護(hù)理質(zhì)量與安全手冊

護(hù)理質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄手冊病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)年度：2013年11月護(hù)理質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄手冊填寫要求1、病區(qū)成立以護(hù)士長為組長的護(hù)理質(zhì)量與平安管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、《護(hù)理質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄手冊》主要用于記錄本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作情況。3、護(hù)理質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄由護(hù)士長負(fù)責(zé)，護(hù)士長或病區(qū)質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。4、記錄手冊要求登記的各項工作均已納入質(zhì)控檢查內(nèi)容，各病區(qū)須按要求及時記錄。5、《護(hù)理質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄手冊》每月至少記錄一次，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并進(jìn)行效果評價，由護(hù)士長審閱后簽字。6、記錄手冊采用活頁設(shè)計，《手冊》電子版可從我院OA系統(tǒng)下載，各單張按需添加。記錄手冊每年換本，各病區(qū)應(yīng)及時將舊手冊裝訂好，并設(shè)立手冊的保管和登記制度，在接受醫(yī)院質(zhì)量檢查時能及時提供。護(hù)理質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄手冊填寫內(nèi)容序號主要工程主管部門1臨床護(hù)理平安與管理護(hù)理部2護(hù)理〔病案〕質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理科3患者滿意度調(diào)查情況4送檢標(biāo)本質(zhì)量與流程5合理用藥與用藥平安管理藥學(xué)部6臨床用血管理輸血科7設(shè)備器材使用管理設(shè)備器材科8病案歸檔管理信息資料科9醫(yī)院感染管理感染管理科10治療膳食管理營養(yǎng)科2013年南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)序號指標(biāo)類別指標(biāo)名稱〔★核心條款〕標(biāo)值備注結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)士配備比例護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)：【Ｃ】≥50%臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)：【Ｃ】≥95%病房護(hù)士與實際開放床位之比【Ｃ】≥0.4∶1【Ｂ】≥0.5∶1〔床位使用率≥93%【Ｂ】≥0.6∶1〔床位使用率≥96%，平均住院日小于10天〕手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比：【Ｃ】≥3∶1手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺比例：【Ａ】≥2.5∶1手術(shù)室工作≤2年護(hù)士數(shù)占總數(shù)：【C】≤20%【B】≤10%急診科護(hù)師以上職稱護(hù)士比例【Ｂ】在崗≥70%ＩＣＵ護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比【Ｃ】≥2.5～3∶1NICU護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比【Ｃ】≥0.6∶1血液透析護(hù)士配備數(shù)【Ｃ】每臺血液透析機至少配備0.4名護(hù)士結(jié)構(gòu)指標(biāo)每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)普通病房：【Ｃ】≤8人NICU：【Ｃ】≤6名普通患兒或≤3名重癥患兒【B】≤4名普通患兒或≤2名重癥患兒結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)理人員年離職率【Ｃ】≤10%【Ａ】≤5%結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格合格率★【Ｃ】100%結(jié)構(gòu)指標(biāo)本科及以上學(xué)歷護(hù)士比例≥35%結(jié)構(gòu)指標(biāo)管理人員接受培訓(xùn)率【Ｃ】≥80%，每人每年≥12學(xué)時【A】有醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表結(jié)構(gòu)指標(biāo)年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率【Ｂ】≥90%【A】≥95%結(jié)構(gòu)指標(biāo)獲得?？婆嘤?xùn)證書人數(shù)結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)士工作環(huán)境及滿意度90%過程指標(biāo)患者腕帶佩戴率★100%過程指標(biāo)身份識別合格率100%過程指標(biāo)轉(zhuǎn)科交接身份識別合格率100%過程指標(biāo)正確執(zhí)行醫(yī)囑核對程序率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%過程指標(biāo)輸血前核對制度執(zhí)行率★100%過程指標(biāo)術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行率【Ａ】100%過程指標(biāo)手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率【Ａ】100%過程指標(biāo)手術(shù)核查執(zhí)行率★【Ａ】100%過程指標(biāo)手衛(wèi)生知識知曉率【Ｃ】100%過程指標(biāo)手衛(wèi)生依從性〔執(zhí)行率〕【Ｃ】100%〔手術(shù)室〕【Ａ】≥95%過程指標(biāo)手衛(wèi)生〔洗手〕正確率【Ｃ】手衛(wèi)生正確率100%(手術(shù)室、NICU等)【B】洗手正確率90%【A】洗手正確率≥95%過程指標(biāo)特殊藥品存放符合率【Ａ】100%過程指標(biāo)特殊藥品標(biāo)識符合率【Ａ】100%過程指標(biāo)發(fā)藥到口率≥95%過程指標(biāo)標(biāo)本采集合格率【Ａ】≥95%過程指標(biāo)急診標(biāo)本送檢合格率≥95%過程指標(biāo)標(biāo)本交接制度與流程知曉率【Ａ】100%過程指標(biāo)危急值報告接收率95%過程指標(biāo)危急值報告處置合格率★100%過程指標(biāo)高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風(fēng)險評估率【Ｂ】≥90%【Ａ】100%過程指標(biāo)跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率【Ｂ】≥95%過程指標(biāo)高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%過程指標(biāo)醫(yī)療平安〔不良〕事件報告件數(shù)★〔每百張床位年報告〕【Ｃ】≥10件【Ｂ】≥15件【A】≥20件過程指標(biāo)不良事件報告制度知曉率★【Ｃ】100%〔醫(yī)務(wù)人員〕【B】100%〔全院員工〕過程指標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞知曉率★【Ｃ】100%過程指標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房覆蓋率★【A】100%過程指標(biāo)績效考核方案知曉率【Ｂ】≥80%過程指標(biāo)分級護(hù)理正確執(zhí)行率≥95%過程指標(biāo)根底護(hù)理合格率★≥95%過程指標(biāo)危重患者護(hù)理合格率≥95%過程指標(biāo)圍手術(shù)期護(hù)理合格率≥95%手術(shù)科室過程指標(biāo)疼痛評估、干預(yù)與再評估率≥95%過程指標(biāo)心理與健康指導(dǎo)合格率