心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試相關(guān)專業(yè)知識考點(diǎn)解析 (2)：心血管系統(tǒng)

內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識第90頁心血管系統(tǒng)內(nèi)科主治醫(yī)師-相關(guān)和專業(yè)知識考試題型

1.單選題

2.共用選項(xiàng)單選題：此題型的答題過程在機(jī)考時是不可逆的，即進(jìn)入下一問題后不能返回修改已答題目。

3.案例分析題：案例分析題目前僅用于“專業(yè)實(shí)踐能力”科目。出題思路：涉及面較廣，主要從以下知識點(diǎn)進(jìn)行考核

1.關(guān)于記憶的出題

最主要、最常見、最嚴(yán)重。

2.關(guān)于列表的出題

找出兩列表中最主要的鑒別點(diǎn)。

3.關(guān)于有三個重要知識點(diǎn)的出題

捆綁式出題。4.關(guān)于四個知識點(diǎn)的出題

（1）四個知識點(diǎn)構(gòu)成4個選項(xiàng)，再放上一個其他。

（2）分級：考核點(diǎn)一般在2或3級。

5.關(guān)于五個知識點(diǎn)的出題

（1）從五個中去掉一個正確的，換上一個干擾項(xiàng)。

（2）問關(guān)于某些說法是否正確。相關(guān)和專業(yè)知識的主要內(nèi)容

心力衰竭

心律失常

高血壓

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心臟瓣膜病

心肌疾病

心包炎

補(bǔ)充基礎(chǔ)知識

一、介紹心臟結(jié)構(gòu)

1.房室：左右心房、左右心室

2.瓣膜：作用及方向

二、心臟血液循環(huán)

1.體循環(huán)：“左心室—主動脈—各級動脈—全身毛細(xì)血管—各級靜脈—上下腔靜脈—右心房”的循環(huán)路線。

2.肺循環(huán)。

3.誰的壓力高？

4.左心室做功大。

心力衰竭

慢性心力衰竭

一、病因

1.原發(fā)性心肌損害

（1）缺血性心肌損害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我國心力衰竭最常見的病因。

（2）心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病較多見。

（3）心臟代謝障礙性疾?。喝缣悄虿⌒募〔　⒕S生素缺乏、心肌淀粉樣變性等。經(jīng)典例題

在慢性心力衰竭的病因中最主要的是

A.機(jī)體代償機(jī)制障礙

B.心室充盈受限

C.原發(fā)性心肌損害

D.心律失常

E.誘發(fā)因素存在

『正確答案』C2.心臟負(fù)荷過重

（1）后負(fù)荷（阻力、壓力）：指心臟收縮以后遇到的負(fù)荷。

而后負(fù)荷增加：

記憶：兩個瓣膜狹窄，兩根血管

及兩個循環(huán)壓增高。門窄壓高

（2）前負(fù)荷：指心臟收縮之前

遇到的負(fù)荷。

而前負(fù)荷（容量）增加：

如：瓣膜關(guān)閉不全、間隔缺損、貧血、甲亢。

理解：甲亢和貧血導(dǎo)致左、右心室都增多的原因

1.甲亢時，心率快，心輸出量增大，從而導(dǎo)致了靜脈回心血量增加，即前負(fù)荷增加。

2.貧血是單位體積血液攜氧能力減小，導(dǎo)致心臟的心率增快。

思考：

1.二尖瓣狹窄是否加重左室負(fù)擔(dān)？

2.能否增加右心室負(fù)擔(dān)？

經(jīng)典例題

心臟后負(fù)荷過重不包括

A.高血壓

B.主動脈瓣狹窄

C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

D.肺動脈高壓

E.肺動脈瓣狹窄

『正確答案』C

下列哪項(xiàng)引起右室壓力負(fù)荷過重

A.主動脈瓣關(guān)閉不全

B.肺動脈瓣關(guān)閉不全

C.三尖瓣關(guān)閉不全

D.肺心病、COPD

E.嚴(yán)重貧血

『正確答案』D

注意題的變換左室

引起左室后負(fù)荷增高的主要因素是

A.肺循環(huán)高壓

B.體循環(huán)高壓

C.回心血量增加

D.主動脈瓣關(guān)閉不全

E.血細(xì)胞比容增大

『正確答案』B

二、誘因

1.感染：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

2.心律失常：特別是快速房顫和其他快速心律失常。

3.血容量增加：如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

4.過度體力勞累或情緒激動。

5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。

6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：如冠心病發(fā)生心肌梗死，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。經(jīng)典例題

在慢性充血性心力衰竭加重的誘因中最常見的是

A.嚴(yán)重心律失常

B.妊娠與分娩

C.肺部感染

D.過勞和情緒激動

E.輸液過量和過快

『正確答案』C

三、心力衰竭的病理生理

1.心力衰竭早期代償機(jī)制：只是暫時的。

（1）Frank－Starling：主要針對前負(fù)荷。增加心臟前負(fù)荷，使回心血量增加，從而增加心排血量。注意是暫時的、有限的。

（2）心肌肥厚：主要針對后負(fù)荷，加強(qiáng)心肌收縮，但是耗氧量增大。

（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制

1）交感神經(jīng)興奮：NA增多，加強(qiáng)心肌收縮，同時增加心肌耗氧。

2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，一方面使得收縮血管；另一方面導(dǎo)致醛固酮增加，使得血容量增加。2.體液因子的改變

（1）心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）：心衰時，作為評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后指標(biāo)。

（2）精氨酸加壓素（AVP）：心衰早期，AVP效應(yīng)有一定的代償作用，長期AVP增加，其負(fù)面效應(yīng)將使心力衰竭惡化。

（3）內(nèi)皮素：是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。

（4）細(xì)胞因子：炎癥細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子均參與心衰病理生理過程。3.舒張功能不全

（1）一種是主動舒張功能障礙，如冠心病有明顯心肌缺血時，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。

（2）另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時。

4.心肌損害和心室重塑：心衰失代償病理核心是心室重塑。

總結(jié)：導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的主要原因是心室重構(gòu)。導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的主要原因是

A.心室重構(gòu)

B.心內(nèi)膜炎

C.心室內(nèi)附壁血栓

D.活動風(fēng)濕

E.心內(nèi)膜下心肌梗死

『正確答案』A四、臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為左心、右心和全心衰竭。

左心衰竭－肺淤血右心衰竭－體循環(huán)淤血1.癥狀：不同程度呼吸困難

（1）勞力性呼吸困難（最早）。

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（又稱心源性哮喘，最典型）。

（3）端坐呼吸、急性肺水腫（最嚴(yán)重、最具特征）。

2.體征：交替脈、兩肺底濕啰音、舒張期奔馬律（反映左室順應(yīng)性受損，因左室舒張早期容量負(fù)荷過度）是重要體征（詳述1.癥狀：消化道淤血

2.體征：頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性（最具特征）、肝腫大、下垂部位水腫。胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動。

3.胸腔積液和腹水：機(jī)制是毛細(xì)血管濾過壓或靜水壓增高補(bǔ)充內(nèi)容：

奔馬律：奔馬律為出現(xiàn)在第二心音后的附加心音，與原有的第一、第二心音組合而成的韻律，酷似馬奔跑時馬蹄觸地發(fā)出的聲音，故稱為奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損的重要體征。根據(jù)奔馬律出現(xiàn)時間的不同，分為

（1）舒張早期奔馬律（室性奔馬律）：最常見。

（2）舒張晚期奔馬律（房性奔馬律）。

（3）重復(fù)性奔馬律（四音律或火車頭奔馬律）。奔馬律又稱構(gòu)成另稱舒張早期奔馬律室性奔馬律病理性S3與S1、S2第三心音奔馬律舒張晚期奔馬律房性奔馬律病理性S4與S1、S2第四心音奔馬律重復(fù)性奔馬律火車頭奔馬律舒早、晚奔與S1、S2

發(fā)生于心力衰竭伴心動過速四音律全心衰竭

同時具有左右心衰表現(xiàn)，但以其中之一為主。左心衰竭的癥狀可由右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。

問：全心衰竭患者呼吸困難暫時加重還是減輕？

知識聯(lián)想：

1.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)

