失眠的治療策略（已整理）

失眠的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)睡眠醫(yī)學(xué)中心陳貴海失眠的治療大體上包括了四個(gè)方面。第一個(gè)就是相關(guān)病因的治療。第二個(gè)就是非藥物治療，第三才是藥物治療。第四個(gè)中醫(yī)治療。其實(shí)中醫(yī)治療里面包括了藥物治療和非藥物治療。在這里我們單獨(dú)的分成一類。在治療失眠的過(guò)程當(dāng)中，每個(gè)月都應(yīng)該進(jìn)行一次癥狀的評(píng)估。那么在每半年要進(jìn)行一次全面的評(píng)估，包括主觀性的評(píng)估和客觀性的評(píng)估。那么停藥半年以后或者舊病復(fù)發(fā)，也都要進(jìn)行這個(gè)評(píng)估。相關(guān)病因的治療。失眠的相關(guān)病因干預(yù)是非常重要的，對(duì)住院的患者首先要改善住院環(huán)境，包括醫(yī)院的作息節(jié)律、噪音、燈光、醫(yī)療干擾，尤其是隨時(shí)的診療活動(dòng)，這些都可以干擾患者的睡眠。所以要優(yōu)化治療策略和治療時(shí)間，盡量讓病人的睡眠和覺(jué)醒時(shí)間與外界的環(huán)境相一致。第二是患者的狀態(tài)，精神面貌活動(dòng)情況、營(yíng)養(yǎng)情況，以及燈光的暴露，這些都可能會(huì)影響他的睡眠。第三個(gè)是心血管疾病本身，比方患者的心衰、心律失常，心肌梗死等都可以導(dǎo)致失眠。第四個(gè)是心血管疾病的共病，包括一些精神障礙，常見(jiàn)的有焦慮、抑郁癥等等。還有它的睡眠障礙，包括睡眠呼吸障礙，不寧腿綜合癥，快動(dòng)眼睡眠當(dāng)中的行為障礙、夢(mèng)眼等。還有慢性的疾病，包括慢性的疼痛。肝腎疾病甲狀腺疾病等，這些與心血管疾病相關(guān)的共病也是導(dǎo)致失眠的原因。在很多情況下要一并處理。第五是心血管方面的藥物，特別是利血平、鈣通道阻滯劑、貝塔受體阻滯劑都可能會(huì)干擾睡眠。而利血平可能會(huì)直接的誘導(dǎo)失眠。支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素的使用，也會(huì)影響患者的睡眠，所以有心血管系統(tǒng)疾病伴發(fā)失眠的時(shí)候，要盡可能對(duì)這些相關(guān)的病因進(jìn)行干預(yù)或回避。第二塊是非藥物治療，非藥物治療包括睡眠衛(wèi)生教育、行為治療、認(rèn)知行為治療、補(bǔ)充和替代治療。一般性的治療主要是睡眠衛(wèi)生教育。不良的睡眠衛(wèi)生可能會(huì)干擾睡眠。這些活動(dòng)包括日間頻繁的打針、長(zhǎng)時(shí)間的午睡、作息時(shí)間不規(guī)律，頻繁長(zhǎng)時(shí)間醒著臥在床上，臨睡前使用興奮劑、臨睡前從事興奮性的活動(dòng)，在床上進(jìn)行非睡眠相關(guān)的活動(dòng)。臨睡前進(jìn)行妨礙睡眠的精神活動(dòng)，臥室的環(huán)境，這些情況都要避或者是進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。雖然睡眠衛(wèi)生的改善不能直接導(dǎo)致睡眠確定的臨床意義的改善，但對(duì)于良好的睡眠是必須的，必須加以重視。第二個(gè)方面行為治療，國(guó)內(nèi)比較常用的就是刺激控制和睡眠限制。此外是矛盾意念和松弛療法。