≥95%過程指標(biāo)出院指導(dǎo)合格率≥95%過程指標(biāo)護(hù)理文書合格率≥95%過程指標(biāo)護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%過程指標(biāo)消毒隔離合格率≥95%過程指標(biāo)感染控制制度與措施執(zhí)行率【Ａ】100%供給室過程指標(biāo)滅菌合格率【Ａ】100%供給室過程指標(biāo)急救物品完好率★【Ａ】100%結(jié)果指標(biāo)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度結(jié)果指標(biāo)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度結(jié)果指標(biāo)輸血反響發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)輸液反響發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)高危藥物外滲例數(shù)結(jié)果指標(biāo)給藥過失例數(shù)結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防率ICU結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率ICU結(jié)果指標(biāo)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率ICU結(jié)果指標(biāo)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率ICU結(jié)果指標(biāo)ICU人工氣道脫出例數(shù)ICU結(jié)果指標(biāo)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率結(jié)果指標(biāo)手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率手術(shù)室結(jié)果指標(biāo)手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率手術(shù)科室結(jié)果指標(biāo)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房結(jié)果指標(biāo)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房結(jié)果指標(biāo)患者滿意度≥90分結(jié)構(gòu)指標(biāo)9個(13.6%)，過程指標(biāo)40個(60.6%)，結(jié)果指標(biāo)17個(25.8%)病區(qū)質(zhì)量與平安管理小組成員成員姓名職稱職務(wù)組長申校燕副主任護(hù)師護(hù)士長副組長陽麗護(hù)士劉文藝護(hù)師組員曹霞護(hù)師廖玉娥護(hù)士程維護(hù)師唐鷹護(hù)士病區(qū)質(zhì)量與平安管理小組人員變更情況姓名變更時間變更原因原成員現(xiàn)成員病區(qū)質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與平安管理小組由病區(qū)護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員等相關(guān)人員3～6人組成，護(hù)士長為第一責(zé)任人。2、根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作總體要求和安排，制定本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理方案、年度目標(biāo)和工作制度，并組織實施和落實。3、結(jié)合本專業(yè)護(hù)理特點及開展趨勢，制定及修訂本病區(qū)疾病護(hù)理常規(guī)、心理及健康指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)并組織實施。4、催促各級護(hù)理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)。5、定期組織病區(qū)各級護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識，樹立“零缺陷”觀念，做好自我約束、自我監(jiān)督。6、按照規(guī)定及時報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報，對病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療平安〔不良〕事件進(jìn)行原因分析、提出持續(xù)改良意見。7、對病區(qū)護(hù)理缺陷、過失事故進(jìn)行討論、定性并提出處理意見。8、對病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，能夠運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改良，并且有案例分析說明。9、負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查和考核工作，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控方案，對各指標(biāo)進(jìn)行自查并做好記錄。10、結(jié)合主管部門反響的質(zhì)控信息與病區(qū)自查情況，每月對本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行講評，分析問題、查找原因，制定整改措施。病區(qū)質(zhì)量與平安管理小組工作制度1、病區(qū)質(zhì)量與平安管理小組在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下對病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、護(hù)理質(zhì)量與平安管理小組的活動至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本病區(qū)質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改良的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的要求和安排，對病區(qū)質(zhì)量與平安進(jìn)行定期檢查，對病區(qū)護(hù)理活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，催促本病區(qū)人員認(rèn)真執(zhí)行診療、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及各項醫(yī)療護(hù)理核心制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理隱患，并定期召開會議，提出改良措施，做到有方案、有記錄、有成效。4、對各種護(hù)理文書的書寫情況進(jìn)行檢查，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對各項護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實。5、圍繞本病區(qū)護(hù)理特點和質(zhì)量管理上存在的問題，定期進(jìn)行分析影響患者平安、醫(yī)療護(hù)理核心制度落實、根底護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量、履行知情同意管理等因素，進(jìn)行管理與評價，制定質(zhì)量持續(xù)改良的意見，優(yōu)化護(hù)理效勞系統(tǒng)和流程。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制方案與目標(biāo)填寫要求本記錄內(nèi)容要求各病區(qū)在每年度第一季度內(nèi)完成，具體方案內(nèi)容參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2011版〕》要求和病區(qū)醫(yī)療護(hù)理特點，制定與本病區(qū)相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量和平安管理年度方案與目標(biāo)。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制方案與目標(biāo)2012014年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控方案與目標(biāo)