2.二尖瓣狹窄導(dǎo)致心臟問題

3.二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭

時患者呼吸困難加重還是減輕

經(jīng)典例題

左心功能不全最早出現(xiàn)的癥狀是

A.咳嗽

B.咯粉紅色泡沫痰

C.活動后氣短

D.心悸

E.夜間心絞痛

『正確答案』C對急性肺水腫診斷幫助較大的是

A.氣促、發(fā)紺、煩躁不安

B.肺動脈瓣第二音亢進(jìn)

C.心尖區(qū)有奔馬律

D.咯粉紅色泡沫樣痰

E.肺部有哮鳴音

『正確答案』D左心衰發(fā)展至全心衰，下列哪項(xiàng)可減輕

A.肝腫大壓痛

B.心率增快

C.胃腸道淤血

D.肺淤血癥狀

E.三尖瓣區(qū)收縮期雜音

『正確答案』D體循環(huán)淤血的最可靠體征為

A.靜脈壓升高

B.肝臟腫大及壓痛

C.胸、腹腔積液

D.雙下肢水腫

E.頸靜脈曲張

『正確答案』A右心衰竭時呼吸困難的機(jī)制，主要為

A.迷走神經(jīng)興奮性增高

B.心肌供血減少

C.右心房及上腔靜脈壓力升高

D.下肢靜脈回流增多

E.肺淤血

『正確答案』C

右心衰竭時右室射血減少，右房回流受阻，右心房及上腔靜脈壓力升高導(dǎo)致呼吸困難。

患者胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動，以下癥狀體征最可能與之同時存在的是

A.交替脈

B.粉紅色泡沫樣痰

C.端坐呼吸

D.心尖區(qū)舒張期奔馬律

E.頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性

『正確答案』E右心衰竭時引起淤血的主要器官是

A.肺、肝、腎及胃腸道

B.肝、脾及胃腸道

C.腎、肺及胃腸道

D.肺、腦、肝、脾等

E.腦、肺及胃腸道

『正確答案』B心力衰竭臨床表現(xiàn)重點(diǎn)總結(jié)

1.左心衰竭：是肺循環(huán)淤血還是體循環(huán)淤血？

（1）癥狀：不同程度呼吸困難：最早？最典型？最嚴(yán)重？

（2）體征：肺底濕啰音、舒張期奔馬律、交替脈。

2.右心衰：體循環(huán)淤血。身體低垂部位腫。

（1）最特異性表現(xiàn)：肝頸回流征陽性。

（2）胸腔積液和腹水機(jī)制：毛細(xì)血管濾過壓或靜水壓增高。

3.全心衰：呼吸困難加重還是減輕？

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.X線

（1）慢性左心衰竭時可出現(xiàn)肺淤血征象（KerleyB線），如肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多。

（2）右心衰竭時可出現(xiàn)右下肺動脈增寬。

（3）急性心力衰竭出現(xiàn)肺水腫時肺門呈蝴蝶影，雙肺野可見大片融合的陰影。2.超聲心動圖：測定心腔大小；評估心臟收縮功能

（1）收縮功能：正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）舒張功能：正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。（二尖瓣口血流頻譜：表現(xiàn)為基線正向的舒張期雙峰型血流頻譜。舒張早期的第一峰稱E峰，舒張晚期的第二峰稱A峰）。3.血漿腦利鈉肽（BNP—由心衰細(xì)胞分泌的）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常BNP<100ng/L，則可排除心力衰竭的診斷。

4.有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查：用右心導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管測定。

（1）正常肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：6～12mmHg，低于正常值，提示血容量不足；高于正常值，提示肺循環(huán)阻力增高。

（2）正常心臟指數(shù)（CI）：3.0～3.5L/（min·m2）。心臟指數(shù)是將由心臟泵出的血容量（升/分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。經(jīng)典例題

射血分?jǐn)?shù)等于

A.心室舒張末期容積（ml）/搏出量（ml）×100%

B.心室收縮末期容積（ml）/搏出量（ml）×100%

C.搏出量（ml）/心室收縮末期容積（ml）×100%

D.搏出量（ml）/心室舒張末期容積（ml）×100%

E.搏出量（ml）×心室舒張末期容積（ml）×100%

『正確答案』D心臟指數(shù)等于

A.每搏量×體表面積

B.每搏量/體表面積

C.心排出量×體表面積

D.心排出量/體表面積

E.每搏量/心排出量

『正確答案』D男，54歲?；顒訒r喘憋漸加重，出現(xiàn)夜間憋醒。高血壓病史10余年。超聲心動圖：左心房、左心室擴(kuò)大，LVEF35%。患者喘憋的機(jī)理為

A.左心室充盈壓明顯降低

B.左心室舒張功能明顯受損

C.左心室每搏功明顯高于右心室每搏功

D.左心室心搏出量明顯少于右心室心搏出量

E.心室搏出量占心室舒張末容積的百分比明顯降低

『正確答案』E

六、診斷及鑒別診斷

（一）診斷根據(jù)癥狀和體征即可做出診斷。

重點(diǎn)：根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅰ有心臟病，但體力活動不受限制，不引起相關(guān)癥狀Ⅱ有心臟病，體力活動輕度受限制；一般體力活動引起相關(guān)癥狀Ⅲ有心臟病，體力活動明顯受限制；輕微體力活動引起Ⅳ有心臟病，休息狀態(tài)就有相關(guān)癥狀關(guān)鍵正確理解一般活動：相當(dāng)于平時活動、日?；顒?。經(jīng)典例題

男，72歲。10年前因急性心肌梗死住院，5年前出現(xiàn)活動后氣短，夜間憋醒，近1年雙下肢水腫，少尿。查體：BP140/90mmHg，頸靜脈怒張，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。肝肋下3cm，質(zhì)中，壓痛（+）。雙下肢水腫。該患者最可能的診斷是

A.右心衰竭

B.全心衰竭

C.左心衰竭

D.心功能Ⅲ級（NYHA分級）

E.心功能Ⅲ級（Killip分級）

『正確答案』B

問最重要的檢查--超聲心動圖（二）鑒別診斷

1.心源性哮喘與支氣管哮喘：前者有心臟病史，發(fā)作時需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。BNP檢查有助于鑒別。

2.腎性水腫：晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫為低垂性水腫。

3.心包積液、縮窄性心包炎：有類似右心衰體征，但通過心臟、周圍血管體征，超聲心動圖、X線胸片可助鑒別。

4.肝硬化腹水伴下肢水腫：無右心衰竭出現(xiàn)的頸靜脈怒張及肝頸回流征陽性等體征。經(jīng)典例題

女28歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄6年，日常活

動即出現(xiàn)胸悶、氣短，做心臟彩超示重度二尖瓣狹

窄，據(jù)其表現(xiàn)，心功能為

A.Ⅰ級

B.Ⅱ級

C.Ⅲ級

D.Ⅳ級

E.以上都不是

『正確答案』B女，50歲，突發(fā)呼吸困難，兩肺滿布哮鳴音，心率快，聽不清心臟有無雜音，血壓150/90mmHg，過去史不詳。首先應(yīng)選用：

A.麻黃素

B.異丙基腎上腺素

C.腎上腺素

D.氨茶堿

E.洛貝林

『正確答案』D右心衰竭和肝硬化主要鑒別點(diǎn)是

A.低白蛋白血癥

B.水腫

C.腹腔積液

D.頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+）

E.黃疸

『正確答案』D

『答案解析』頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，在右心衰竭時可以出現(xiàn)。而肝硬化引起門靜脈系統(tǒng)高壓，不會影響到上腔靜脈，一般不會出現(xiàn)頸靜脈怒張。七、治療

（一）病因及一般治療。

1.病因和誘因治療。

2.休息：限制體力活動，但避免長期臥床，防止下肢靜脈血栓形成。加強(qiáng)心理護(hù)理。

3.限制鈉鹽入量，記錄出入量。

4.監(jiān)測體重：增加2kg/3天以內(nèi)，考慮液體潴留。（二）藥物治療基本用藥包括：

1.利尿劑。

2.RAAS抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

3.β受體阻滯劑。

4.正性肌力藥物：包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、β受體激動劑。

5.擴(kuò)血管藥物。1.利尿劑：緩解心衰淤血癥狀，療效確切、迅速。

（1）袢利尿劑：以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用。

（2）噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表。

（3）保鉀利尿劑：常用的有：①螺內(nèi)酯（安體舒通）；②氨苯蝶啶。可能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時，發(fā)生高血鉀的可能性較小。

