.嗎啡皮下注射

『正確答案』C洋地黃劑型及使用

口服

地高辛0.125~0.25mg維持量法(老年人,呼吸系統(tǒng)疾病慎用)血藥濃度(1.0~2.0ng/ml)

靜脈

急性心衰或心衰加重時,西地蘭(毛花苷丙)0.2~0.4mg靜推洋地黃中毒表現(xiàn)

①心律失常:

快速心律失常;

緩慢心律失常;

快速心律失常伴緩慢心律失常。

可快,可慢,可快伴慢

可快最常見洋地黃中毒類型

最多見:室早例題

洋地黃中毒反應(yīng)引起的心律失常最多見的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.房性期前收縮

C.陣發(fā)性室上性心動過速

D.室性期前收縮

E.心房顫動

『正確答案』D可慢

房室傳導(dǎo)阻滯

可快伴慢

快速心律失常伴緩慢心律失常

如:快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯

最特異

②胃腸道:

食欲不振最早出現(xiàn),繼以惡心、嘔吐。

③中樞神經(jīng):

黃綠視,模糊,頭痛、憂郁、無力、視力模糊。

洋地黃中毒的易混點起效

魚鉤樣改變

僅為起效時表現(xiàn),不能據(jù)此診斷為中毒

圖:洋地黃引起ST-T變化,逐漸形成特征性的ST-T改變(魚鉤型)例題

女性,25歲。風(fēng)心病,心功能Ⅲ級。長期服用地高辛,0.25mg,每天1次,自覺尚好,今來復(fù)診。心電圖示竇性心律,心率80次/分,P-R間期0.20秒,S-T段呈魚鉤形下移。對此患者的處理應(yīng)為

A.停用地高辛,觀察

B.繼續(xù)服用地高辛0.25mg,每天1次,維持

C.加大地高辛用量

D.加服氯化鉀

E.改用苯妥英鈉

『正確答案』B風(fēng)濕性心臟病、心功能不全患者應(yīng)用洋地黃和利尿劑后,出現(xiàn)惡心、食欲缺乏,心電圖示室性期前收縮二聯(lián)律。首先考慮以下最可能的情況是

A.心衰加重

B.低鉀

C.洋地黃中毒

D.風(fēng)濕活動

E.利尿劑中毒

『正確答案』C中毒誘因:

第一誘因

①低血鉀、低血鎂

②低氧血癥

③甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺血

洋地黃中毒處理

發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。

對快速性心律失常者,如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀,如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。

電復(fù)律一般禁用,因易致心室顫動。

有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射,一般不需安置臨時心臟起搏器。例題

治療洋地黃中毒所致的陣發(fā)性室性心動過速,最有效的是

A.維拉帕米和鉀鹽

B.胺碘酮和鉀鹽

C.苯妥英鈉和鉀鹽

D.慢心律和鉀鹽

E.奎尼丁和鉀鹽

『正確答案』C

諧音記憶:

一本萬利洋地黃中毒所致的室性心動過速忌用

A.利多卡因

B.普羅帕酮

C.苯妥英鈉

D.氯化鉀

E.直流電復(fù)律

『正確答案』E洋地黃禁忌

1.洋地黃中毒時禁用;低血鉀時

2.預(yù)激綜合征

3.二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征

4.肥厚型心肌??;單純性重度二尖瓣狹窄

5.急性心肌梗死,尤其在最初24小時內(nèi)

嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯

二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

急性心肌梗死,尤其在最初24小時內(nèi)單純性重度二尖瓣狹窄

例題

適宜使用洋地黃類藥物的情況是

A.快速心房顫動

B.三度房室傳導(dǎo)阻滯

C.預(yù)激綜合征伴心房頗動

D.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

E.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』A心肌梗死24小時內(nèi)并發(fā)急性左心衰竭時,最不宜應(yīng)用

A.嗎啡

B.洋地黃

C.利尿劑

D.硝酸甘油

E.多巴酚丁胺

『正確答案』B洋地黃與其他藥物的相互作用

奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時,宜將地高辛劑量減半

非洋地黃正性肌力藥物

1)cAMP依賴性正肌力藥(磷酸二酯酶抑制劑)

氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力和血管擴(kuò)張作用。

2)β受體激動劑:

多巴胺、多巴酚丁胺有增強(qiáng)心臟收縮力作用。

難治終末

短期使用治療——擴(kuò)血管

擴(kuò)張動脈——降阻力

擴(kuò)張靜脈——減容量

治療——擴(kuò)血管降阻減容

①硝普鈉:同時擴(kuò)張動脈和靜脈,用法為靜脈滴注。大劑量,特別是伴有腎功能不全時,易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

急性左心衰適用

②硝酸酯類:減容

主要擴(kuò)張靜脈和冠狀動脈

口服制劑有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸異山梨酯;單硝酸異山梨酯。使用時要注意避免硝酸酯類耐藥。

開始劑量為5μg/min,最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭,可每3~5分鐘增加5μg/min,如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增,以后可20μg/min。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

治療心力衰竭的作用:

改善血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響,改善心肌重塑,維護(hù)心肌的功能,延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展,降低遠(yuǎn)期死亡率。