加強護(hù)理質(zhì)量管理，保障患者的生命平安，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良方案:根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部2014年工作方案及目標(biāo)，制定2014年護(hù)理質(zhì)控工作方案如下：

一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原那么：護(hù)士長－科室護(hù)理質(zhì)控員--全體護(hù)士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改良，全面落實質(zhì)控工作。

二、成立質(zhì)控小組：

組長：申校燕

組員：陽麗、程維、唐鷹、劉文藝、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞

三、質(zhì)量控制檢查分工：

1、根底護(hù)理、特一級護(hù)理質(zhì)量管理及考核：李妮

2、急救藥品和器材、三基三嚴(yán)培訓(xùn)及考核、病員意見調(diào)查、出院隨訪、壓瘡：陽麗

3、護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制、護(hù)理規(guī)章制度落實：廖玉娥4、院感質(zhì)量控制、清潔工、護(hù)工管理考核：劉文藝

5、常用藥品和標(biāo)本送達(dá)、危急值登記、：唐鷹6、輸血的落實情況：梁春7、跌倒、不良事件的上報：程維

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2014年度病區(qū)質(zhì)量控制方案與目標(biāo)

二、護(hù)理質(zhì)量管理實施方案：〔一〕進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、根底護(hù)理、特、一級護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫、急救物品管理、護(hù)理平安管理等，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