電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等有較強(qiáng)的保鉀作用。2.RAAS抑制劑

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：改善心衰的血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)－體液的不利影響，改善心肌重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

（2）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受時可改用ARB。

（3）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。補(bǔ)充：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

（1）適應(yīng)證：適用于所有級別的左心功能不全患者，包括有癥狀及無癥狀的心力衰竭患者，并應(yīng)掌握早期使用、長期使用的原則。

用法：從小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量（不按癥狀改善調(diào)整劑量）。如能耐受，終生應(yīng)用。

（2）禁忌證：嚴(yán)重腎功能損害（血?。?65μmol/L或3mg/dl）、高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠等。對休克或血壓過低患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后考慮使用。3.β受體阻滯劑

（1）適應(yīng)證：心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后，首先從小量開始，對于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時使用。逐漸增加劑量，適量長期維持。

（2）禁忌證：患有嚴(yán)重心動過緩、支氣管痙攣疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水腫）、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、變異型心絞痛等患者。經(jīng)典例題

女，64歲，突發(fā)氣急4小時，伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，不能平臥，高血壓10年，查體：BP190/110mmHg，心率110次/分，律齊，雙肺可聞及干性啰音及濕性啰音，治療措施不正確的是

A.靜脈推注呋塞米

B.靜脈推注美托洛爾

C.靜脈滴注硝普鈉

D.靜脈推注嗎啡

E.靜脈推注西地蘭

『正確答案』B

問診斷4.正性肌力藥物：

包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑，β受體激動劑。

（1）洋地黃

1）藥理：正性肌力作用，增加心臟收縮。

2）電生理：一般劑量——減慢心率；

大劑量——導(dǎo)致心律失常（快、慢均有）。

3）常用藥物：口服：地高辛，用于慢衰，監(jiān)測濃度1.0－2.0ng/ml。

靜脈：西地蘭，用于急重癥心力衰竭。

注意肺心病洋地黃用量為常規(guī)量的1/2～2/3。

4）適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級）；心力衰竭伴心房顫動（尤其是快心室率的心房顫動）療效更好。經(jīng)典例題

以下哪種情況是洋地黃適用證

A.預(yù)激綜合征合并心房顫動

B.風(fēng)心病，心衰，快速房顫

C.肥厚梗阻型心肌病

D.高度房室傳導(dǎo)阻滯

E.急性心肌梗死

『正確答案』B女性，30歲。心悸氣促已10年，3小時前心悸加重，不能平臥。檢查：心界向左下擴(kuò)大，心率180次/分，心律不齊，脈率68次/分，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音及舒張中晚期雜音，頸靜脈怒張，肝臟于肋下5厘米，有觸痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。對于此例，下列藥物中應(yīng)首選

A.普萘洛爾靜脈注射

B.地高辛口服

C.毛花苷C靜脈注射

D.間羥胺靜脈注射

E.嗎啡皮下注射

『正確答案』C5）洋地黃中毒表現(xiàn)

①心臟毒性反應(yīng)：心律失常室早二聯(lián)，快、慢綜合征。

②胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)反應(yīng)、心室律由不規(guī)則變慢變規(guī)則

注意：心電圖魚鉤樣改變不是中毒表現(xiàn)（第4個）。

經(jīng)典例題

風(fēng)心病二尖瓣狹窄及主動脈瓣關(guān)閉不全患者，合并房顫，心率130次/分，在應(yīng)用洋地黃治療過程中，下列哪種情況應(yīng)立即停止用藥

A.心電圖出現(xiàn)魚鉤樣ST-T改變

B.心率58次/分，整齊

C.血壓輕度降低

D.Q-T間期縮短

E.夜間尿量增多

『正確答案』B洋地黃中毒反應(yīng)引起的心律失常最多見的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.房性期前收縮

C.陣發(fā)性室上性心動過速

D.室性期前收縮

E.心房顫動

『正確答案』D6）洋地黃中毒處理

①立即停藥；

②次選：補(bǔ)鉀（穩(wěn)定心肌膜）；

③快速性心律失?！嗫ㄒ颍ㄊ倚裕┗虮酵子⑩c（陣發(fā)性）；

④緩慢時—阿托品（提高心率）；

⑤不用電除顫—加重心律失常、室顫。風(fēng)心病心衰病人服地高辛15天后，出現(xiàn)惡心嘔吐，室性期前收縮二聯(lián)律，除停用洋地黃外，治療應(yīng)首選

A.普萘洛爾

B.奎尼丁

C.心律平

D.鉀鹽

E.胺碘酮

『正確答案』D某患者服用地高辛0.25mg/d，共2周。出現(xiàn)下列何種情況應(yīng)予停藥

A.血鉀降低

B.房顫心率由120次/分降為80次/分

C.心尖區(qū)收縮期雜音增強(qiáng)

D.心率40次/分，心尖區(qū)聞大炮音

E.血肌酐升高

『正確答案』D治療洋地黃中毒所致的陣發(fā)性室性心動過速，最有效的是

A.維拉帕米和鉀鹽

B.胺碘酮和鉀鹽

C.苯妥英鈉和鉀鹽

D.慢心律和鉀鹽

E.奎尼丁和鉀鹽

『正確答案』C7）洋地黃禁忌證（補(bǔ)充內(nèi)容）

①洋地黃中毒、低血鉀、低心率、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（特別是老年人）。

②預(yù)激伴房顫（電傳遞不正常，見下圖）：洋地黃減慢房室傳導(dǎo)，使更多的沖動經(jīng)旁路下傳。

③單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭。

原因：使用洋地黃后增加全部心肌收縮力，右心排出量增多，更加重肺循環(huán)淤血程度，引起肺水腫。但增加左心收縮力無法改善二尖瓣狹窄引起的左房高壓。

④單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病。

⑤急性心梗24小時內(nèi)（除非合并房顫和心腔擴(kuò)大）。

（2）非洋地黃正性肌力藥物

①β受體激動劑（多巴胺和多巴酚丁胺）：只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時，起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。

②磷酸二酯酶抑制劑：常用制劑為米力農(nóng)，短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，其死亡率較不用者更高。

5.擴(kuò)血管藥物：僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用，對存在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。經(jīng)典例題

洋地黃制劑不宜應(yīng)用的情況是

A.二尖瓣狹窄合并快心室率房顫

B.有癥狀心力衰竭伴竇性心動過速

C.心力衰竭伴心房纖顫

D.預(yù)激綜合征合并房顫

E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常

『正確答案』D下列不是使用洋地黃禁忌證的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯伴心衰

B.二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴心衰

C.預(yù)激綜合征合并房顫

D.低鉀血癥引起的心律失常

E.肥厚性梗阻型心肌病

『正確答案』A女性，25歲。風(fēng)心病，心功能Ⅲ級。長期服用地高辛，0.25mg，每天1次，自覺尚好，今來復(fù)診。心電圖示竇性心律，心率80次/分，P－R間期0.20秒，S－T段呈魚鉤形下移。對此患者的處理應(yīng)為

A.停用地高辛，觀察

B.繼續(xù)服用地高辛0.25mg，每天1次，維持

C.加大地高辛用量

D.加服氯化鉀

E.改用苯妥英鈉

『正確答案』B以下哪種情況不適合于應(yīng)用電擊復(fù)律治療

A.室性心動過速伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙

B.急性心肌梗死，合并室性心動過速

C.擴(kuò)張型心肌病合并室性心動過速

D.洋地黃中毒出現(xiàn)室性心動過速

E.心臟手術(shù)過程中出現(xiàn)室性心動過速

『正確答案』D強(qiáng)心劑（地高辛、西地蘭）重點(diǎn)總結(jié)