刺激控制主要指的是我們睡不著就不上床，只有當(dāng)瞌睡的時(shí)候再上床。當(dāng)在床上大約十五到二十分鐘睡不著，就起床做一些不太影響睡眠的枯燥性的活動(dòng)。當(dāng)有再瞌睡的時(shí)候再上床，如此反復(fù)。這個(gè)反復(fù)實(shí)際上是不管你晚上有多少個(gè)起和睡，但是都要求早上在同一時(shí)間起床，比方我們約定在六點(diǎn)半起床，那就每天都要做到六點(diǎn)半起床，這是刺激控制的一個(gè)核心。第二是睡眠限制。失眠的患者由于沒(méi)有睡好覺(jué)，就在床上長(zhǎng)時(shí)間躺著試圖來(lái)補(bǔ)覺(jué)。實(shí)際上這種長(zhǎng)時(shí)間醒著躺在床上是導(dǎo)致失眠的因素，所以要把睡眠的時(shí)間在床上的時(shí)間進(jìn)行壓縮，那么睡眠限制大概達(dá)到什么目標(biāo)呢？就是我們睡著的時(shí)間占我們?cè)诖采系臅r(shí)間的比例大概在百分之八十五到九十五之間，這個(gè)比例是合適的。如果達(dá)不到這個(gè)比例就要壓縮，當(dāng)然希望一個(gè)晚上在床上不要小于五個(gè)小時(shí)。矛盾意念這種概念是以前我們?cè)谑叩臅r(shí)候都是說(shuō)要去數(shù)數(shù)或者是數(shù)羊，但是數(shù)了幾萬(wàn)只羊也沒(méi)有睡著。現(xiàn)在認(rèn)為這種數(shù)數(shù)的辦法，有的時(shí)候反倒會(huì)增加大腦皮層的興奮。那矛盾意念指的是我們要在睡覺(jué)的時(shí)候，把燈都關(guān)好準(zhǔn)備睡覺(jué)。但是要求患者把眼睛睜開(kāi)，努力的使自己不要睡著，這樣可能會(huì)在不長(zhǎng)的時(shí)間之內(nèi)他就會(huì)進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)。第三個(gè)是認(rèn)知行為療法，認(rèn)知行為療法主要是我們加了認(rèn)知療法。跟行為療法當(dāng)中的三個(gè)核心成分，尤其是刺激控制和睡眠限制。這種療法有標(biāo)準(zhǔn)版本及簡(jiǎn)易版本，標(biāo)準(zhǔn)版本可以是面對(duì)面一對(duì)一，也可以是團(tuán)體治療。簡(jiǎn)易的版本就是用一些宣傳冊(cè)，電腦的版本，網(wǎng)絡(luò)的版本傳遞。但到目前這些研究或者薈萃分析都表明，這些方法對(duì)睡眠改善是有意義的。第四個(gè)就是補(bǔ)充和替代治療，這種方法在國(guó)內(nèi)還是比較盛行的，這種方法有五大類，包括針灸和中醫(yī)藥、芳香療法、磁療氣功、按摩推拿。生物反饋，冥想，太極氣功、瑜伽音樂(lè)等等。在國(guó)內(nèi)都有不同的實(shí)踐，國(guó)人也都比較喜歡采用這種方法。盡管他有一定的療效，但是用于治療失眠能否達(dá)到臨床意義的效果，還有待于進(jìn)一步探索，。并且這些方法都可能會(huì)受到這樣或那樣的限制。所以在心血管的病人的應(yīng)用的時(shí)候，有一些就會(huì)受到限制。比方有心衰的人，他就不適合練氣功或太極，瑜伽這樣的辦法，所以有一定的局限性。國(guó)內(nèi)常用的療法推薦的大概有鍛煉，鍛煉是讓所有的可能讓患者得到身體的活動(dòng)和改善睡眠質(zhì)量，這個(gè)是得到公認(rèn)的。但是它可能只對(duì)輕度的患者是有效的。第二是針灸，研究表明對(duì)失眠有效，生物反饋療效不是很確定，但是還是經(jīng)常會(huì)用身心的治療，包括正念、冥想，瑜伽氣功、太極、音樂(lè)芳香等新生治療的方案，都可能會(huì)改善患者的睡眠。