系統(tǒng)性硬化課件

系統(tǒng)性硬化癥嘉興市第一醫(yī)院風(fēng)濕科丁瑜系統(tǒng)性硬化

(SystemicSclerosis,SSc)概念

SSc是一種臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并影響心、肺、腎和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，目前病因尚不清楚SSc發(fā)生在各個(gè)地方和各種人種，盡管黑人的危險(xiǎn)輕度增加各個(gè)年齡均可發(fā)生，但在30-50歲是發(fā)病高峰SSc在女性的發(fā)病率是男性的4倍病因不清與自身免疫、環(huán)境因素、遺傳、感染相關(guān)SSc的分類(lèi)①局限性皮膚型SSc(1imitedcutaneousSSc)：皮膚增厚限于肘(膝)的遠(yuǎn)端，但可累及面部、頸部②CREST綜合征：局限性皮膚型ssc的一個(gè)亞型③彌漫性皮膚型SSc(diffusecutaneousSSc)：除面部、肢體遠(yuǎn)端外，皮膚增厚還累及肢體近端和軀干④無(wú)皮膚硬化的SSc(SScsinescleroder—ma)：無(wú)皮膚增厚的表現(xiàn)，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學(xué)異常⑤重疊綜合征(overlapsyndrome)：彌漫或局限性皮膚型ssc與其他診斷明確的結(jié)締組織病同時(shí)出現(xiàn)，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎／皮肌炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎CREST綜合征鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽(yáng)性。內(nèi)臟受累少，病情輕，進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)，預(yù)后好。臨床表現(xiàn)雷諾現(xiàn)象

80％的患者以雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）為首發(fā)癥狀，可伴有雙手麻木，對(duì)稱(chēng)性手指腫脹或僵硬，指腹變薄或凹陷，甚至引起潰瘍?？苫謴?fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙

因寒冷或情緒波動(dòng)誘發(fā)可見(jiàn)于其他疾病彌漫性SSc中從不發(fā)生Raynaud‘s現(xiàn)象的通常為男性，更易發(fā)生腎和心的受累，預(yù)后更差皮膚病變典型的皮膚病變一般要經(jīng)過(guò)三個(gè)時(shí)期：

水腫期

硬化期萎縮期水腫期皮膚多為無(wú)痛性非凹陷性水腫，有繃緊感，手指常呈臘腸樣，伴晨僵，可有關(guān)節(jié)痛，并可出現(xiàn)腕管綜合征。從臨床角度，病人停留在此期愈長(zhǎng)，預(yù)后更好硬化期皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。

萎縮期皮膚光滑而細(xì)薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，有毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮下組織鈣化。面頸部皮膚受累時(shí)，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難。消化系統(tǒng)從口到肛門(mén)的任何胃腸系統(tǒng)均可受累舌肌萎縮變薄，舌活動(dòng)可因系帶硬化攣縮而受限，使舌不能伸出口外。早期即可出現(xiàn)食道受累，為SSc患者最常見(jiàn)的內(nèi)臟損害，食管下段功能受損引起咽下困難，括約肌受損發(fā)生反流性食管炎，久之引起狹窄。慢性胃食管返流和反復(fù)吸入可造成肺間質(zhì)病變。胃十二指腸和空腸受累少見(jiàn)，多見(jiàn)于病情嚴(yán)重的病人，可有胃擴(kuò)張及十二指腸蠕動(dòng)消失。空腸損害則出現(xiàn)吸收不良綜合征。

因此，SSc病人的癥狀和體征可包括：吞咽困難、嗆咳、燒心、腹脹、便秘和腹瀉交替、假性腸梗阻、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、吸收不良、大便失禁等肺肺部病變是SSc最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，主要是肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致通氣功能和換氣功能障礙，它是SSc患者發(fā)生死亡的重要原因之一。CREST綜合征及局限性硬皮病患者更多發(fā)生肺血管性PAH，而彌漫性患者的PAH更多源于肺間質(zhì)纖維化少數(shù)患者有胸膜炎。本病合并肺癌的發(fā)生率較高,是普通人群的5倍；lcSSc和dcSSc發(fā)病率相似心臟心臟纖維化是引起心臟受累的主要原因，也是SSc患者發(fā)生死亡的重要原因之一。心包、心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受累表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴(yán)重者發(fā)生心包填塞。腎臟一般表現(xiàn)為輕度或間歇性蛋白尿，較少伴有紅細(xì)胞或白細(xì)胞，70％的蛋白尿患者最終發(fā)展成高血壓，腎功能衰竭。部分患者腎損害發(fā)展急劇，突然出現(xiàn)急進(jìn)性高血壓，治療不及時(shí)迅速演變?yōu)槟I功能衰竭，此又稱(chēng)SSc“腎危象”，常見(jiàn)于彌漫性SSc，往往在起病后4年內(nèi)發(fā)生,也是SSc重要的死亡原因之一。SRC的臨床表現(xiàn)急驟進(jìn)展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血患者血漿腎素水平升高腎危象的預(yù)測(cè)因素有下列幾點(diǎn)：①?gòu)浡杂财げ?；②病程小?年；③疾病進(jìn)展快；④抗RNA多聚酶Ⅲ抗體陽(yáng)性；⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢霉素；⑥血清腎素水平突然升高。其他輔助檢查自身抗體ANA：50％～90％斑點(diǎn)或核仁型，后者更具診斷意義抗Scl-70抗體SSc相關(guān)性抗體，陽(yáng)性率約30％