1.正性肌力作用：增加心臟收縮；一般劑量可減慢心率，大劑量導(dǎo)致快速心律失常，監(jiān)測藥物濃度。

2.適用：心衰伴快速房顫。

3.禁忌：洋地黃中毒、低血鉀者；預(yù)激伴房顫（提前激動，此時應(yīng)用洋地黃就會阻滯正常房室結(jié)）、低氧血癥；二度以上A－VB、病竇；肥厚型心肌?。患毙孕墓?4小時內(nèi)（除非合并快速室上性心律失常）。

4.洋地黃中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、中樞神經(jīng)、心室律由不規(guī)則變慢變規(guī)則。

5.處理：停、補(bǔ)、不用電除顫。（三）頑固性心力衰竭

1.強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2.血液濾過或超濾。

3.心臟再同步化治療：對已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、竇性心律時（QRS間期＞120毫秒）的患者可實(shí)施心臟再同步化治療（CRT），安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮，可在短期內(nèi)改善癥狀。

4.心臟移植。（四）舒張性心力衰竭的治療

1.β受體拮抗劑：改善心肌順應(yīng)性使心室容量－壓力曲線下移，表明舒張功能改善。

2.鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

3.ACEI：有效控制高血壓，從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

4.盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

5.對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過度，因過分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。經(jīng)典例題

心力衰竭基本用藥包括，除了

A.利尿劑

B.洋地黃制劑

C.血管擴(kuò)張劑

D.鈣拮抗劑

E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

『正確答案』D

由于鈣拮抗劑一般都伴有抑制心肌收縮力的作用，即負(fù)性肌力作用，不列為常規(guī)治療心力衰竭的基本用藥。

用利尿劑治療慢性心衰時，選用的治療原則哪項(xiàng)是錯誤的

A.原則上是慢性心衰急性發(fā)作和有明顯體液潴留時應(yīng)用

B.慢性心力衰竭應(yīng)長期使用利尿劑維持，水腫消退后以最小劑量無限期使用

C.輕度心衰選用氫氯噻嗪

D.聯(lián)合應(yīng)用保鉀型和排鉀性利尿劑

E.可以單一治療

『正確答案』E慢性心力衰竭治療總結(jié)

1.有水腫的心衰首選：利尿劑。

2.心力衰竭治療改善預(yù)后首選：ACEI或ARB。

3.洋地黃能改善心衰的癥狀還是預(yù)后？

4.速尿、噻嗪類利尿劑改善心衰的癥狀還是預(yù)后？

5.螺內(nèi)酯既可改善心衰癥狀又可改善預(yù)后。急性心力衰竭

一、主要原因

急性心梗及其并發(fā)癥；急性瓣膜穿孔；嚴(yán)重高血壓；心肌炎；心律失常；急性肺栓塞。

二、主要癥狀

最常見的臨床表現(xiàn)為急性肺水腫：咳粉紅色泡沫狀痰、雙肺滿布干、濕啰音。病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。以下哪種疾病最容易發(fā)生急性左心衰

A.房間隔缺損

B.治療欠佳的嚴(yán)重高血壓

C.肺源性心臟病

D.肺動脈瓣狹窄

E.慢性縮窄性心包炎

『正確答案』B診斷急性肺水腫最具有特征意義的依據(jù)是

A.嚴(yán)重的呼吸困難，發(fā)紺

B.心尖部舒張早期奔馬律

C.交替脈

D.兩肺干濕性啰音

E.嚴(yán)重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰

『正確答案』E

三、診斷及鑒別診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。疑似患者可行BNP或NT－proBNP檢驗(yàn)，陰性者幾乎可排除急性心力衰竭的診斷。經(jīng)典例題

某患者50歲，突起呼吸困難，兩肺滿布哮鳴音，過去史不詳，立即治療應(yīng)選用下列何種藥物

A.麻黃堿

B.異丙腎上腺素

C.氨茶堿

D.腎上腺素

E.洛貝林

『正確答案』C

四、急性左心衰處理措施

1.立即取坐位、雙腿下垂（首選）。注意平臥位不行。

2.高流量吸氧（6～8L/min）；乙醇濕化。

注意：肺心病心衰病人應(yīng)為1～2L/min持續(xù)吸氧。

3.藥物使用：用藥原則以靜脈為主。

（1）速尿：首選。

（2）嗎啡：3～5mg靜脈注射。減少躁動不安所帶來的心臟負(fù)擔(dān)。

注意：伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用，因嗎啡抑制呼吸。

（3）氨茶堿：解除氣管痙攣，同時有正性肌力作用。4.血管擴(kuò)張劑：以硝酸酯類、硝普鈉、α受體拮抗劑最為常用。

重點(diǎn)：硝普納：同時擴(kuò)張小動脈和小靜脈，降低心臟前后負(fù)荷并增加心排血量。因含有氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。

用于：急性左心衰、高血壓急癥、主動脈夾層。

5.正性肌力藥：β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑、洋地黃類藥物。6.機(jī)械輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時心肺輔助系統(tǒng)，對急危重患者可采用。IABP可增加冠脈的灌注和降低心室后負(fù)荷，改善心臟功能以及心肌氧的供需。適合于冠心病急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者。

主動脈內(nèi)球囊反搏：心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。經(jīng)典例題

男，50歲，突起呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血壓190/100mmHg，診斷為急性左心衰，該患者的最佳治療是

A.西地蘭

B.氨茶堿

C.硝普鈉

D.多巴酚丁胺

E.硝酸甘油

『正確答案』C患者半小時前急起氣促，粉紅色泡沫樣痰。查體：血壓180/108mmHg，心率110次/分，雙肺散在濕性啰音及哮鳴音。治療最為合理的是

A.哌替啶、毛花苷C.氨茶堿、硝苯地平

B.嗎啡、呋塞米、地塞米松、地高辛

C.毒毛旋花子甙K、呋塞米、氨茶堿、多巴酚丁胺

D.嗎啡、呋塞米、硝普鈉、毛花苷C

E.芐胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷C、氨茶堿

『正確答案』D總結(jié)心衰重點(diǎn)內(nèi)容

1.心力衰竭最常見的病因－冠心??；誘因－感染；

高血壓引起左室壓力負(fù)荷過重；肺動脈高壓右室壓力負(fù)荷過重；

貧血和甲亢使左、右室容量負(fù)荷加重。

2.心功能分級記住一般體力活動。

3.左心衰竭－肺淤血：癥狀最早－勞力性呼吸困難；臨床表現(xiàn)主要是由于肺淤血、肺水腫所致；濕啰音常見于兩肺底，并隨體位變化而變。交替脈、奔馬律。

4.右心衰竭：體循環(huán)淤血，水腫原因是毛細(xì)血管靜水壓增高。最可靠的體征是：肝頸靜脈回流征陽性。5.左心衰竭與支氣管哮喘的主要鑒別點(diǎn)為坐起時能夠解呼吸困難。

6.診斷心力衰竭首選的檢查：超聲心動圖—常用指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)EF，正常值大于0.5。

7.急性心力衰竭多指左心衰，主要是急性肺水腫的表現(xiàn)：端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺干啰音。急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系統(tǒng)疾病時禁用嗎啡。

心源性休克

一、概論

指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。常見的原因有心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。經(jīng)典例題

引起心源性休克最常見的病因是

A.急性肺動脈栓塞

B.急性心肌梗死

C.擴(kuò)張型心肌病

D.急性肺水腫

E.急性心臟壓塞

『正確答案』B

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.收縮壓（SBP）≤90mmHg或平均動脈壓下降≥30mmHg，或高血壓患者較原收縮壓下降60mmHg，至少持續(xù)30分鐘。

2.心排指數(shù)（CI）≤2.2L/（min·m2）。

3.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg。

4.臟器低灌注神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少＜0.5ml/（kg·h）。

三、治療

1.病因及誘因治療：心臟壓塞者即刻行心包穿刺或心包切開術(shù)，大面積肺栓塞行溶栓等。

2.血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用

（1）收縮血管（升壓）藥的應(yīng)用：如多巴胺、間羥胺，對多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。

