雙向方波技術(shù)

RectilinearBiphasicWaveform

雙相方波除顫技術(shù)傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的跳動(dòng)是由電子傳導(dǎo)系統(tǒng)所控制一般節(jié)奏是很有規(guī)律的正常心律在每分鐘60至100次搏動(dòng)的產(chǎn)生：SANode竇房結(jié)

(60-100bpm)AVJunction房室結(jié)(40-60bpm)Ventricles心室(20-40bpm)正常是從竇房結(jié)開始博動(dòng)???SustainedVentricularTachycardia

-室速心室有一個(gè)異位興奮灶反復(fù)激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)ResultswhenasingleventricularfocioutpacesthenormalSAnodeimpulse.VentricularFibrillation

-室顫心室有無數(shù)個(gè)異位興奮灶無序地激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)ResultswhennumerousventricularfocichaoticallyfireandoutpacethenormalSAnodeimpulse.AtrialFlutter

-房撲心房有一個(gè)異位興奮灶反復(fù)激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)ResultswhenasingleatrialfocioutpacesthenormalSAnodeimpulse.AtrialFibrillation

-房顫心房有無數(shù)個(gè)異位興奮灶無序地激動(dòng)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)ResultswhennumerousatrialfocichaoticallyfireandoutpacethenormalSAnodeimpulse.什么是除顫?所謂除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同一時(shí)間除極，然后同時(shí)復(fù)極；由于竇房結(jié)興奮點(diǎn)最高，它首先發(fā)放激動(dòng)，恢復(fù)正常的博動(dòng)。除顫器的發(fā)明1947年，BECK等首次在臨床上用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動(dòng)終止。1952年，ZOLL教授成功裝置第一臺除顫器-交流電胸外除顫器并應(yīng)用于臨床。1962年，LOWN等證明直流電比交流電更為安全和有效。

從此，成熟的直流電除顫器廣泛應(yīng)用于臨床，挽救了成千上萬病人的生命！除顫器工作原理:高壓電容機(jī)內(nèi)阻抗經(jīng)胸阻抗在除顫儀的高壓電容器充電至選定的能量.同時(shí)按住電擊開關(guān)的瞬間,將儲(chǔ)存在高壓電容器的能量,通過機(jī)內(nèi)阻抗和人體胸廓放電,產(chǎn)生足夠的電流,達(dá)到除顫的功能.原理公式能量=電流x電壓x時(shí)間

(焦耳)(安培)(伏)(秒)原理公式電壓阻抗

電流=阻抗=機(jī)內(nèi)阻抗+經(jīng)胸阻抗DefibrillationCurrentImpedanceVoltage電壓、阻抗與電流相互關(guān)系

Energyflowbetween2points;measuredinamps.Resistancetoflowofcurrent;measuredinohms(

)ElectricalPotentialBetweentwopoints.沒有進(jìn)行心肺復(fù)蘇除顫太遲CPRCPRCPR除顫0-2%生存率2-8%生存率20%生存率30%生存率%%分鐘224466881010ACLS除顫除顫除顫ICCM,WT,11/2000ICCM,WT,11/2000及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇但除顫太遲及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇除顫較快及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇除顫非常迅速高級生命支持及時(shí)生存率統(tǒng)計(jì)除顫每拖延一分鐘,生還機(jī)會(huì)下降10%！02040608010051015202530發(fā)病至實(shí)行除顫治療的時(shí)間:(分鐘)生存率%時(shí)間是影響除顫成功率首要因素電極位置是影響除顫成功率第二因素兩個(gè)電極的安置必須使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中心。使電流能流過整個(gè)心臟。經(jīng)胸阻抗是影響除顫成功率第三因素經(jīng)胸阻抗-Transthoracicimpedance影響的因素：皮膚的狀況電極的大小電極與皮膚的接觸電擊次數(shù)電擊時(shí)通氣時(shí)相除顫技術(shù)著重點(diǎn)《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》指出：

