中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識考點解析 (43)：溫里劑

中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識第1頁方劑學(xué)——第七單元溫里劑細(xì)目一概述

要點一溫里劑的適用范圍

溫里劑適用于里寒證。

要點二溫里劑的應(yīng)用注意事項

真熱假寒證禁用。溫?zé)崴幰讉幯伢w陰虛或失血之人應(yīng)慎用。若陰寒太盛，或真寒假熱，服藥即吐者，可反佐少量寒涼藥物，或熱藥冷服，避免格拒。細(xì)目二溫中祛寒

要點一理中丸《傷寒論》

【組成】人參干姜甘草（炙）白術(shù)各三兩

【功用】溫中祛寒，補氣健脾。

【主治】1.脾胃虛寒證。脘腹疼痛，喜溫喜按，惡心嘔吐，不欲飲食，大便稀溏，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。

2.陽虛失血證。便血、衄血或崩漏等，血色暗淡或清稀。

3.胸痹、小兒慢驚、病后喜唾涎沫、霍亂等屬中焦虛寒者?！窘M方原理】

君：干姜—溫陽散寒。

臣：人參—補益脾氣。

佐：白術(shù)—燥濕運脾。

佐使：炙甘草—補脾益氣。

【附方】

附子理中丸，本方加附子；功用：溫陽祛寒，補氣健脾；主治：脾胃沉寒痼冷，或脾腎虛寒證，癥見脘腹冷痛，手足厥寒，嘔吐泄利，或霍亂吐利轉(zhuǎn)筋等。

桂枝人參湯，本方加桂枝；功用：溫陽健脾，解表散寒；主治：脾胃虛寒，復(fù)感風(fēng)寒表邪者。要點二小建中湯《傷寒論》

【組成】桂枝三兩甘草（炙）二兩大棗十二枚芍藥六兩生姜三兩膠飴一升

【功用】溫中補虛，和里緩急止痛。

【主治】中焦虛寒，肝脾失調(diào)，陰陽不和證。脘腹拘急疼痛，時輕時重，喜溫喜按，神疲乏力；或心中悸動，虛煩不寧；或四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥，舌淡苔白，脈細(xì)弦。【組方原理】

君：飴糖—溫中補虛，緩急止痛。

臣：桂枝—溫陽氣，祛寒氣。與飴糖相伍，辛甘化陽。

芍藥—滋養(yǎng)營陰；與飴糖相伍，酸甘化陰而緩急止痛；與桂枝相配，調(diào)和營衛(wèi)，燮理陰陽。

佐：生姜—溫胃散寒；大棗—補益脾虛。

佐使：炙甘草—益氣補虛，配芍藥緩急止痛，又調(diào)和諸藥。

方歌：小建中湯君飴糖，方含桂枝加芍湯，

溫中補虛和緩急，虛勞里急腹痛康

簡便記：桂枝加芍湯+飴糖【附方】黃芪建中湯，本方加黃芪一兩半；功用：溫中補氣，和里緩急；主治氣虛明顯者，癥見脘腹拘急疼痛，喜溫喜按，形體羸痩，面色無華，心悸氣短，自汗盜汗等。

當(dāng)歸建中湯，本方加當(dāng)歸四兩；功用：溫補氣血，緩急止痛；主治血虛甚者，或產(chǎn)后虛羸不足，腹中疞痛不已，吸吸少氣，或小腹拘急攣痛引腰背，不能飲食者。