（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝普鈉、硝酸酯類與上述升壓藥合用。

（3）正性肌力藥物的應(yīng)用：建議首選多巴酚丁胺，洋地黃類（急性心肌梗死24小時內(nèi)不主張使用），磷酸二酯酶抑制劑。3.非藥物治療

（1）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。

（2）機(jī)械通氣治療：選氣管插管和人工機(jī)械通氣方式，無創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時不宜選用。心律失常

主要內(nèi)容有

1.竇性：心動過速、過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2.房性心律失常：房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動

3.房室交界區(qū)性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速

4.室性心律失常：室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動（VF）

5.心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（一、二、三度）

6.預(yù)激綜合征

7.抗心律失常藥物

8.人工心臟起搏

9.心臟電復(fù)律

10.心導(dǎo)管消融治療對心律失常的診斷最有價值的是

A.超聲心動圖

B.心向量圖

C.心電圖

D.房室束電圖

E.心音圖

『正確答案』C補(bǔ)充基礎(chǔ)知識

心電圖電路系統(tǒng)

1.竇房結(jié)—發(fā)生沖動

2.心房—工作相當(dāng)于效應(yīng)器

3.房室結(jié)—作用阻攔心房異常情況傳到心室，相當(dāng)于關(guān)卡

室上性：竇房結(jié)、心房、房室結(jié)

4.心室—工作相當(dāng)重要。負(fù)責(zé)80%的射血

心律失常分為室上性（心房及房室結(jié)）和室性

抗心律失常藥物分類

分類

Ⅰ類：阻斷鈉通道

ⅠA類藥物：奎尼丁、普魯卡因胺。

ⅠB類藥物：利多卡因，美西律只適用于室性心律失常。

ⅠC類藥物：普羅帕酮。用于室上性、室性心律失常。

Ⅱ類：β腎上腺素能受體阻斷劑，普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。用于室上性心律失常。

Ⅲ類：阻斷鉀通道：胺碘酮：用于室上性、室性心律失常。

Ⅳ類：阻斷鈣通道：維拉帕米（異搏定）、地爾硫。

藥物總結(jié)

1.窄譜

室上性－－－維拉帕米（異搏定）、地爾硫、普奈洛爾

室性－－－利多卡因

2.廣譜胺碘酮（可達(dá)龍）、普羅帕酮（心律平）

重點(diǎn)提示：充血性心力衰竭，已應(yīng)用洋地黃與利尿劑，QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時更易發(fā)生致心律失常作用。大多數(shù)致心律失?，F(xiàn)象發(fā)生在開始治療后數(shù)天或改變劑量時，較多表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長QT間期與尖端扭轉(zhuǎn)型室速。下列措施可治療陣發(fā)性室上性心動過速，但除外

A.普魯卡因胺

B.電擊治療

C.利多卡因治療

D.胺碘酮

E.毛花苷C治療

『正確答案』C下列哪種藥物在治療量不可能降低竇性心律

A.奎尼丁

B.胺碘酮

C.美多心安

D.普羅帕酮

E.維拉帕米

『正確答案』A

奎尼丁在治療量應(yīng)用時一般不降低竇性心律，甚至可出現(xiàn)反射性心率加快。人工心臟起搏

人工心臟起搏是用人造的脈沖電流刺激心臟，以帶動心臟的療法，是緩慢性心律失常治療學(xué)的重要進(jìn)展之一。

一、適應(yīng)證

1.永久起搏器植入適應(yīng)證

（1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。

（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心室率極慢引起心力衰竭、黑蒙、暈厥或心絞痛，伴心動過緩-心動過速綜合征者。

（3）反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和（或）心室停搏。

（4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動過速起搏器或自動復(fù)律除顫器。

2.臨時起搏器植入適應(yīng)證

（1）可逆病因?qū)е碌挠醒鲃恿W(xué)障礙的心動過緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解質(zhì)紊亂、藥物過量等。

（2）外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用（防止發(fā)生心動過緩）。

（3）心臟病的診斷包括快速起搏負(fù)荷試驗(yàn)，協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查。男，55歲。突發(fā)持續(xù)胸痛4小時。查體：BP100/50mmHg，心率30次/分，律齊。心電圖示急性下壁、右室心肌梗死，三度房室傳導(dǎo)阻滯。為提高心室率應(yīng)立即采取的治療措施是

A.靜脈滴注異丙腎上腺素

B.植入臨時性心臟起搏器

C.靜脈注射腎上腺素

D.同步直流電復(fù)律

E.靜脈滴注多巴酚丁胺

『正確答案』B患者男性，30歲。因頭暈、胸悶1日就診，以擴(kuò)張性心肌病收入院。曾有暈厥史。體檢：心界擴(kuò)大，心率38次/分。心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯。最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/p>

A.靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素

B.注射阿托品

C.靜脈點(diǎn)滴氫化可的松

D.安裝臨時性人工心臟起搏器

E.安裝永久性人工心臟起搏器

『正確答案』E

二、并發(fā)癥

1.電極移位，起搏失效。

2.起搏閾值增高，起搏器感知障礙。

3.電極或?qū)Ь€損壞和斷裂。

4.心臟穿孔。

5.胸壁，膈肌或腹壁肌肉抽動。

6.血栓栓塞。

7.心律失常。

8.局部感染。

9.起搏器綜合征。

心臟電復(fù)律

一、機(jī)制

以瞬間高壓強(qiáng)電流在短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，使所有心肌纖維同時除極，包括各類異位心律也同時除極，此后心臟內(nèi)起搏自律性最高的竇房結(jié)重新控制心搏，即心律轉(zhuǎn)為竇性。

二、適應(yīng)證

1.心室顫動、心室撲動應(yīng)首選。

2.各類首先經(jīng)藥物治療無效的異位快速性心律失常，包括室性和室上性心動過速、心房顫動、心房撲動。

3.伴有明顯血流動力學(xué)障礙的心房顫動、心房撲動、室性和室上性心動過速；性質(zhì)不明或伴有預(yù)激綜合征的異位快速性心律失常。男，24歲。原有“A”型預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性房顫8年。最近房顫經(jīng)常發(fā)作，于2天內(nèi)自服地高辛總量達(dá)2mg，因房顫仍發(fā)作來院急診。心電圖示預(yù)激綜合征伴心房顫動，心室率220次/分，恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/p>

A.苯妥英鈉靜脈滴注

B.β受體阻滯劑

C.心臟電復(fù)律

D.硝苯地平

E.心律平靜脈注射

『正確答案』E

預(yù)激綜合征伴發(fā)快速房顫，在緊急治療時宜選用心臟電復(fù)律。但本例2天內(nèi)自服地高辛達(dá)2mg，為電復(fù)律的禁忌證。心律平可延長旁路的不應(yīng)期，減少房顫下傳的激動，使心室率減慢。

A型的預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)均向上，而B型V1導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和QRS波群的主波則均向下。

三、禁忌證

1.病程久長的心房顫動或心房撲動者（持續(xù)時間1年以上）。

2.心臟明顯增大（尤以左心房擴(kuò)大）者的心房顫動或心房撲動。

3.心腔內(nèi)存有血栓者的心房顫動或心房撲動。

4.伴有高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動或心房撲動者。

5.伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位快速性心律失常，包括室上性和室性心動過速、心房顫動、心房撲動。

6.伴有洋地黃中毒的各類異位快速性心律失常。

7.病人處于低血鉀狀態(tài)時。

四、并發(fā)癥

1.各類心律失常，包括心臟停搏。

2.血壓下降（低血壓）、發(fā)熱、血清心肌酶增高。

3.外周動脈栓塞，包括腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞等。

4.肺水腫（偶發(fā)）。

5.局部皮膚紅斑、疼痛。

心導(dǎo)管消融治療

是通過心導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特定部位的心肌細(xì)胞，消除病灶，治療心律失常的方法，特別是對于竇性心律失常有著很好的療效。

一、適應(yīng)證

1.伴有心房顫動且心室率快速的預(yù)激綜合征。

2.發(fā)作頻繁，且藥物治療無效的房室折返性心動過速或房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。