第五個(gè)是物理治療，包括光療、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激。這是經(jīng)常使用的物理治療，這種治療對(duì)患者的要求不是太高。只要能坐或者是參扶著能走動(dòng)的都可接受這種治療。臨床大夫最關(guān)注的還是藥物治療。藥物治療有一定的原則，首先不能把它當(dāng)做第一選擇。對(duì)失眠治療首選還是病因治療，然后是認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育，當(dāng)這些效果都不好時(shí)候才給藥治療。當(dāng)然在臨床上可能來(lái)不及進(jìn)行認(rèn)知行為治療，患者也要求我們立馬改善臨床癥狀，可給予藥物治療。藥物治療原則：次序，病因治療，CBTI和睡眠健康教育、酌情給藥。要個(gè)體化小劑量達(dá)到有效劑量后，不要輕易的調(diào)整。在給藥的時(shí)候可以按需間斷和足量的使用。如果晚上能睡可以不給藥。定期評(píng)估。不易用鎮(zhèn)靜催眠藥的人群：兒童、孕婦、哺乳期、肝腎功能損害、重度OSAS、MG。目前的藥物有兩大類，一類是有失眠適應(yīng)癥的。另外一類是非失眠適應(yīng)癥的。那么在失眠適應(yīng)癥當(dāng)中，第一類就是嘎巴林類，就是嘎巴氨基丁酸受體的激動(dòng)劑，其中包括兩小類，一類就是苯胺氮唑類，也是安定類。第二類的就是非苯胺氮唑類，也叫Z字類藥。這些藥目前是國(guó)家批準(zhǔn)的使用最多的。在安定類藥物當(dāng)中。有失眠適應(yīng)癥的只有艾司唑侖和三唑侖。但是在非安定類的藥物當(dāng)中，有扎來(lái)普隆、唑吡坦、左匹克隆和佑左匹克隆。這四個(gè)藥在國(guó)內(nèi)市面上都有。其他的一些雖然國(guó)外有適應(yīng)癥，但國(guó)內(nèi)還不一定有藥的是褪核素受體激動(dòng)劑，包括雷美爾通或者叫雷美替胺褪黑素緩釋片，這個(gè)用于五十歲以上人群的失眠。第三類是H1組胺受體阻斷劑如多塞平，小劑量的多塞平1到6毫克，可使患者的睡眠得到改善。第四類就是食欲素受體的拮抗劑。目前在國(guó)外有蘇沃雷生，國(guó)內(nèi)沒(méi)有這一類藥，在非適應(yīng)癥里這四類藥我們都可能會(huì)用到，第一類還是苯二氮卓類。為什么把苯二氮卓類分開(kāi)寫，就是因?yàn)樯厦嬉徊糠直蕉款?、艾司唑侖和三唑類，它是有失眠適應(yīng)癥的。后面的這一類。包括阿普唑侖，碌硝西泮、地西泮、勞拉西泮。他們的適應(yīng)癥并不是失眠，他們可能是用于治療癲癇或者治療焦慮的。所以我們放在非適應(yīng)癥里面。第二類非適應(yīng)癥是鎮(zhèn)靜性的抗抑藥，包括鎮(zhèn)靜性的三環(huán)類藥和曲唑酮或者米氮平。第三類就是鎮(zhèn)靜性的抗精分藥，主要推薦的是喹硫平和奧氮平，還有一些抗癲癇藥、甲巴噴汀或者普瑞巴林。那我們下面的話就再分別的介紹一下，影響藥物選擇的因素。首先要看失眠的相關(guān)的疾病，如果是有抑郁的失眠，就用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑藥。如曲唑酮、米氮平可能是個(gè)好的選擇。第二就是看療效。第三，要看半衰期。第四要看適應(yīng)癥，第五，要看它的副作用的譜，也就是安全性問(wèn)題。第五要考慮一下作用機(jī)制。第六呢，我們要看藥物有什么相互的作用。第七是個(gè)人的意愿。