“除顫是依靠成功地選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，產(chǎn)生有效的電流通過心臟（透心肌電流）來獲得除顫效果，同時(shí)，對心臟產(chǎn)生最小的電損傷。如果能量和電流太小，一次電擊則不能終止心率失常；而如果能量和電流太大，則可能對心臟產(chǎn)生功能性或形態(tài)學(xué)方面的損失。選擇合適的電流還可以減少重復(fù)電擊的次數(shù)，從而減少心肌損傷?！?/p>

除顫技術(shù)要求

除顫的成功與否，關(guān)鍵因素是電流；而選擇的能量只是產(chǎn)生電流的手段。要在正確時(shí)間讓電流流過心臟要有足夠的電流流過心臟要有足夠的時(shí)間讓電流流過心臟要讓電流通過所有的心肌細(xì)胞

同時(shí)，電流也是心肌損傷的罪魁禍?zhǔn)?！除顫電流二大要素電流均值–CurrentAverage

除顫的有效成分峰值電流–PeakCurrent

損害心肌功能的主要成分第一代除顫技術(shù)單相衰減正弦波MonophasicDampedSineWaveform

(簡稱:MDS)是最經(jīng)典、最常見的單相除顫技術(shù)。單相除顫技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是一種延用了近四十年的除顫技術(shù)，在過往的電子科學(xué)技術(shù)的條件下的成熟產(chǎn)品，在臨床急救領(lǐng)域作出杰出的貢獻(xiàn)。單相除顫技術(shù)分類單相切角指數(shù)波單相階梯波改良型單相除顫技術(shù)應(yīng)用范圍小不具備代表性電流時(shí)間（毫秒）電流時(shí)間（毫秒）單相除顫技術(shù)缺點(diǎn)單項(xiàng)波除顫機(jī)理，決定了其終止室顫的電流需要50-60安培，由于電流峰值太大，心肌功能損害比較嚴(yán)重。假設(shè)人體的經(jīng)胸阻抗都是50歐姆，對經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)整性能，高阻抗病人的除顫效果不理想。房顫轉(zhuǎn)復(fù)能力差第二代除顫技術(shù)雙相切角指數(shù)波BIPHASICTRUNCATEDEXPONENTIAL(簡稱:BTE)雙相切角指數(shù)波除顫技術(shù)分類一、高能量雙相切角指數(shù)波SURVIVALINKPHYSIO-CONTROL(現(xiàn)在的美敦力)

ADAPTIVBiphasicTechnology

WelchAllyn

(偉倫)

二、低能量雙相切角指數(shù)波HEARTSTREAM（現(xiàn)在的非利浦）SmartBiphasicTechnology雙相切角指數(shù)波(BTE)除顫技術(shù)優(yōu)勢雙相除顫技術(shù)的電擊電流雙向性能，除極效果更加理想。電流均值的增加，提高了除顫成功率。由于電流峰值的減少，降低了心肌功能損害程度。能感應(yīng)經(jīng)胸阻抗的變化，采用時(shí)間補(bǔ)償或電壓補(bǔ)償?shù)姆绞?，高阻抗病人的除顫成功率有所改善。雙相切角指數(shù)波(BTE)除顫技術(shù)特性一、時(shí)間補(bǔ)償特性Rtotal

=Ro+Rp經(jīng)胸阻抗-↑電容電阻時(shí)間常數(shù)-↑放電時(shí)間自然地延長電流均值-↓除顫效果-↓CRoRp電壓總阻抗

電流=電流時(shí)間（毫秒）變化范圍：5-20毫秒雙相切角指數(shù)波(BTE)除顫技術(shù)特性放電時(shí)間的延長部分會(huì)增加引發(fā)心臟再次顫動(dòng)的概率電流時(shí)間（毫秒）變化范圍：5-20毫秒CRoRp雙相切角指數(shù)波(BTE)除顫技術(shù)特性二、電壓補(bǔ)償特性經(jīng)胸阻抗增加充電電壓增加達(dá)到增加電流的目的問題：經(jīng)胸阻抗的測定必須使用除顫電極片在“充電”前完成。如果使用“體外除顫板”，電壓補(bǔ)償特性自動(dòng)失效。而“體外除顫板”仍然是國內(nèi)最普及的除顫方式。電流時(shí)間（毫秒）變化范圍：5-20毫秒最新除顫技術(shù)：雙相方波除顫技術(shù)