3.持續(xù)性心房撲動。

4.陣發(fā)性心房顫動及藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗的心房顫動。

5.左室特發(fā)性室性心動過速、右室流出道室性心動過速、束支折返性心動過速。

二、禁忌證

1.急性心肌梗死并發(fā)的室性心動過速。

2.心腔內(nèi)血栓形成。

三、并發(fā)癥

1.完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

2.血栓形成。

3.心臟壓塞。

4.局部動脈出血、血腫等。以下屬于心導(dǎo)管消融治療禁忌證的是

A.左心衰

B.急性心肌梗死并發(fā)的室性心動過速

C.心肌炎

D.心包炎

E.右心衰

『正確答案』B導(dǎo)管射頻消融治療的適應(yīng)證不包括

A.二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯

B.陣發(fā)性室上性心動過速

C.室性心動過速

D.心房撲動

E.房室折返性心動過速

『正確答案』A

竇性心律和竇性心律失常

補(bǔ)充：正常竇性心律心電圖診斷

1.竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4－V6直立，avR倒置。

2.P波頻率成人60～100次/分；P－R間期：0.12～0.20秒。

正常心臟傳導(dǎo)

Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)從右向左、或左下與正常心臟傳導(dǎo)方向一致，因此P波直立，而avR導(dǎo)聯(lián)與正常心臟傳導(dǎo)方向相反，因此P波倒立。

一、竇性心動過速

1.病因：生理性：吸煙、濃茶、咖啡、劇烈運(yùn)動、情緒激動；

病理性：發(fā)熱、貧血、甲亢、心力衰竭、休克、藥物作用等。

2.心電圖：竇性P波；P波頻率：成人＞100次/分（一般為101～160次/分，偶見180次/分）；P－R間期≥0.12秒。

3.治療：一般無需治療，僅針對原發(fā)病本身處理即可，必要時用β受體阻滯劑如普萘洛爾。

以下描述不是竇性心動過速心電圖特點(diǎn)的是

A.P波規(guī)律出現(xiàn)

B.心率＞100次/分

C.avR導(dǎo)聯(lián)倒置

D.PR間期及QT時限都相應(yīng)縮短

E.T波振幅升高

『正確答案』E患者男，50歲。走路途中突然稱心臟難受，心率160次/分，血壓130/90mmHg，目前能診斷的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.竇性心動過速

C.二度房室傳導(dǎo)阻滯

D.心功能不全

E.心力衰竭

『正確答案』B

二、竇性心動過緩

1.病因：生理性：健康青年人、運(yùn)動員、老人、睡眠狀態(tài)；

病理性：甲狀腺功能減退、顱內(nèi)病變、阻塞性黃疸、服用β受體阻滯劑、洋地黃中毒。

2.心電圖：竇性P波；P波頻率：成人＜60次/分；P－R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊。

3.治療：無癥狀無需治療，若出現(xiàn)重要臟器缺血癥狀時，可用阿托品、異丙基腎上腺素等藥物治療，必要時可安裝人工心臟起搏器。

三、竇性停搏

1.病因：迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等藥物。

2.心電圖：表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律。

3.治療：參照竇性心動過緩，植入人工心臟起搏器是有益的選擇。

四、竇房傳導(dǎo)阻滯

1.病因：多見于神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黃中毒和高血鉀等。

2.心電圖

（1）由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動，因而無法確立一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。

（2）三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時。

（3）二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型：

1）莫氏（Mobitz）Ⅰ型即文氏（Wenckebach）阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍。

2）莫氏Ⅱ型阻滯時，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。

3.治療：參照病竇綜合征。

五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

1.病因：如纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）等，均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動脈供血減少。迷走神經(jīng)張力增高，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能，亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，應(yīng)注意鑒別。

2.臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動過速發(fā)作，則出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。

3.心電圖檢查：主要包括：①持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存；④心動過緩-心動過速綜合征，這是指心動過緩與房性快速性心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作。

其他改變?yōu)椋孩僭跊]有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率緩慢或其發(fā)作前后有竇性心動過緩和（或）一度房室傳導(dǎo)阻滯；②房室交界區(qū)性逸搏心律等。

4.治療：若患者無心動過緩有關(guān)的癥狀，不必治療，需要積極尋找病因，定期隨診觀察。對于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)接受起搏器治療。心動過緩-心動過速綜合征患者發(fā)作心動過速，應(yīng)用起搏治療后，仍有心動過速發(fā)作，同時用抗心律失常藥物。房性心律失常

一、房性期前收縮（房早）

1.心電圖表現(xiàn)

（1）提前出現(xiàn)的Pˊ波，其形態(tài)與竇性P波不同。

（2）Pˊ波后的QRS－T波群形態(tài)大致正常；其后有一不完全代償間期。

（3）當(dāng)Pˊ波提前過早，與前面的T波融合，后無QRS－T波群，則稱為未下傳房性期前收縮。

（4）有時Pˊ波后的QRS－T波群呈現(xiàn)寬大畸形，則稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。補(bǔ)充內(nèi)容期前收縮－－－代償間歇

指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇，稱為代償間歇。

分為：不完全和完全性代償間歇

（1）不完全：代償間歇＜2倍竇性心動周期。（P－P間期）

（2）完全：代償間歇=2倍竇性心動周期。（P－P間期）

2.臨床意義偶發(fā)房性期前收縮可見于正常人。病理性的可見于任何病因?qū)е碌淖蠹坝倚姆繑U(kuò)大、心肌炎、心肌病、缺血性心臟病、甲亢等。

3.治療一般無須治療。有明顯癥狀或觸發(fā)室上性心動過速時，應(yīng)給予治療。勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒與咖啡。治療藥物包括普羅帕酮、β受體阻滯劑。女，33歲。健康體檢時ECG發(fā)現(xiàn)偶發(fā)房性期前收縮。既往體健。查體：心界不大，心率80次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。該患者最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦?/p>

A.尋找病因，定期隨診

B.口服普羅帕酮

C.口服慢心律

D.口服胺碘酮

E.靜脈注射利多卡因

『正確答案』A

二、房性心動過速

1.病因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒以及各種代謝障礙均可成為致病原因。

2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀，合并器質(zhì)性心臟病的患者甚至可表現(xiàn)為暈厥、心肌缺血或肺水腫等。

3.心電圖表現(xiàn)：①心房率通常為150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性者不同；③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速。

4.治療房性心動過速合并房室傳導(dǎo)阻滯時，無需緊急處理。假如心室率達(dá)140次/分以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。

房性心動過速

三、陣發(fā)性室上性心動過速

1.病因：多見于無器質(zhì)性心臟病者。

2.機(jī)制：折返機(jī)制，以房室結(jié)折返多見。

3.臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止、心室律絕對整齊。

4.心電圖：頻率大多在150~250次/分；絕對規(guī)則；QRS波群不寬大畸形。

5.治療：終止急性期發(fā)作

（1）刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩（單）、Valsalva動作（深吸氣憋?。?、壓舌板誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)。

（2）藥物：腺苷（首選）、維拉帕米（心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用）、洋地黃類（心力衰竭者首選）、普羅帕酮、短效β受體阻滯劑等。其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。

（3）電轉(zhuǎn)復(fù)：血液動力學(xué)障礙（暈厥、休克、血壓下降－心衰）。

（4）根治或預(yù)防室上速最有效的方法：射頻消融。陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心力衰竭者首選

A.靜脈滴注利多卡因

B.靜脈注射維拉帕米

C.人工起搏超速抑制

D.靜脈滴注10%氯化鉀

E.口服美西律

『正確答案』B陣發(fā)性室上速伴心力衰竭時首選的藥物為

A.速尿

B.維拉帕米

C.西地蘭

D.普羅帕酮

E.胺碘酮

『正確答案』C室上性快速心律失常，根治方法應(yīng)選擇

A.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)

B.安裝臨時人工心臟起搏器

C.安裝永久人工心臟起搏器

D.洋地黃

E.電復(fù)律

『正確答案』A女，32歲。反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心悸10年，發(fā)作時心電圖診斷為“心動過速”，心率188/分，靜推“維拉帕米”后癥狀很快緩解，今天患者再次心悸半小時，伴乏力，尿頻感，來診。心電圖示：心率180次/分，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)及時限均正常，未見明顯ST－T改變。該患者的診斷最可能的是