2、護(hù)士長、科室護(hù)理質(zhì)控員隨時進(jìn)行監(jiān)督及時糾正護(hù)理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護(hù)理平安。

〔二〕建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。

1、實行以護(hù)士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

二、護(hù)理質(zhì)量管理實施方案：〔一〕進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、根底護(hù)理、特、一級護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫、急救物品管理、護(hù)理平安管理等，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

2、護(hù)士長、科室護(hù)理質(zhì)控員隨時進(jìn)行監(jiān)督及時糾正護(hù)理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護(hù)理平安。

〔二〕建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。

1、實行以護(hù)士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原那么。

3、加大落實、催促、檢查力度，注意對護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評價及改良措施。打印文檔張貼頁病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良記錄填寫要求1、本局部適用于病區(qū)質(zhì)量與平安管理小組對病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良工作檢查記錄。2、《病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良記錄》局部填寫要求：病區(qū)自查工程來源于《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么〔2011版〕》的相關(guān)條款要求，詳見表1《病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)控科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良自查工程表》；自查標(biāo)準(zhǔn)請參考表2《護(hù)理文書檢查表》。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，但不能減少。3、各病區(qū)護(hù)士長或質(zhì)控員應(yīng)在日常工作中對照自查工程及時完成檢查工作，自查結(jié)果需記錄在表3《病區(qū)〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良自查清單》中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護(hù)士長或及科室聯(lián)絡(luò)員OA帳號，請各病區(qū)接到質(zhì)量管理科反響結(jié)果后，將其中的《病區(qū)質(zhì)量月考核反響表》、《護(hù)理質(zhì)量月考核結(jié)果明細(xì)》電子版截圖復(fù)制粘貼至《主管部門護(hù)理質(zhì)量與平安管理檢查反響》欄中，其余內(nèi)容請以電子文檔形式妥善保存。5、病區(qū)質(zhì)控小組每月召開一次專題會議，針對自查中發(fā)現(xiàn)問題和質(zhì)量管理科反響的質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析，提出改良措施，評價改良效果，填寫于表4《病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良記錄表》中，并完成其它相關(guān)記錄，于每月30號之前將填寫完整的《護(hù)理質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良工作手冊》返回至質(zhì)量管理科OA賬號；每季度第一個月底前將上季度分析總結(jié)與下季度改良工作重點反響至質(zhì)量管理科OA帳號。逾期不交者扣罰下月“護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良”工程20分。6、缺陷率計算方法：7、本記錄表可由病區(qū)自行補充續(xù)頁。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制方案與目標(biāo)

4、完善護(hù)理質(zhì)控管理制度，職責(zé)，對護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。5、加強對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)平安隱患，及時采取措施，使護(hù)理過失事故消滅在萌芽狀態(tài)。

6、加強醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。7、加強護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。

8、各班護(hù)士每班對醫(yī)囑進(jìn)行查對，護(hù)士長每周進(jìn)行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

9、每日對護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由辦公護(hù)士初審，護(hù)士長最后復(fù)審后交病案室。

10、建立護(hù)理平安管理，每月進(jìn)行護(hù)理平安知識培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問題，以強化護(hù)理人員的平安意識，并健全平安預(yù)警工作，及時查找護(hù)理平安隱患，實行每周重點查找平安問題，并進(jìn)行分析，提出改良措施。