RECTILINEARBIPHASICWAVEFORM雙相方波除顫技術(shù)是美國ZOLL公司在1999年發(fā)明并注冊專利的最新一代除顫技術(shù)。雙相方波除顫技術(shù)著重點(diǎn)《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》提出了“以電流為基礎(chǔ)的除顫”的未來發(fā)展方向：

“一種有希望的除顫替代方式是用電流(安培)替代能量(焦耳)。這種方法將防止給一個(gè)高阻抗病人嘗試用不恰當(dāng)?shù)牡湍芰?。以電流為基礎(chǔ)的除顫療法同樣也可以防止給一個(gè)低阻抗病人使用高能量，以免電流過大，損傷心肌和除顫失敗?！彪娏鲿r(shí)間ICCM,WT,11/2000雙相方波除顫機(jī)理穩(wěn)定的正相電流更能充分打開鈉離子通道除極作用更理想。很低的反相電流即能達(dá)到充分的復(fù)極效果雙相方波除顫技術(shù)著重點(diǎn)著重除顫的透心肌“電流”的核心作用：除顫成功與否的決定因素是“電流”！除顫的能量只是產(chǎn)生“電流”的手段！平均電流越高，除顫成功率越高！尖峰電流越高或平均電流過大，心肌損傷程度越嚴(yán)重！雙相方波除顫技術(shù)著重點(diǎn)著重除顫的透心肌“電流”的核心作用：雙相方波除顫技術(shù)以人體的經(jīng)胸阻抗值為基準(zhǔn)，以最低的能量產(chǎn)生最合適的除顫“電流”，達(dá)到最佳的除顫效果和最小的心肌損傷！雙相方波除顫技術(shù)工作原理采用數(shù)碼可變電阻技術(shù)，自動(dòng)測量人體阻抗，快速調(diào)節(jié)機(jī)內(nèi)數(shù)碼電阻值：人體阻抗高數(shù)碼內(nèi)阻降低人體阻抗低數(shù)碼內(nèi)阻提高總阻抗保持基本不變雙相方波除顫技術(shù)工作原理選擇的能量決定了對應(yīng)的電壓。由于總阻抗保持基本不變，所以除顫電流就可以保持穩(wěn)定。電壓機(jī)器內(nèi)阻+經(jīng)胸阻抗電流=合理的平均電流！Source:ZOLLMedicalCorporation0.05.010.015.020.025.030.050Ohms75Ohms100Ohms125Ohms150OhmsImpedance(ohms)AverageCurrent(amps)廠家1(200J)廠家2(360J)ZOLL(200J)低阻抗病人：電流足以終止室顫關(guān)鍵要控制過高的電流，避免造成過大的心肌損傷。合理的平均電流！Source:ZOLLMedicalCorporation高阻抗病人：關(guān)鍵要產(chǎn)生較大的電流，避免除顫失敗，增加除顫次數(shù)。0.05.010.015.020.025.030.050Ohms75Ohms100Ohms125Ohms150OhmsImpedance(ohms)AverageCurrent(amps)廠家1(200J)廠家2(360J)ZOLL(200J)雙相除顫的放電時(shí)間比例)

參考資料:Dixonetal.Circulation1987;117:358-364.DefibrillationThreshold(Volts)10M2.5-7.53.5-6.55-56.5-3.57.5-2.5050100150200250300根據(jù)Dixon教授對雙相除顫技術(shù)的研究證明：雙相波形的時(shí)間比例為6.5:3.5至5.5:4.5毫秒，除顫能量的閾值最低，除顫效果最理想。雙相方波除顫的放電時(shí)間比例雙相方波(RBW)雙相切角指數(shù)波(BTE)低阻抗病人高阻抗病人-200102030405004812-10-200102030405004812-10-200102030405004812-10-200102030405004812-10