A.竇性心動過速

B.房性心動過速

C.室性心動過速

D.室上性心動過速

E.心房撲動

『正確答案』D陣發(fā)性室上性心動過速，首選

A.利多卡因

B.體外同步電直流復(fù)律

C.異搏定（維拉帕米）

D.西地蘭

E.苯妥英鈉

『正確答案』C房室交界區(qū)心律失常反復(fù)發(fā)作且藥物難以控制時，應(yīng)優(yōu)先考慮

A.刺激迷走神經(jīng)

B.腺苷靜脈注射

C.洋地黃類靜脈注射

D.直流電復(fù)律

E.射頻消融術(shù)

『正確答案』E陣發(fā)性室上性心動過速重點(diǎn)

1.病因：無器質(zhì)性心臟病。

2.機(jī)制：主要是折返機(jī)制。

3.表現(xiàn)：突發(fā)突止、節(jié)律規(guī)整。

4.注意按壓頸動脈竇的適應(yīng)證。首選藥物：腺苷。

5.根治：射頻消融（心臟射頻消融是一種介入治療快速性心律失常的方法。將很細(xì)的導(dǎo)管從頸部、大腿根部放入血管內(nèi)，到達(dá)心臟發(fā)病位置后，釋放射頻電流，從而一次性消除“病灶”）。

四、心房撲動

1.病因包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。

2.臨床表現(xiàn)癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。

3.特征為：①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波稱為F波。典型房撲的心房率通常為250～300次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時，心室率通常為150次/分（2：1房室傳導(dǎo)）。③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時，QRS波可增寬。

4.治療

（1）非藥物治療：直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。對于癥狀明顯或引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。

（2）藥物治療：減慢心室率藥物有：鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫；洋地黃制劑，若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

（3）抗凝治療：持續(xù)性心房撲動的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險明顯增高，應(yīng)給予抗凝治療。下列最適合于用洋地黃的是

A.竇性心動過速心率130次/分

B.房顫，心室率60次/分

C.陣發(fā)性室性心動過速，心室率160次/分

D.第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

E.房撲，2：1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分

『正確答案』E

五、心房顫動

1.病因

（1）可見正常人，可在情緒激動、手術(shù)后、運(yùn)動或大量飲酒時發(fā)生。

（2）心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學(xué)紊亂時亦可出現(xiàn)房顫。常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病。

（3）房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫部分是心動過緩-心動過速綜合征的心動過速期表現(xiàn)。

2.心房顫動的分類

（1）陣發(fā)性房顫：可以自行終止的房顫。

（2）持續(xù)性房顫：不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

（3）永久性房顫：采取任何措施都不能終止的房顫。下列哪項(xiàng)不是慢性永久性房顫的治療原則

A.控制心室率

B.減輕癥狀

C.治療原發(fā)病

D.恢復(fù)竇性心律

E.防止動脈栓塞

『正確答案』D3.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：心排血量降低及血栓形成引起，房顫癥狀輕重取決于心室率的快慢，心室率過快（150次/分以上）可心悸、胸悶、心絞痛、誘發(fā)心衰；一般可無癥狀。

（2）體征：心臟聽診可聞心律絕對不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀。房室結(jié)：攔截程度有限，有時攔截多，有時攔截少。

（3）心電圖：P波消失，代之f波：大小、形態(tài)不一、不規(guī)整、350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。

關(guān)于一般房顫的敘述，下列哪項(xiàng)不正確

A.心室率多在350～600次/分

B.心室率快時可伴有脈搏短絀

C.持久房顫易發(fā)生動脈栓塞

D.心室搏動快而不規(guī)則

E.第一心音常強(qiáng)弱不等

『正確答案』A男，56歲。心悸3年，既往體健。查體：血壓130/80mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜未見異常，心律不齊，心電圖示心率140次/分，P波消失，代之以大小不等的小f波，最可能出現(xiàn)的體征

A.發(fā)紺

B.二尖瓣面容

C.短絀脈

D.A2亢進(jìn)

E.雙下肢水腫

『正確答案』C4.治療：原則轉(zhuǎn)復(fù)，不能轉(zhuǎn)的用藥物控制心室率。

（1）轉(zhuǎn)復(fù)：記住并不是所有，而適合小于24小時的房顫。因?yàn)榇笥?4小時，心房內(nèi)很容易有血栓形成，此時再轉(zhuǎn)復(fù)血栓易脫落。

①藥物轉(zhuǎn)復(fù)：胺碘酮，普羅帕酮（但不能用于器質(zhì)性心臟?。?。

②電除顫：適用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定－－危急狀態(tài)時（暈厥、血壓明顯下降、休克）。

③射頻消融。

（2）減慢心室率：洋地黃制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶）。

（3）抗凝治療（對于超過24小時的房顫）

房顫栓塞發(fā)生率高。對合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。對非瓣膜病患者，需使用房顫危險因素CHADS2評分法進(jìn)行危險分層（最大可能分為6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危）。評分≥2分者，應(yīng)接受華法林抗凝治療。評分=1分者，可考慮華法林或者阿司匹林腸溶片（每日100～300mg）治療。女，70歲。風(fēng)濕性心臟瓣膜病20年，因心悸5天就診。查體：自主體位，BP150/70mmHg，心率119次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。心電圖示心房顫動。為控制該患者的心室率不宜首選

A.地高辛

B.美托洛爾

C.維拉帕米

D.硫氮卓酮

E.普羅帕酮

『正確答案』E女性，45歲。因劇烈腹痛3小時，急診入院。入院時，心電圖顯示心房纖顫。查體：腹部平坦，較軟，直腸指診無黏液血便。下列對于確診最有意義的檢查是

A.腹部CT

B.腹部X線平片

C.腹部超聲檢查

D.腹部動脈造影

E.腸鏡

『正確答案』D房顫總結(jié)

1.病因：主要二尖瓣狹窄。

2.表現(xiàn)：心臟聽診可聞心律絕對不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀。

3.治療

（1）不超過24小時：轉(zhuǎn)復(fù)－酮、電除顫（適應(yīng)證）。

（2）控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。

（3）抗凝：華法林，INR2－3。室性心律失常

一、室性期前收縮

1.病因正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生。

2.臨床表現(xiàn)：可有心悸感，期前收縮頻發(fā)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。

3.心電圖

（1）提前出現(xiàn)的QRS－T波群。

（2）無P波或有無關(guān)竇性P波。而不是P波倒置。

（3）QRS－T波群寬大畸形，時限≥0.12s。

（4）多出現(xiàn)完全代償間歇。

4.室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)

（1）偶發(fā)早搏、頻發(fā)早搏（5個以上/分）。

（2）二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮。

（3）三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮；如此類推。

（4）成對室性期前收縮：連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮。

（5）室性心動過速：連續(xù)三個或以上室性期前收縮。

（6）單形性室性期前收縮：同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者。

（7）多形性或多源性室性期前收縮：同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同者。

5.治療：重點(diǎn)講期前收縮治療

（1）無器質(zhì)性心臟?。簾o明顯癥狀，不必治療。觀察。

（2）急性心肌缺血：急性心肌梗死發(fā)病開始24小時內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動過速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動的危險。

（3）慢性心臟病變：心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用Ⅰ類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。

二、陣發(fā)性室性心動過速（3個室早連在一起）

1.病因：主要是心肌梗死。

2.表現(xiàn)：持續(xù)室速（30秒以上）；非持續(xù)室速（30秒以下）。

3.心電圖

（1）突然發(fā)生突然終止。心室率為100～250次/分。

（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限＞0.12s。

（3）可見心室奪獲（竇房結(jié)控制心室，或心室奪到一個P波）和室性融合波（介于正常與室早之間的波）是與室上性心動過速最主要的鑒別。

4.治療

（1）治療原則：

1）無器質(zhì)性心臟病病人：發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無須進(jìn)行治療，但仍需密切追蹤觀察。

2）有器質(zhì)性心臟病病人：發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，應(yīng)進(jìn)行治療。

