
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文檔簡介
心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識第1頁第一單元心力衰竭心力衰竭的基本病因
(1)心肌損害
(2)后負(fù)荷增加
(3)前負(fù)荷增加
心肌損害
(1)缺血性心肌損害:
冠心病、心肌梗死。是最常見的病因。
(2)心肌炎、心肌病。
(3)心臟代謝障礙性疾?。?/p>
糖尿病性、維生素缺乏、心肌淀粉樣變性等。
原發(fā)性心肌損害的病因不包括
A.冠心病
B.貧血
C.心肌炎
D.心肌病
E.心肌淀粉樣變
『正確答案』B前負(fù)荷增加
前---血量
前負(fù)荷過重包括疾?。?/p>
A.機(jī)體本身血多(貧血,甲亢);
B.異常結(jié)構(gòu)致心內(nèi)血多(瓣膜反流,間隔缺損)。
泵不干凈----潴留----前負(fù)荷
泵不干凈,潴留。
后負(fù)荷增加
后負(fù)荷增大的疾病
血壓高:肺動脈,主動脈;
出口窄:肺動脈瓣狹窄,主動脈瓣狹窄。
心臟后負(fù)荷過重不包括
A.高血壓
B.主動脈瓣狹窄
C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥
D.肺動脈高壓
E.肺動脈瓣狹窄
『正確答案』C要點小結(jié)
前負(fù)荷:血量
(機(jī)體本身血量+異常結(jié)構(gòu))
血量:甲亢;貧血
異常結(jié)構(gòu):瓣膜關(guān)閉不全;間隔缺損;動脈導(dǎo)管未閉
后負(fù)荷:阻力
(血壓+瓣膜狹窄)
下列哪種情況引起左心前負(fù)荷增大
A.高血壓
B.肺動脈高壓
C.主動脈瓣狹窄
D.主動脈瓣關(guān)閉不全
E.肺動脈瓣關(guān)閉不全
『正確答案』D
引起左室后負(fù)荷增高的主要因素是
A.肺循環(huán)高壓
B.體循環(huán)高壓
C.回心血量增加
D.主動脈瓣關(guān)閉不全
E.血細(xì)胞比容增大
『正確答案』B
僅引起右心室后負(fù)荷增加的疾病是
A.主動脈瓣關(guān)閉不全
B.三尖瓣關(guān)閉不全
C.房間隔缺損
D.阻塞性肺氣腫
E.動靜脈瘺
『正確答案』D誘因
(1)感染:最常見(呼吸道感染)
(2)快速心律失常:如:快心室率的心房顫動等
(3)其他:
血容量增加
過度勞累或情緒激動妊娠后期及分娩過程,暴怒。
治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。
原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死,合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。
病理生理
代償機(jī)制
1.Frank-Starling機(jī)制
2.心肌肥厚
3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制
(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)
(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活可引起心肌重塑
1.Frank-Starling機(jī)制主要針對前負(fù)荷
通過增加心臟的前負(fù)荷,使回心血量增多容積增加,從而增加心排量及心臟作功
特點:快速,應(yīng)激性調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)能力有限
2.心肌肥厚
特點:持久主要針對后負(fù)荷
不利:順應(yīng)性降低、充盈壓增加
心肌能耗↑
3.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活
交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)
腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活
交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)去甲腎上腺素↑
心衰時血中去甲腎上腺素↑
(1)作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑,提高心排血量。
(2)周圍血管收縮→心臟后負(fù)荷↑,心率↑→心肌氧耗量↑。
腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活
下列是心力衰竭早期代償機(jī)制,除了
A.Frank-Starling機(jī)制
B.心肌肥厚
C.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活
D.交感激活
E.血色素增高
『正確答案』E體液因子
(1)心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP):心衰時,作為評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后指標(biāo)。