從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時,即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

適用證:

所有級別的左心功能不全患者,包括有癥狀及無癥狀的心力衰竭患者,并應(yīng)掌握早期使用、長期使用的原則。

早用長用全都用

常用制劑有:

卡托普利(開博通)、依那普利(悅寧定)、貝那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、西拉普利(一平蘇)

氯沙坦、纈沙坦、厄爾沙坦不良反應(yīng)

主要是刺激性干咳(緩激肽增高)

血管性水腫

高鉀血癥

妊娠婦女

雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用

血肌酐超過265μmol/L(3mg/dl)使用時需謹(jǐn)慎

高鉀+肌酐+干咳

妊娠+血管

血管緊張素受體阻滯劑(ARB):

當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。例題

男,56歲。間斷活動時喘憋1年余,近期加重,重體力活動即感喘憋,有夜間憋醒。既往高血壓病8年余糖尿病4年余。查體:BP150/100mHg,雙肺呼吸音清,心率76次/分,律齊。患者經(jīng)藥物治療癥狀好轉(zhuǎn),為改善預(yù)后需要長期使用的藥物是

A.洋地黃類約物

B.腎上腺能受體激動劑

C.磷酸二脂酶抑制劑

D.利尿劑

E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

『正確答案』E

心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。

心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后,首先從小量開始,對于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時使用。

逐漸增加劑量,適量長期維持。例題

女,67歲。勞力性呼吸困難4年,加重2天。4年前開始出現(xiàn)體力活動后呼吸困難,休息狀態(tài)下癥狀消失。2天前呼吸困難加重后夜間不能平臥。高血壓病史20年。查體:BP160/100mmHg,端坐呼吸,雙肺底可聞及濕啰音,心率102次/分,P2亢進(jìn),可聞及S3奔馬律。該患者不宜立即使用的藥物是

A.硝普鈉B.硝酸甘油

C.嗎啡D.呋塞米

E.美托洛爾

『正確答案』E常用制劑及目標(biāo)劑量:

美托洛爾:起始量5~10mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)150mg/d;

卡維地洛:起始量3.125mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)50mg/d;

比索洛爾:起始量1.25mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)10mg/d。

抗心律失常治療胺碘酮最安全

心力衰竭患者半數(shù)死于嚴(yán)重心律失常,胺碘酮為臨床常選用的藥物。

抗血栓栓塞治療

只要無禁忌證,可選用阿司匹林。例題

擴(kuò)張性心肌病心衰患者出現(xiàn)頻發(fā)室早時通常選用

A.普羅帕酮(心律平)

B.維拉帕米

C.地爾硫

D.胺碘酮

E.奎尼丁

『正確答案』D頑固性心力衰竭

1)強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)用。

2)血液濾過或超濾。

3)心臟再同步化治療:對已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級、竇性心律時(QRS間期>120毫秒)的患者可實施。

4)心臟移植:不可逆慢性心衰患者。

再同步化治療

舒張性心力衰竭的治療

1)β受體拮抗劑:改善心肌順應(yīng)性使心室容量-壓力曲線下移,表明舒張功能改善。

2)鈣通道阻滯劑:降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度,改善心肌主動舒張功能,主要用于肥厚型心肌病。

3)ACEI:有效控制高血壓,從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu),有利于改善舒張功能

4)盡量維持竇性心律,保持房室順序傳導(dǎo),保證心室舒張期充分的容量。

5)對肺淤血癥狀較明顯者,可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負(fù)荷,但不宜過度,禁用正性肌力藥物。

舒張性心力衰竭的治療小結(jié)

鈣通道阻滯劑

β受體阻滯劑

ACEI或ARB

例題

某冠心病患者,心悸氣短1個月,EF56%,心輸出量5.2L/min。EF斜率降低,A/E增大。

改善其心功能不全宜用

A.地高辛

B.呋塞米

C.硝普鈉

D.美托洛爾

E.氨力農(nóng)

『正確答案』D急性心衰

病因

臨床表現(xiàn)

治療

病因

1.急性心肌梗死、乳頭肌缺血或斷裂、室間隔穿孔。

2.急性重癥心肌炎。

3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。

5.急性容量負(fù)荷過多(輸液過多過快)。

6.高血壓血壓急劇增高等。急性心衰臨床表現(xiàn)

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率達(dá)每分鐘30~40次,強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁,同時頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。

發(fā)病開始有一過性血壓升高,病情如不緩解,血壓可持續(xù)下降直至休克。

聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱,頻率快,可聞及舒張期奔馬律,肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。

例題

女,67歲。發(fā)現(xiàn)高血壓病25年,慢性支氣管炎病史10年?;顒雍笮募?、氣短3年,突發(fā)喘憋4小時。查體:端坐位,BP190/100mmHg,呼吸30次/分,脈搏108次/分,心界向左側(cè)擴(kuò)大,雙肺可聞及哮鳴音,兩肺底有較密集的中小水泡音。該患者突然喘憋的最可能病因是

A.支氣管哮喘

B.慢性支氣管炎急性發(fā)作

C.慢性肺源性心肚病

D.急性心源性哮喘

E.

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