方案人：陽麗打印文檔張貼頁病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良記錄填寫要求1、本局部適用于病區(qū)質(zhì)量與平安管理小組對病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良工作檢查記錄。2、《病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良記錄》局部填寫要求：病區(qū)自查工程來源于《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么〔2011版〕》的相關(guān)條款要求，詳見表1《病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)控科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良自查工程表》；自查標(biāo)準(zhǔn)請參考表2《護(hù)理文書檢查表》。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，但不能減少。3、各病區(qū)護(hù)士長或質(zhì)控員應(yīng)在日常工作中對照自查工程及時完成檢查工作，自查結(jié)果需記錄在表3《病區(qū)〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良自查清單》中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護(hù)士長或及科室聯(lián)絡(luò)員OA帳號，請各病區(qū)接到質(zhì)量管理科反響結(jié)果后，將其中的《病區(qū)質(zhì)量月考核反響表》、《護(hù)理質(zhì)量月考核結(jié)果明細(xì)》電子版截圖復(fù)制粘貼至《主管部門護(hù)理質(zhì)量與平安管理檢查反響》欄中，其余內(nèi)容請以電子文檔形式妥善保存。表1病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良自查工程表序號自查工程自查要求表3病區(qū)護(hù)理〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良自查清單自查工程ID患者姓名存在問題責(zé)任護(hù)士責(zé)任組長護(hù)士長〔質(zhì)控員〕21180432097427130071084115831168213168331752232179274120932101752232陳楚平李繼林梁深明馮淦泉唐翔宇梁群英歐卓妹黃文惠陸楊顯歐卓煉存在問題：個別護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。原因分析：書寫強度大，內(nèi)容多。制度不嚴(yán)格。存在問題：護(hù)理書寫用時長，超過半小時。原因分析：護(hù)理人員與病人數(shù)不利失衡。壓瘡評估單48小時后未重新評估入院護(hù)理單書寫不全臨時醫(yī)囑作廢，并有執(zhí)行者簽名臨時醫(yī)囑開塞露納肛，體溫單未表達(dá)入院體溫未連續(xù)畫3天2日的體溫圖入院告知書記錄不全存在問題：有時候不能到達(dá)一周兩次查對醫(yī)囑。原因分析：護(hù)士工作忙，人員配備缺乏。存在問題：沒有輸血管理制度相關(guān)的培訓(xùn)記錄。原因分析：沒有專人負(fù)責(zé)，缺乏責(zé)任。輸血護(hù)理記錄單工程填寫不完整存在問題：有時漏問過敏史，沒有保存安瓿。原因分析：護(hù)士責(zé)任心差，不細(xì)心。李夢瑤毛鴿輝梁春曾彬唐鷹唐鷹梁春陳麗梁春梁春陽麗陽麗陽麗劉文藝劉文藝劉文藝劉文藝曹霞陽麗陽麗申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕質(zhì)控員簽字：陽麗護(hù)士長簽字：申校燕2013年11月20日〔本表可由病區(qū)自行補表4病區(qū)〔質(zhì)管科〕質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良記錄表自查工程護(hù)理病歷病區(qū)總例數(shù)自查例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷率(%)702010存在問題1、醫(yī)囑查對制度：存在問題：有時漏問過敏史，沒有保存安瓿。2、儀表、行為：存在問題：個別護(hù)士未佩戴胸卡。3、無菌盤：存在問題：治療班護(hù)士每日鋪無菌盤，但總遺漏鋪盤時間。4消毒、滅菌：存在問題：個別物品未能及時消毒，耽誤使用。5、治療室：存在問題：個別護(hù)士未戴口罩進(jìn)入治療室。6、醫(yī)療平安〔不良〕事件：存在問題：對于主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的執(zhí)行不完善。7、感染性疾病管理與持續(xù)改良：存在問題：沒有全面的感染管理組織架構(gòu)與制度。原因分析1、原因分析：護(hù)士責(zé)任心差，不細(xì)心。2、原因分析：缺乏責(zé)任心，認(rèn)為儀表、行為不重要。3、原因分析：工作量大，不細(xì)心。4原因分析：護(hù)患比例失衡，容易出現(xiàn)遺漏。5、原因分析：無菌觀念差，責(zé)任心不強。6、原因分析：對該制度理解不夠，學(xué)習(xí)不夠，未能很好的執(zhí)行7、原因分析：科室沒有傳染病防治工作臨高組織。改良目標(biāo)和措施1、加強學(xué)習(xí)與管理，培養(yǎng)并提高護(hù)士責(zé)任心。2、加強護(hù)士管理，提高護(hù)士素質(zhì)。3、嚴(yán)格按照無菌操作鋪無菌盤，講解無菌知識。4、合理安排護(hù)士工作量，保證護(hù)理質(zhì)量。5、培訓(xùn)講解無菌觀念的重要性，提高護(hù)士責(zé)任心。6、每周培訓(xùn)，加強管理，逐步完善對該制度的執(zhí)行。7、配備人員實施感染管理條例，組織人員完善管理制度。效果評價〔主要對上月質(zhì)控活動改良措施的落實和成效評價、反響〕能有效的執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，，平安用藥。執(zhí)行效果好，繼續(xù)努力。能著裝整齊，儀表標(biāo)準(zhǔn)。每日檢查，儀表、行為標(biāo)準(zhǔn)。每日檢查無菌盤，沒發(fā)現(xiàn)不寫鋪盤時間的情況。改良很大，繼續(xù)保持。仍有紕漏出現(xiàn)，繼續(xù)整改。較之前改善很大，未出現(xiàn)耽誤使用的情況，繼續(xù)改良。沒再出現(xiàn)不戴口罩進(jìn)治療室的情況。護(hù)士責(zé)任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。較之前有所改善，但力度不夠，繼續(xù)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。未能對工作流程到達(dá)充分理解，知曉率100%，繼續(xù)學(xué)習(xí)，改良。有了健全的傳染病管理架構(gòu)與完善的管理制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)制度，盡快落實。質(zhì)控員簽字：陽麗護(hù)士長簽字：申校燕2013年11月20日〔本表可由病區(qū)自行補充續(xù)頁〕主管部門護(hù)理質(zhì)量與平安管理檢查反響打印文檔張貼頁打印文檔張貼頁主管部門護(hù)理質(zhì)量與平安管理檢查反響6、履行知情同意：6、履行知情同意：本月共檢查出院病案148例，違反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護(hù)理文書缺陷情況反響表》中“履行知情同意”工程。7、送檢標(biāo)本質(zhì)量：本月共送檢標(biāo)1、根底護(hù)理質(zhì)量：本月共檢查出院病案148例，違反違反根底護(hù)理質(zhì)量病案0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護(hù)理文書缺陷情況反響表》中“根底護(hù)理質(zhì)量”工程。2、危重患者護(hù)理質(zhì)量：本月共檢查病危、病重出院病案6例，違反危重病人護(hù)理質(zhì)量0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護(hù)理文書缺陷情況反響表》中“危重患者護(hù)理質(zhì)量”工程。3、患者平安目標(biāo)管理：本月共檢查出院病案148例、檢驗科危急值報告16例，違反患者平安目標(biāo)管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明細(xì)詳見：