3）持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)積極治療。

（2）終止發(fā)作

1）無顯著血流動力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。

2）如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

3）持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動過速。關(guān)于室性期前收縮心電圖表現(xiàn)下列哪項(xiàng)是錯誤的

A.有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波

B.T波方向與QRS主波方向相反

C.代償間歇完全

D.QRS波群前出現(xiàn)倒P波

E.室性融合波

『正確答案』D室上速伴差異傳導(dǎo)與室速在心電圖上常難區(qū)分，如發(fā)現(xiàn)以下條件中哪一項(xiàng)可確診為室速

A.心室率180次/分

B.QRS間期＞0.11秒

C.心室律絕對不規(guī)則

D.有室性融合波

E.P波不見

『正確答案』D冠心病病人突感心悸，胸悶，血壓為90/60mmHg，心率170/min，節(jié)律不勻齊，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等。心電圖檢查心房率慢于室率，兩者無固定關(guān)系，QRS波增寬為0.12秒，并可見室性融合波，診斷為

A.多發(fā)性室性早搏

B.心房顫動

C.心房撲動

D.陣發(fā)性室上性心動過速

E.陣發(fā)性室性心動過速

『正確答案』E室性心動過速伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時，終止發(fā)作的首選方法是

A.靜脈推注利多卡因

B.靜脈推注胺碘酮

C.同步電復(fù)律

D.人工超速起搏抑制

E.頸動脈竇按摩

『正確答案』C男，54歲。突發(fā)心悸、氣短和頭暈。有陳舊性心肌梗死3年。查體：BP80/60mmHg，雙肺底可聞及濕啰音，心界左下擴(kuò)大，心率196次/分，律齊。心電圖寬QRS波心動過速，T波方向與QRS波群主波方向相反，心律規(guī)則，間斷可見窄QRS波。最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?/p>

A.普羅帕酮靜脈注射

B.呋塞米靜脈注射

C.直流電復(fù)律

D.西地蘭靜脈注射

E.多巴胺靜脈注射

『正確答案』C男，52歲。心悸暈厥見寬QRS波，心動過速，心律不規(guī)則，采取最合適的治療是

A.直流電復(fù)律

B.靜脈注射普羅帕酮

C.靜脈注射利多卡因

D.靜脈注射普魯卡因酰胺

E.靜脈注射胺碘酮

『正確答案』A持續(xù)性室性心動過速的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)符合

A.心率100次/min，心律絕對規(guī)則

B.癥狀漸發(fā)漸止

C.誘發(fā)嘔吐后發(fā)作突然終止或無改變

D.常伴明顯血流動力學(xué)障礙

E.大多數(shù)無器質(zhì)性心臟病

『正確答案』D

三、心室顫動

1.臨床表現(xiàn)：癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。

2.心電圖檢查：心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>

3.治療：非同步電除顫，360J。對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作室性心動過速/心室顫動的心力衰竭患者，最適宜的治療為

A.服用阿托品

B.服用奎尼丁

C.植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

D.安置房室順序起搏器

E.靜脈維拉帕米

『正確答案』C心律失常室上性室性早搏及治療房性早搏室性早搏（最常見）無頻發(fā)用利多卡因心動過速及治療陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速刺激迷走神經(jīng)、腺苷利多卡因，無效胺碘酮顫動及治療房顫室顫（最嚴(yán)重）轉(zhuǎn)竇用酮

抗凝用華法林非同步電除顫，360J

房室傳導(dǎo)阻滯

一、分型及特點(diǎn)

1.一度房室傳導(dǎo)阻滯（一度A－VB）

（1）心電圖：P－R間期延長≥0.20s，每個P波都能下傳心室，引起QRS－T波群。

（2）聽診特點(diǎn)：心音減弱。下列心律失常在心臟聽診時節(jié)律整齊的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.心房顫動

C.室性期前收縮

D.房性期前收縮

E.伴有2：1和3：1房室傳導(dǎo)比例的心房撲動

『正確答案』A2.二度房室傳導(dǎo)阻滯在規(guī)律的P－QRS－T節(jié)律中出現(xiàn)QRS波脫落。

（1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯A－VB

P－R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落（心室漏搏），包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常PP間期的兩倍。

脫落前的R－R間期逐漸縮短。

（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

心室漏搏前P－R間期固定不變。（可正?？裳娱L）。

記?。盒囊艄潭?，突然脫落。重度脫落治療安起搏器

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征是

A.P-R間期進(jìn)行性縮短，直至一個P波受阻不能下傳到心室

B.相鄰R-R間距進(jìn)行性縮短，直至一個P波受阻不能下傳到心室

C.包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期大于正常竇性P-P間期的2倍

D.P-R間期＞0.20秒，P波無受阻

E.P-R間期固定，P波間斷受阻不能下傳到心室

『正確答案』B男，56歲。心電圖示：P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期為0.22秒，每隔2個P波后有一次QRS波群脫漏，心房率75次/分，心室率50次/分，其診斷為

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.二度2型房室傳導(dǎo)阻滯

C.右束支傳導(dǎo)阻滯

D.三度房室傳導(dǎo)阻滯

E.房性心動過速伴3：2房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』B3.三度房室傳導(dǎo)阻滯（三度A－VB）

（1）P波與QRS波群無關(guān)，無固定的P－R間期。

（2）房率＞室率：房、室律均齊。心室起搏點(diǎn)如位于希氏束，室率常在40－60次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端，室率常低于40次/分。

（3）可聞及大炮音（房、室撞到一起）。

二、房室傳導(dǎo)阻滯治療

1.一度房室阻滯與二度Ⅰ型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙，甚至Adams－Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

2.阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予心臟起搏治療。治療高度房室傳導(dǎo)阻滯不宜用

A.洋地黃

B.普魯卡因酰胺

C.胺碘酮

D.普羅帕酮

E.奎尼丁

『正確答案』A

預(yù)激綜合征

1.病因：患者有由胚胎發(fā)育時遺留下來的一種具有前傳功能的房室旁路，同時與心房、房室結(jié)、希氏束、心室構(gòu)成折返環(huán)路。

2.臨床表現(xiàn)：預(yù)激綜合征本身無癥狀，80%預(yù)激病人有房室折返性心動過速，15%～30%有心房顫動，5%有心房撲動。

3.心電圖表現(xiàn)：典型預(yù)激表現(xiàn)為竇性搏動的PR間期<0.12秒，某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波時限＞0.12秒，QRS波起始部粗鈍（稱delta波），ST段有繼發(fā)改變，T波與主波相反。

4.治療

（1）藥物治療：預(yù)激伴發(fā)正向房室折返性心動過速，可參照陣發(fā)性室上性心動過速的治療方案，但洋地黃類不宜使用。預(yù)激合并心房顫動或心房撲動時禁用利多卡因和維拉帕米，因可能導(dǎo)致心室率加快，甚至誘發(fā)心室顫動。

（2）射頻消融：可根治，應(yīng)盡早采用。

（3）外科手術(shù)：亦可根治，但現(xiàn)幾乎已被射頻消融術(shù)取代。男，25歲。突發(fā)心悸2小時來診。查體：心率200次/分，律齊。心電圖顯示：可見逆行P波，QRS波群寬大畸形。有“預(yù)激綜合征”病史。治療應(yīng)選擇

A.靜脈推注西地蘭

B.靜脈推注維拉帕米

C.靜脈推注普羅帕酮

D.按摩頸動脈竇

E.Valsalva動作

『正確答案』C關(guān)于預(yù)激綜合征的治療，不正確的是

A.伴正向房室折返性心動過速者，首選腺苷

B.曾經(jīng)發(fā)作過房顫者嚴(yán)禁單獨(dú)使用洋地黃

C.伴有房撲者立即行電復(fù)律

D.伴有心室率快的心房顫動者首選為維拉帕米

E.無癥狀可無需治療

『正確答案』D下列哪種心律失常容易發(fā)生阿斯發(fā)作

A.竇性心動過緩

B.竇房傳導(dǎo)阻滯

C.竇性停搏

D.右束支傳導(dǎo)阻滯

E.左束支傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』C女性，35歲。間斷性胸悶不適2年，時有黑蒙現(xiàn)象，近1周黑蒙