(2)精氨酸加壓素(AVP)
(3)內(nèi)皮素
(4)細(xì)胞因子
心臟重構(gòu)
EF降低和左心室重塑之間的關(guān)系互為因果;惡性循環(huán)
舒張功能不全
主動舒張功能障礙,如冠心病有明顯心肌缺血時,在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。
另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙,主要見心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時。
臨床表現(xiàn)
最核心知識點
左心衰——肺淤血
右心衰——體淤血
1.癥狀
(1)呼吸困難回不來
①勞力性呼吸困難:最常見,早期表現(xiàn)。
②端坐呼吸:患者不能平臥,整日保持坐位,為嚴(yán)重左心衰竭表現(xiàn)。
③夜間陣發(fā)性呼吸困難:在夜間睡眠中驚醒,呼吸困難伴陣咳,端坐呼吸
④急性肺水腫:左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
(2)低心排血量癥狀:疲乏、無力;頭昏、昏睡;少尿;血壓降低。出不去
端坐呼吸鑒別哮喘
(臥位:回心血多)
夜間陣發(fā)性呼吸困難
臥位
+
夜間迷走張力高→小氣管收縮→通氣下降
粉紅色泡沫樣痰
急性左心衰——肺水腫
2.體征
(1)肺部濕啰音:
從局限于肺底部直至全肺
(2)其他:左心擴(kuò)大
心率增快,出現(xiàn)第三和(或)第四心音,舒張期奔馬律,交替脈。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)
小結(jié):幾種重要的脈名稱表現(xiàn)提示疾病交替脈脈搏強(qiáng)弱交替嚴(yán)重心衰奇脈吸停脈心臟壓塞(大量心包積液)短絀脈脈率小于心率房顫水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大(主動脈瓣關(guān)閉不全,甲亢)左心功能不全最早出現(xiàn)的癥狀是
A.咳嗽
B.咯粉紅色泡沫痰
C.活動后氣短
D.心悸
E.夜間心絞痛
『正確答案』C對急性肺水腫診斷幫助較大的是
A.氣促、發(fā)紺、煩躁不安
B.肺動脈瓣第二音亢進(jìn)
C.心尖區(qū)有奔馬律
D.咯粉紅色泡沫樣痰
E.肺部有哮鳴音
『正確答案』D右心衰:核心詞——體循環(huán)淤血
1.癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐
2.體征:右心擴(kuò)大
頸靜脈怒張——早期
肝頸靜脈回流征陽性特征表現(xiàn)
胸腹腔積液
肝大——晚期肝硬化
下肢水腫——低位
右心大:
胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動;
劍突下搏動
例題
某患者胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動,以下癥狀體征最可能與之同時存在的是
A.交替脈
B.粉紅色泡沫樣痰
C.端坐呼吸
D.心尖區(qū)舒張期奔馬律
E.頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性
『正確答案』E右心衰竭時引起淤血的主要器官是
A.肺、肝、腎及胃腸道
B.肝、脾及胃腸道
C.腎、肺及胃腸道
D.肺、腦、肝、脾等
E.腦、肺及胃腸道
『正確答案』B右心衰竭時較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是
A.上腹脹滿
B.頸靜脈充盈和怒張
C.肝大
D.對稱性下肢凹陷性水腫
E.腹腔積液
『正確答案』B
全心衰
陷阱考點:呼吸困難減輕
左心衰后右心衰→右心排血少→肺動脈血少→肺淤血少→呼吸困難減輕
例題
左心衰竭患者合并右心衰竭后,可能減輕左心衰竭時的臨床表現(xiàn)是
A.頸靜脈充盈
B.惡心
C.喘憋
D.下肢水腫
E.肝腫大
『正確答案』CX線檢查
早期主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)。進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊,KerleyB線是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀,肺野可見大片融合的陰影。
右心衰竭時可出現(xiàn)右下肺動脈增寬
右心大:心尖圓隆上翹
比較胸片
左心大和右心大
左室擴(kuò)大:
靴形心
右室擴(kuò)大:
心尖圓隆上翹
左室擴(kuò)大:靴形心
右室大:心尖圓隆上翹超聲心動圖
評估心臟收縮功能:正常LVEF值>50%,LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
射血分?jǐn)?shù)=搏出量(ml)/心室舒張末期容積(ml)×100%
評估心臟舒張功能:
正常人E/A值不應(yīng)小于1.2,舒張功能不全時,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。
例題
超聲心動圖檢查評價心臟收縮功能的主要指標(biāo)是
A.E/A
B.左房大小
C.左室大小
D.右室大小
E.左室射血分?jǐn)?shù)
『正確答案』E射血分?jǐn)?shù)等于
A.心室舒張末期容積(ml)/搏出量(ml)×100%
B.心室收縮末期容積(ml)/搏出量(ml)×100%
C.搏出量(ml)/心室收縮末期容積(ml)×100%
D.搏出量(ml)/心室舒張末期容積(ml)×100%
E.搏出量(ml)×心室舒張末期容積(ml)×100%
『正確答案』DBNP血漿心鈉肽
心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險評估中的重要指標(biāo),臨床常用BNP及NT-proBNP。已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預(yù)后差。
心電圖
無特異性心電圖表現(xiàn)。常能幫助判斷心肌缺血、既往心肌梗死、心律失常等。
有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查
肺毛細(xì)血管楔壓升高,心臟指數(shù)下降。
肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)<12mmHg
心臟指數(shù)(CI)>2.5L/(min·m2)。
例題
心臟指數(shù)等于
A.每搏量×體表面積
B.每搏量/體表面積
C.心排出量×體表面積
D.心排出量/體表面積
E.每搏量/心排出量
『正確答案』D診斷
診斷的內(nèi)容和層次:
①基本病因
②病理解剖
③病理生理及心功能分級
例如:
風(fēng)濕性心臟病
二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全
心臟擴(kuò)大
心房顫動
心功能Ⅳ級心功能分級
Killip——急性心梗
紐約——除急性心梗以外的任何心臟病
Killip分級
Ⅰ級:尚無明顯的心力衰竭;
Ⅱ級:有左心衰竭,肺部啰音<1/2肺野;
Ⅲ級:肺部有啰音,且啰音的范圍大于1/2肺野;
Ⅳ級:心源性休克,有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化。
例題
Killip分級,心功能Ⅲ級指
A.未聞及肺部啰音和第三心音
B.肺部有啰音,但啰音的范圍小于1/2肺野
C.肺部有啰音,且啰音的范圍大于1/2肺野(肺水腫)
D.肺部可聞及散在的哮鳴音
E.血壓<70/40mmHg
『正確答案』C紐約分級
Ⅰ級:患者患有心臟病,但活動量不受限制,平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;
Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;
Ⅲ級:心臟病患者的體力活動明顯受限,<平時的一般活動(或家務(wù)活動)即可引起上述癥狀;
Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動后加重。
紐約分級:記憶關(guān)鍵詞
一級:日常不受限,一般活動不引起;
二級:輕度受限,一般活動引起;
三級:嚴(yán)重受限,小于一般活動;
四級:不能活動,靜息下發(fā)生。
一般活動
例題
陳舊前壁心梗病人,肺部有啰音,但啰音的范圍小于1/2肺野,患者一般活動下出現(xiàn)胸悶喘憋癥狀。病人屬于:
A.KillipⅡ級
B.KillipⅢ級
C.KillipⅣ級
D.心功能Ⅱ級
E.心功能Ⅲ級
『正確答案』D鑒別診斷
1.心源性哮喘與支氣管哮喘
①心臟病史。
②心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律)。
肺部濕啰音為主
③BNP檢查。
心臟超聲。
胸片心臟增大,KerleyB線,蝴蝶樣陰影。例題
男,43歲。進(jìn)行性活動后心悸、氣短5年。1周前受涼后咳嗽咳黃痰,喘憋加重夜間不能平臥。否認(rèn)慢性咳嗽史。查體:BP100/60mHg,雙肺可聞及細(xì)濕啰音。心界向左擴(kuò)大,心率115次/分,律齊,P2亢進(jìn)。該患者喘憋的最可能原因是
A.支氣管哮喘
B.心力衰竭
C.肺栓塞
D.急性心肌炎
E.慢性支氣管炎急性發(fā)作
『正確答案』B2.腎性水腫
晨起發(fā)生,面部水腫,而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性,心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。
3.肝硬化腹水伴下肢水腫
非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。治療
1.病因治療
(1)病因治療:
在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。
(2)消除誘因:
常見的誘因為感染,特別是呼吸道感染,應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?/p>
心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因,對心室率很快的心房顫動應(yīng)盡快控制心室率。
潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因,應(yīng)注意檢查并予以糾正。
2.—般治療
(1)休息:控制體力活動,避免精神刺激,降低心臟的負(fù)荷,有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)積極心臟康復(fù)。
(2)控制鈉鹽攝人,控制液體入量。3.藥物治療
強(qiáng)心藥—重點洋地黃
利尿劑
擴(kuò)血管藥物
β受體阻滯劑
ACEI;ARB
利尿劑
袢利尿劑:以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用。
噻嗪類利尿劑:氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)
保鉀利尿劑:①螺內(nèi)酯(安體舒通);②氨苯蝶啶??赡墚a(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。洋地黃
藥理作用
適應(yīng)證及劑型
禁忌證
中毒表現(xiàn)
中毒處理
B.電生理作用
一般劑量,抑制傳導(dǎo)→減慢心室率
大劑量,自律性升高→各種快速性心律失常
特點:可快可慢。
例題
女性,30歲。心悸氣促已10年,3小時前心悸加重,不能平臥。檢查:心界向左下擴(kuò)大,心率180次/分,心律不齊,脈率68次/分,心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音及舒張中晚期雜音,頸靜脈怒張,肝臟于肋下5厘米,有觸痛,肝頸靜脈回流征陽性,下肢水腫。對于此例,下列藥物中應(yīng)首選
A.普萘洛爾靜脈注射B.地高辛口服
C.毛花苷C靜脈注射D.間羥胺靜脈注射
E.嗎啡皮下注射
『正確答案』C洋地黃劑型及使用
口服
地高辛0.125~0.25mg維持量法(老年人,呼吸系統(tǒng)疾病慎用)血藥濃度(1.0~2.0ng/ml)
靜脈
急性心衰或心衰加重時,西地蘭(毛花苷丙)0.2~0.4mg靜推洋地黃中毒表現(xiàn)
①心律失常:
快速心律失常;
緩慢心律失常;
快速心律失常伴緩慢心律失常。
可快,可慢,可快伴慢
可快最常見洋地黃中毒類型
最多見:室早例題
洋地黃中毒反應(yīng)引起的心律失常最多見的是
A.一度房室傳導(dǎo)阻滯
B.房性期前收縮
C.陣發(fā)性室上性心動過速
D.室性期前收縮
E.心房顫動
『正確答案』D可慢
房室傳導(dǎo)阻滯
可快伴慢
快速心律失常伴緩慢心律失常
如:快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯
最特異
②胃腸道:
食欲不振最早出現(xiàn),繼以惡心、嘔吐。
③中樞神經(jīng):
黃綠視,模糊,頭痛、憂郁、無力、視力模糊。
洋地黃中毒的易混點起效
魚鉤樣改變
僅為起效時表現(xiàn),不能據(jù)此診斷為中毒
圖:洋地黃引起ST-T變化,逐漸形成特征性的ST-T改變(魚鉤型)例題
女性,25歲。風(fēng)心病,心功能Ⅲ級。長期服用地高辛,0.25mg,每天1次,自覺尚好,今來復(fù)診。心電圖示竇性心律,心率80次/分,P-R間期0.20秒,S-T段呈魚鉤形下移。對此患者的處理應(yīng)為
A.停用地高辛,觀察
B.繼續(xù)服用地高辛0.25mg,每天1次,維持
C.加大地高辛用量
D.加服氯化鉀
E.改用苯妥英鈉
『正確答案』B風(fēng)濕性心臟病、心功能不全患者應(yīng)用洋地黃和利尿劑后,出現(xiàn)惡心、食欲缺乏,心電圖示室性期前收縮二聯(lián)律。首先考慮以下最可能的情況是
A.心衰加重
B.低鉀
C.洋地黃中毒
D.風(fēng)濕活動
E.利尿劑中毒
『正確答案』C中毒誘因:
第一誘因
①低血鉀、低血鎂
②低氧血癥
③甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺血
洋地黃中毒處理
發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。
對快速性心律失常者,如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀,如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。
電復(fù)律一般禁用,因易致心室顫動。
有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射,一般不需安置臨時心臟起搏器。例題
治療洋地黃中毒所致的陣發(fā)性室性心動過速,最有效的是
A.維拉帕米和鉀鹽
B.胺碘酮和鉀鹽
C.苯妥英鈉和鉀鹽
D.慢心律和鉀鹽
E.奎尼丁和鉀鹽
『正確答案』C