【鑒別】小建中湯與理中丸同為溫中祛寒之劑。

小建中湯以甘溫補脾柔肝為主，兼以調(diào)和陰陽，主治中焦虛寒，肝脾失和，腹痛拘急，兼有陰陽失調(diào)之證。

理中丸則純用溫補，溫中祛寒，補氣健脾，主治中焦脾胃虛寒證，腹痛隱隱等。要點三吳茱萸湯《傷寒論》

【組成】吳茱萸一升人參三兩生姜六兩大棗十二枚

【功用】溫中補虛，降逆止嘔。

【主治】1.胃寒嘔吐證。食谷欲嘔，或兼胃脘疼痛，吞酸嘈雜，舌淡，脈沉弦而遲。

2.肝寒上逆證。干嘔吐涎沫，頭痛，巔頂痛甚，舌淡，脈沉弦。

3.腎寒上逆證。嘔吐下利，手足厥冷，煩躁欲死，舌淡，脈沉細(xì)?！窘M方原理】

君：吳茱萸—上可溫胃寒，下可暖肝腎，又能降逆止嘔。

臣：重用生姜—溫胃散寒，降逆止嘔。

佐：人參—補益脾胃之虛；

佐使：大棗—益氣補脾，調(diào)和諸藥。

方歌：吳茱萸湯重用姜，人參大棗共煎嘗，

厥陰頭痛胃寒嘔，溫中補虛降逆良。

趣記：吳姨找人生

吳萸棗人生【鑒別】

1.理中丸與吳茱萸湯均可治中焦虛寒證。

理中丸溫中祛寒，補氣健脾，為治脾胃虛寒，腹痛吐利之基礎(chǔ)方。

吳茱萸湯以溫胃降逆為主，兼補中虛，為治胃寒嘔吐、肝寒及腎寒上逆之經(jīng)典方。

2.吳茱萸湯與左金丸皆治肝木犯胃之嘔吐。

吳茱萸湯所治為肝寒上犯于胃而致胃脘疼痛，吞酸嘈雜，嘔吐涎沫等。

左金丸所治則為肝火犯胃之嘈雜吞酸，嘔吐口苦等。細(xì)目三回陽救逆

要點一四逆湯《傷寒論》

【組成】甘草（炙）二兩干姜一兩附子（生用）一枚

【功用】回陽救逆。

【主治】心腎陽衰之寒厥證。四肢厥逆，神衰欲寐，面色蒼白，惡寒踡臥，腹痛下利，嘔吐不渴，甚則冷汗淋漓，舌淡苔白滑，脈微欲絕，以及誤汗亡陽者。

【組方原理】

君：生附子—溫壯元陽，破散陰寒，以救助心腎陽氣。臣：干姜—散寒助陽通脈。

佐使：炙甘草—一有益氣補虛之效；二則緩干姜、生附子峻烈之性，使其破陰回陽而無暴散虛陽之虞；三則調(diào)和藥性，使藥力持久。【附方】通脈四逆湯，本方加重干姜、附子用量；功用：回陽復(fù)脈；主治：四逆湯證更見“身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出”等。

四逆加人參湯，本方加人參；功用：回陽救逆，益氣固脫；主治：四逆湯證利止而四逆證仍在，甚見氣短、氣促者。

白通湯，本方去甘草，減干姜用量，再加蔥白；功用：破陰回陽，宣通上下；主治：少陰病陰盛戴陽證，見手足厥逆，下利，脈微，面赤者。要點二回陽救急湯《傷寒六書》

【組成】熟附子干姜人參甘草白術(shù)（炒）肉桂陳皮五味子茯苓半夏（制）

【用法】加姜三片，水煎，麝香沖服。

【功用】回陽救逆，益氣生脈。

【主治】寒邪直中三陰，真陽衰微證。四肢厥冷，神衰欲寐，惡寒踡臥，吐瀉腹痛，或身寒戰(zhàn)栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脈沉微，甚或無脈。【組方原理】

熟附子—溫里散寒，回陽救逆；干姜—溫中散寒，助陽通脈；肉桂—補元陽，通血脈。

六君子湯—補益脾胃，固護中州。

麝香—通陽開竅，通行十二經(jīng)脈。

五味子—一者收斂虛陽以固脫；二者與人參相合，益氣生脈；三者與麝香相合，散中有收，防麝香耗散正氣。

生姜—溫中散寒，并可解附子、半夏之毒。細(xì)目四溫經(jīng)散寒

要點一當(dāng)歸四逆湯《傷寒論》

【組成】當(dāng)歸桂枝芍藥細(xì)辛各三兩甘草（炙）通草各二兩大棗二十五枚

【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

【主治】血虛寒厥證。手足厥寒，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。或腰、股、腿、足、肩臂疼痛兼見畏寒肢冷者。【組方原理】

君：桂枝—溫經(jīng)散寒，溫通血脈；

細(xì)辛—通達表里，溫散寒凝。

臣：當(dāng)歸—養(yǎng)血和血；白芍—滋養(yǎng)陰血。

佐：通草—通行經(jīng)脈。

重用大棗、甘草—補中健脾而益氣血。

方歌：當(dāng)歸四逆用桂芍，細(xì)辛通草甘大棗，

養(yǎng)血溫經(jīng)通脈劑，血虛寒厥服之效

簡記：桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、細(xì)辛與通草。要點二黃芪桂枝五物湯《金匱要略》

【組成】黃芪三兩芍藥三兩桂枝三兩生姜六兩大棗十二枚

【功用】益氣溫經(jīng)，和血通痹。

【主治】血痹。肌膚麻木不仁，惡風(fēng)，易汗出，舌淡苔白，脈微澀而緊。

【組方原理】

君：黃芪—益氣固表。

臣：桂枝—溫陽疏風(fēng)，通行經(jīng)脈。

芍藥—養(yǎng)血和血，斂陰和營。

佐使：生姜—辛溫表散；

大棗—甘溫補血。

【鑒別】黃芪桂枝五物湯與當(dāng)歸四逆湯均由桂枝湯化裁而來。

黃芪桂枝五物湯主治血痹，乃由素體氣虛血弱，微受風(fēng)邪，血行不暢而致肌膚麻木不仁；

當(dāng)歸四逆湯主治血虛寒厥，則由陽虛血弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利而致手足厥寒。要點三陽和湯《外科證治全生集》

【組成】熟地黃一兩麻黃五分鹿角膠三錢白芥子二錢肉桂一錢生甘草一錢炮姜炭五分

【功用】溫陽補血，散寒通滯。

【主治】陰疽。漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)?；蛸N骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風(fēng)等屬陰寒證者?！窘M方原理】

君：熟地黃—溫補營血，補腎填精；

鹿角膠—補腎助陽，益精血，強筋骨。

臣：肉桂、姜炭—溫陽散寒通脈。

佐：白芥子—祛皮里膜外之痰結(jié)。

佐：麻黃—宣通肌腠。

使：生甘草—解毒而調(diào)藥。

方歌：陽和熟地鹿角膠，姜炭肉桂麻芥草，

溫陽補血散寒滯，陽虛寒凝陰疽療。

趣記：（陽和）媽熟地借姜炒鹿肉。

（陽和）麻熟地姜芥草鹿肉。【鑒別】陽和湯與仙方活命飲均可治瘡瘍癰腫。

陽和湯所治屬陰寒證，多由素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯而成，方以溫陽與補血并用，祛痰與通脈兼施。

仙方活命飲所治則屬陽熱證，多由熱毒內(nèi)壅，血瘀痰結(jié)氣滯而成，方于清熱解毒之中，伍以活血行氣、散結(jié)消腫之品。溫中祛寒功效主治理中丸溫中祛寒，補氣健脾。1.脾胃虛寒證。

2.陽虛失血證。

3.其他屬中焦虛寒者。