有些患者他不愿意接受治療，或者不愿意接受某類藥物治療，所以要看他的意愿。第八呢，要看他的共病，有沒(méi)有共病，或者其他的睡眠障礙還有他的血壓?jiǎn)栴}。因?yàn)橛幸恍┧幵谟玫臅r(shí)候，他的血壓會(huì)受到影響。當(dāng)然還要看人群，還有沒(méi)有肝腎功能損害。所以在藥物的選擇當(dāng)中，我們要考慮的因素是還是比較多的。由于時(shí)間的關(guān)系，只選幾個(gè)最重要的方面。第一個(gè)是半衰期，我們希望半衰期在六個(gè)小時(shí)左右。這個(gè)黑柱子代表著黑夜，黃的這一塊代表的是清醒的時(shí)間。那么一這個(gè)基線代表的是上面是有鎮(zhèn)靜催眠作用。而我們看到這個(gè)六個(gè)小時(shí)的半衰期呢，正好基本上在晚上的時(shí)間它是覆蓋的。然后在白天呢它就達(dá)到了日下水平。所以凌晨宿醉的副作用就比較小，所以這類藥物可能是最合適的。包括右唑吡克隆，唑吡坦緩釋片，以及低劑量的曲唑酮。多塞平和喹硫平可能屬于這一類的藥，但是這兩個(gè)藥的半衰期可能會(huì)比較長(zhǎng)。多塞平和喹琉平可能屬于這一類的藥，但是這兩個(gè)藥的半衰期會(huì)比較長(zhǎng)。在選擇的時(shí)候還是要慎重。過(guò)短的半衰期，比方三唑侖一到三個(gè)小時(shí)，比方唑吡坦的普通片，可能到不了六個(gè)小時(shí)。在上半夜睡眠是可以的，但下半夜的早醒可能作用不強(qiáng)。對(duì)于中半衰期和長(zhǎng)半衰期的藥物，都可能會(huì)有日間的宿醉作用或者蓄劑的效應(yīng)。所以這些藥物都不適合用于失眠的患者?？傮w而言苯二氮卓類的藥物原則上都可能會(huì)治療失眠。但是這些藥物里面屬于前面講的，只有艾司唑侖和三唑侖的適應(yīng)癥是失眠。其他的藥物都不是失眠，可能針對(duì)個(gè)人的具體情況有沒(méi)有過(guò)分的焦慮等等來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的選擇。由于這些藥物會(huì)有記憶減退、宿醉、容易依賴或者濫用，容易跌倒、反跳性失眠，惡化睡眠呼吸暫停。所以這一類的藥物已經(jīng)成為二線的藥物，在國(guó)內(nèi)也有成為二線的趨勢(shì)。在大的三甲、二甲醫(yī)院，都使用的少了。而開(kāi)這種處方的藥物，主要的不是用于失眠，而是其他的適應(yīng)癥，如焦慮、癲癇。心血管病患者對(duì)于安定類藥物要注意，他可能會(huì)抑制呼吸，可能加重心衰患者的陳氏式呼吸。第二個(gè)呼吸抑制和肌松作用，可以加重心血管病人伴有的阻塞性睡眠呼吸暫停，它的肌松和共濟(jì)失調(diào)，可能會(huì)使本已虛弱的病人容易跌倒。第四個(gè)就是它的宿醉會(huì)增加患者早上醒不來(lái)。第五個(gè)記憶缺陷，可能會(huì)加重心血管病患者伴隨的認(rèn)知功能損害，第六可能會(huì)產(chǎn)生依賴和濫用。所以在心血管的臨床實(shí)踐中，對(duì)苯二氮卓類也就是安定類藥物的使用要更加慎重。第二類是非苯二氮卓類。有扎來(lái)普隆和唑吡坦，左吡克隆和右左比克隆。這些藥物由于它的苯二氮卓類受體上的亞基類型比較少，只作用于α1和α2或者α3。所以從理論上講，它比安定的副作用少。但是國(guó)家在這個(gè)藥物的管理上，還是同苯二氮卓類安定藥一樣，它的副作用還是沒(méi)有完全消除苯二氮卓類的耐受、依賴、跌倒、認(rèn)知損害的一些副作用。所以在治療的藥物也要重視，不過(guò)這一類的藥物已經(jīng)逐漸的作為臨床一線的推薦。