抗著絲點(diǎn)抗體SSc相關(guān)的抗體80％的CREST綜合征患者陽(yáng)性其他高球蛋白血癥及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，合并肌炎時(shí)肌酶譜異常，腎損害時(shí)有BUN和Cr異常。雙手X線(xiàn)、胸部平片、食道吞鋇、心臟超聲、肌電圖、腎及肌肉活檢等可了解各系統(tǒng)損害情況。皮膚活檢可見(jiàn)網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮；真皮和皮下組織內(nèi)(也可在廣泛纖維化部位)可見(jiàn)T淋巴細(xì)胞大量聚集；真皮下小血管可有早期內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生和晚期血管壁“蔥皮樣”纖維化的閉塞性改變。診斷1980年美國(guó)ARA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，凡具備以下一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為SSc。主要標(biāo)準(zhǔn)

近端皮膚硬化：掌指或跖趾近端皮膚對(duì)稱(chēng)性增厚、變緊和硬化，皮膚改變可累及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干(胸部和腹部)。次要標(biāo)準(zhǔn)1.硬指：硬皮改變局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.雙肺基底部纖維化：胸部X線(xiàn)示雙肺呈線(xiàn)性、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)，以肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點(diǎn)或“蜂窩”肺。肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性較低，無(wú)法對(duì)早期硬皮病作出診斷EUSTAR提出了“早期硬皮病”診斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在：1.雷諾現(xiàn)象；2.手指腫脹；3.抗核抗體陽(yáng)性；應(yīng)高度懷疑早期硬皮病的可能，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。如果存在下列兩項(xiàng)中的一項(xiàng)，即可以確診為早期硬皮?。?.甲床毛細(xì)血管鏡異常；2.硬皮病特異性抗體，如抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性或抗Scl-70抗體陽(yáng)性。但早期硬皮病可能與UCTD、MCTD不易鑒別。2013年EULAR/ACR制訂的新的系統(tǒng)性硬化癥分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)次級(jí)指標(biāo)分值雙手指皮膚增厚向近端延伸至MCP關(guān)節(jié)9手指皮膚增厚（僅計(jì)分至最高值）手指腫脹2整個(gè)手指，遠(yuǎn)端到MCP4指尖病變（僅計(jì)分至最高值)肢端潰瘍2凹陷性疤痕3毛細(xì)血管擴(kuò)張2異常甲周毛細(xì)血管床2PAP和/或ILD2雷諾現(xiàn)象3任一相關(guān)抗體（ANA/SCL-70/抗RNA聚合酶III抗體）3診斷要求≥9分敏感性91%，特異性92%；1980年標(biāo)準(zhǔn)敏感性75%，特異性72%鑒別診斷

1.硬腫病

2．嗜酸性筋膜炎

3．混合性結(jié)締組織?。∕CTD）

4．其它:化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征治療尚無(wú)特效的藥物治療措施病人教育針對(duì)血管病變的治療免疫調(diào)節(jié)、抑制抗纖維化治療一般治療病人教育保暖是針對(duì)雷諾現(xiàn)象的重要措施避免緊張、激動(dòng)血管病變的治療指端血管病變：戒煙、手足避冷保暖鈣離子拮抗劑前列環(huán)素類(lèi)似物丹參注射液、阿司匹林、潘生丁等肺動(dòng)脈高壓口服抗凝劑利尿劑、強(qiáng)心劑：心功能不全者吸氧：低氧血癥者CCB合成的前列環(huán)素及其類(lèi)似物（依前列醇、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素鈉、依洛前列環(huán)素）內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（波生坦、安博森坦）5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）聯(lián)合治療硬皮病腎危象ACEI：依那普利、貝那普利等血液透析和腎移植：尿毒癥SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最終可以脫離透析SRC脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生SRC的dSSc病人相似SRC預(yù)后20年隨診，無(wú)腎臟損害表現(xiàn)者，死亡率10％；有腎損害者死亡率60％應(yīng)用ACEI以前，SRC的一年存活率22％，五年存活率18％；應(yīng)用ACEI之后，SCR的一年存活率76％，五年存活率65％糖皮質(zhì)激素有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病