①Sheet《危急值報告接收情況反響表》中“無任何確認(rèn)”“醫(yī)生已確認(rèn)〔護(hù)士未接收〕”工程；②Sheet《出院病案護(hù)理文書缺陷情況反響表》“患者平安目標(biāo)管理”工程。4、核心制度落實：本月共檢查出院病案148例，違反核心制度落實病案3例，合格率97.97%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護(hù)理文書缺陷情況反響表》中“核心制度落實”工程。5、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量：本月共檢查手術(shù)出院病案20例，違反圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量病案0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護(hù)理文書缺陷情況反響表》中“圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量”工程。本1274例，回退標(biāo)本10例；急診檢驗81例，合格78例；合格率99.04%。缺陷明細(xì)詳見①Sheet《送檢標(biāo)本回退反響表》②Sheet《急診標(biāo)本申請-護(hù)士采樣時限情況反響表》中申請-護(hù)士采樣時限＞15分鐘工程。8、護(hù)理文書合格率：本月共檢查出院病案148例，其中不合格護(hù)理文書2例，護(hù)理文書合格率98.6%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護(hù)理文書缺陷情況反響表》中分值＜95分病例。打印文檔張貼頁病區(qū)根據(jù)檢查情況制訂整改措施打印文檔張貼頁打印文檔張貼頁