不管是高阻抗還是低阻抗病人，雙相除顫時(shí)間比例保持6毫秒：4毫秒：既可確保最低的能量閾值，還可避免阻抗的增加延長電擊時(shí)間，降低除顫電流！造成除顫失敗！合理的平均電流！Source:ZOLLMedicalCorporation低能量雙相方波的最高能量只有200焦耳！能量夠不夠？答案：足夠！200焦耳雙相方波產(chǎn)生的有效電流高于任何除顫技術(shù)的360焦耳所生產(chǎn)的有效電流！0.05.010.015.020.025.030.050Ohms75Ohms100Ohms125Ohms150OhmsImpedance(ohms)AverageCurrent(amps)廠家1(200J)廠家2(360J)ZOLL(200J)PublishedDataisonLowEnergy912Patients1,2,3,4,50PatientsRandomizedPatientsinPeer-ReviewedJournals1

Bradyetal.Circulation1996;94:2507-2514.2Mittaletal.JournalofAmericanCollegeofCardiology,1999;34:1595-1601.3

Mittaletal.Circulation2000;101:1282-1287.4Schneideretal.Circulation2000;102:1780-1787.5Higgensetal.

PrehospitalEmergencyCare2000;4:305-313.<200J>200J合理的平均電流！Source:ZOLLMedicalCorporation

低能量雙相方波的第一次除顫能量只用120焦耳！它的除顫效果行不行？0.05.010.015.020.025.030.050Ohms75Ohms100Ohms125Ohms150OhmsImpedance(ohms)AverageCurrent(amps)廠家1(200J)廠家2(360J)ZOLL(200J)75%80%85%90%95%100%200J單相波93%n=184p=0.0599%120JZOLL雙相方波Mittaletal.JournalofAmericanCollegeofCardiology1999;34:1595-1601.對室顫的治療有更好的成效首次電擊成功率統(tǒng)計(jì)雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能除顫成功率SuperiorfortheDifficultPatient

對高阻抗室顫的治療有更好的成效Mittaletal.JournalofAmericanCollegeofCardiology1999;34:1595-1601.99%95%60%80%100%<90歐姆>90歐姆120JZOLL雙相方波200J單相波100%63%p=0.02雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能p=0.005n=165CardioversionEfficacy0%20%40%60%80%100%MonophasicRectilinearBiphasic200J100J300J360J120J70J150J170J68%85%91%94%21%44%68%79%p<0.0001Mittaletal.Circulation2000;101:1282-1287.SuperiorforCardiovertingAF

雙相方波在房顫轉(zhuǎn)復(fù)的治療有更好的成效雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能參考資料：NiebauerMJ,etal.PACE2000;23:605(abstract).

Niebauer,MJ,etal.Circulation.2000Supplement102:II-574(abstract).初步報(bào)告:125例房顫病例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率為100%小于等于50焦耳:轉(zhuǎn)復(fù)成功率為85%在后續(xù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告714例房顫病例,713例成功轉(zhuǎn)復(fù),成功率高達(dá)99.8%.BurnComparison

對皮膚燒傷程度的對比%SurfaceAreaScabbed

結(jié)疤表面面積7.59%5.11%2.15%0.75%0%2%4%6%8%SolidGelCompanyASolidGelCompanyBSolidGelZOLLLiquidGelZOLL雙相方波除顫技術(shù)優(yōu)勢雙相方波除顫技術(shù)是唯一的、在能量的基礎(chǔ)上結(jié)合除顫電流的除顫技術(shù)。雙相方波除顫技術(shù)測定的實(shí)際除顫電流能為研究和發(fā)展未來的以電流為基礎(chǔ)的除顫技術(shù)提供有力的研究手段以及