諧音記憶:
一本萬利洋地黃中毒所致的室性心動過速忌用
A.利多卡因
B.普羅帕酮
C.苯妥英鈉
D.氯化鉀
E.直流電復(fù)律
『正確答案』E洋地黃禁忌
1.洋地黃中毒時禁用;低血鉀時
2.預(yù)激綜合征
3.二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征
4.肥厚型心肌??;單純性重度二尖瓣狹窄
5.急性心肌梗死,尤其在最初24小時內(nèi)
嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯
二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯
急性心肌梗死,尤其在最初24小時內(nèi)單純性重度二尖瓣狹窄
例題
適宜使用洋地黃類藥物的情況是
A.快速心房顫動
B.三度房室傳導(dǎo)阻滯
C.預(yù)激綜合征伴心房頗動
D.病態(tài)竇房結(jié)綜合征
E.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
『正確答案』A心肌梗死24小時內(nèi)并發(fā)急性左心衰竭時,最不宜應(yīng)用
A.嗎啡
B.洋地黃
C.利尿劑
D.硝酸甘油
E.多巴酚丁胺
『正確答案』B洋地黃與其他藥物的相互作用
奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時,宜將地高辛劑量減半
非洋地黃正性肌力藥物
1)cAMP依賴性正肌力藥(磷酸二酯酶抑制劑)
氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力和血管擴(kuò)張作用。
2)β受體激動劑:
多巴胺、多巴酚丁胺有增強(qiáng)心臟收縮力作用。
難治終末
短期使用治療——擴(kuò)血管
擴(kuò)張動脈——降阻力
擴(kuò)張靜脈——減容量
治療——擴(kuò)血管降阻減容
①硝普鈉:同時擴(kuò)張動脈和靜脈,用法為靜脈滴注。大劑量,特別是伴有腎功能不全時,易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。
急性左心衰適用
②硝酸酯類:減容
主要擴(kuò)張靜脈和冠狀動脈
口服制劑有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸異山梨酯;單硝酸異山梨酯。使用時要注意避免硝酸酯類耐藥。
開始劑量為5μg/min,最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭,可每3~5分鐘增加5μg/min,如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增,以后可20μg/min。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)
治療心力衰竭的作用:
改善血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響,改善心肌重塑,維護(hù)心肌的功能,延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展,降低遠(yuǎn)期死亡率。
從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時,即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。
適用證:
所有級別的左心功能不全患者,包括有癥狀及無癥狀的心力衰竭患者,并應(yīng)掌握早期使用、長期使用的原則。
早用長用全都用
常用制劑有:
卡托普利(開博通)、依那普利(悅寧定)、貝那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、西拉普利(一平蘇)
氯沙坦、纈沙坦、厄爾沙坦不良反應(yīng)
主要是刺激性干咳(緩激肽增高)
血管性水腫
高鉀血癥
妊娠婦女
雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用
血肌酐超過265μmol/L(3mg/dl)使用時需謹(jǐn)慎
高鉀+肌酐+干咳
妊娠+血管
血管緊張素受體阻滯劑(ARB):
當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。例題
男,56歲。間斷活動時喘憋1年余,近期加重,重體力活動即感喘憋,有夜間憋醒。既往高血壓病8年余糖尿病4年余。查體:BP150/100mHg,雙肺呼吸音清,心率76次/分,律齊。患者經(jīng)藥物治療癥狀好轉(zhuǎn),為改善預(yù)后需要長期使用的藥物是
A.洋地黃類約物
B.腎上腺能受體激動劑
C.磷酸二脂酶抑制劑
D.利尿劑
E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
『正確答案』E
心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。