這一類的藥物比較好的是右佐比克隆。由于他合適的半衰期和能客觀的改善深睡眠，所以它可能即對(duì)入睡困難有效，也對(duì)中途易醒和早醒有效，而其他的藥物可能會(huì)差一些，尤其是扎雷普隆的半衰期只有一個(gè)小時(shí)左右，所以只對(duì)入睡困難有效。第三類就是褪黑素受體激動(dòng)劑。在國(guó)外雷美爾通或者雷美替胺是批準(zhǔn)適應(yīng)癥的，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在還沒(méi)有。褪黑素及其受體的控釋放劑，褪黑素沒(méi)有藥物，只有商業(yè)的或者保健品劑的。那么它的控釋片在歐洲是失眠適應(yīng)癥，在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有這種劑型。褪黑素受體激動(dòng)劑，抗抑郁藥阿格美拉丁，有褪黑素受體的激動(dòng)作用。有可能替代褪黑素受體激動(dòng)劑其他的藥。，當(dāng)然這個(gè)藥批準(zhǔn)的是抗抑藥，用于心血管患者伴抑郁有失眠的患者可能是一個(gè)比較好的選擇。退黑素從理論上講，目前沒(méi)有獲得失眠適應(yīng)癥的批準(zhǔn)，就是因?yàn)樗馁|(zhì)量控制很難，并且他的劑量差異很大，從0.5毫克到75毫克，而且療效也沒(méi)有顯示出一致性。但是已經(jīng)有肺血分析表明，我們看到這個(gè)研究之間的差異非常大。但是總體而言，他對(duì)失眠的潛伏期可以減少七分鐘，對(duì)睡眠的總時(shí)間可以增加八分鐘，雖然有這么一點(diǎn)點(diǎn)改善，尤其對(duì)失眠對(duì)睡眠的潛伏期的這點(diǎn)增加可能就會(huì)改善很多患者的睡眠體驗(yàn)。在某些情況之下，他可能具有一定的失眠的治療作用。如果患者有條件或者已經(jīng)在實(shí)施應(yīng)用，我們也不要阻止，可能還是會(huì)有作用的。第四類是食欲素受體拮抗劑，國(guó)外批準(zhǔn)的叫蘇沃雷生，推薦劑量10mg，qn。國(guó)內(nèi)還沒(méi)有這一類的藥物，它是比較安全，但是有第二天嗜睡的副作用，所以要求在就寢前在三十分鐘內(nèi)使用。而在計(jì)劃起床前至少七個(gè)小時(shí)以上才能夠使用。如果我們?cè)谄邆€(gè)小時(shí)以后要起來(lái)做警覺(jué)性的活動(dòng)，比方駕車，這個(gè)藥就不能使用。也就是說(shuō)，你在睡到半夜醒過(guò)來(lái)，不能吃了這種藥再去睡覺(jué)。這個(gè)藥國(guó)內(nèi)沒(méi)有，所以也就提醒一下。其他的沒(méi)有適應(yīng)癥，但是常用的藥物就是鎮(zhèn)靜性的抗抑藥和抗精神病藥，包括阿米替林、曲唑酮和米氮平。如果有直立性低血壓、抗膽堿酮能的副作用，以及有心臟損害的可能性。那么阿米替林不建議用于心血管病的患者，那么曲唑酮他有可能引起直立性低血壓的可能性，如果是有高血壓的患者要減少劑量或者減少其他降壓藥的使用劑量。如果是血壓偏低的人這個(gè)藥是不合適的。咪氮平有比較好療效，當(dāng)然劑量不能大，7.5毫克，甚至3.75毫克就可能有效，最大不要超過(guò)15毫克。由于它的半衰期有二十到四十個(gè)小時(shí)，所以第二天可能有過(guò)度鎮(zhèn)靜的作用，時(shí)間長(zhǎng)了有食欲增加和體重增加的作用。這要根據(jù)臨床的情況，在心血管的這個(gè)領(lǐng)域奧氮平和喹硫平這兩種抗精神病藥物，可能不太推薦，那么尤其是奧氮平，他可能會(huì)引起