心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后,首先從小量開始,對于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時使用。
逐漸增加劑量,適量長期維持。例題
女,67歲。勞力性呼吸困難4年,加重2天。4年前開始出現(xiàn)體力活動后呼吸困難,休息狀態(tài)下癥狀消失。2天前呼吸困難加重后夜間不能平臥。高血壓病史20年。查體:BP160/100mmHg,端坐呼吸,雙肺底可聞及濕啰音,心率102次/分,P2亢進(jìn),可聞及S3奔馬律。該患者不宜立即使用的藥物是
A.硝普鈉B.硝酸甘油
C.嗎啡D.呋塞米
E.美托洛爾
『正確答案』E常用制劑及目標(biāo)劑量:
美托洛爾:起始量5~10mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)150mg/d;
卡維地洛:起始量3.125mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)50mg/d;
比索洛爾:起始量1.25mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)10mg/d。
抗心律失常治療胺碘酮最安全
心力衰竭患者半數(shù)死于嚴(yán)重心律失常,胺碘酮為臨床常選用的藥物。
抗血栓栓塞治療
只要無禁忌證,可選用阿司匹林。例題
擴(kuò)張性心肌病心衰患者出現(xiàn)頻發(fā)室早時通常選用
A.普羅帕酮(心律平)
B.維拉帕米
C.地爾硫
D.胺碘酮
E.奎尼丁
『正確答案』D頑固性心力衰竭
1)強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)用。
2)血液濾過或超濾。
3)心臟再同步化治療:對已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級、竇性心律時(QRS間期>120毫秒)的患者可實施。
4)心臟移植:不可逆慢性心衰患者。
再同步化治療
舒張性心力衰竭的治療
1)β受體拮抗劑:改善心肌順應(yīng)性使心室容量-壓力曲線下移,表明舒張功能改善。
2)鈣通道阻滯劑:降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度,改善心肌主動舒張功能,主要用于肥厚型心肌病。
3)ACEI:有效控制高血壓,從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu),有利于改善舒張功能
4)盡量維持竇性心律,保持房室順序傳導(dǎo),保證心室舒張期充分的容量。
5)對肺淤血癥狀較明顯者,可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負(fù)荷,但不宜過度,禁用正性肌力藥物。
舒張性心力衰竭的治療小結(jié)
鈣通道阻滯劑
β受體阻滯劑
ACEI或ARB
例題
某冠心病患者,心悸氣短1個月,EF56%,心輸出量5.2L/min。EF斜率降低,A/E增大。
改善其心功能不全宜用
A.地高辛
B.呋塞米
C.硝普鈉
D.美托洛爾
E.氨力農(nóng)
『正確答案』D急性心衰
病因
臨床表現(xiàn)
治療
病因
1.急性心肌梗死、乳頭肌缺血或斷裂、室間隔穿孔。
2.急性重癥心肌炎。
3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。
4.原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。
5.急性容量負(fù)荷過多(輸液過多過快)。
6.高血壓血壓急劇增高等。急性心衰臨床表現(xiàn)
突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率達(dá)每分鐘30~40次,強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁,同時頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。
發(fā)病開始有一過性血壓升高,病情如不緩解,血壓可持續(xù)下降直至休克。
聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱,頻率快,可聞及舒張期奔馬律,肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。
例題
女,67歲。發(fā)現(xiàn)高血壓病25年,慢性支氣管炎病史10年?;顒雍笮募?、氣短3年,突發(fā)喘憋4小時。查體:端坐位,BP190/100mmHg,呼吸30次/分,脈搏108次/分,心界向左側(cè)擴(kuò)大,雙肺可聞及哮鳴音,兩肺底有較密集的中小水泡音。該患者突然喘憋的最可能病因是
A.支氣管哮喘
B.慢性支氣管炎急性發(fā)作
C.慢性肺源性心肚病
D.急性心源性哮喘
E.
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