新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理完善思路

隨著國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院管理要求越來(lái)越嚴(yán)格，當(dāng)前公立醫(yī)院在管理和運(yùn)行中都發(fā)生了改變，隨著新醫(yī)改深入落實(shí)，醫(yī)院收入也隨之放緩，公立醫(yī)院的資金成本、人力資源成本等不斷增長(zhǎng)，將有限的醫(yī)療資源配置進(jìn)行優(yōu)化，使其發(fā)揮出最大的作用是當(dāng)前公立醫(yī)院需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。2020年，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出要建立完善人事薪酬制度，并對(duì)績(jī)效考核分配制度加以優(yōu)化。但在實(shí)際管理過(guò)程中，公立醫(yī)院并沒(méi)有相關(guān)專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，因而實(shí)際管理效果不佳，影響醫(yī)院發(fā)展和改革，這也成為公立醫(yī)院當(dāng)前工作的重點(diǎn)之一，需要公立醫(yī)院及時(shí)完善。一、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理概述（一）預(yù)算績(jī)效管理內(nèi)涵預(yù)算績(jī)效管理是要求在預(yù)算管理中加入績(jī)效理念，對(duì)預(yù)算實(shí)施績(jī)效管理。在預(yù)算管理各個(gè)環(huán)節(jié)中融入績(jī)效管理，使預(yù)算和績(jī)效全面融合，也是醫(yī)院建立現(xiàn)代化管理制度，提升自身管理效率的重要手段，為醫(yī)院推動(dòng)預(yù)算管理轉(zhuǎn)型提供重要支撐。（二）預(yù)算績(jī)效管理特性首先，戰(zhàn)略性，預(yù)算以醫(yī)院的戰(zhàn)略為導(dǎo)向，對(duì)短期醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行關(guān)注，并注重長(zhǎng)期發(fā)展。在指標(biāo)設(shè)置過(guò)程中，短期預(yù)算指標(biāo)應(yīng)當(dāng)和長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)，各科室的目標(biāo)要和醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)統(tǒng)一，強(qiáng)化預(yù)算編制的銜接性，保障績(jī)效管理成為推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要方式[1]。其次，優(yōu)化資源配置，醫(yī)院在預(yù)算管理中將全部資源納入預(yù)算當(dāng)中，并結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和工作計(jì)劃對(duì)資源進(jìn)行科學(xué)分配，從而有效減少資源浪費(fèi)，提升醫(yī)院效益。最后，成本效益性，科室預(yù)算過(guò)程中結(jié)合各科室的結(jié)構(gòu)對(duì)成本進(jìn)行嚴(yán)格控制，保障實(shí)際效益良好，項(xiàng)目預(yù)算對(duì)收入、成本、結(jié)余進(jìn)行分析，在保障醫(yī)療質(zhì)量得到提升的前提下對(duì)項(xiàng)目方案進(jìn)行優(yōu)化。資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算過(guò)程中對(duì)現(xiàn)有資產(chǎn)情況進(jìn)行分析，并估算收益，對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行科學(xué)配置從而確?？?jī)效考核在預(yù)算中具有約束和激勵(lì)作用。二、預(yù)算績(jī)效管理的意義（一）提高醫(yī)院資源使用效率公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)需要結(jié)合自身的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況及財(cái)務(wù)情況，保障預(yù)算約束性得到增強(qiáng)，確保醫(yī)院的資金和資源得到最優(yōu)配置，將資金價(jià)值充分發(fā)揮出來(lái)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行全面規(guī)范。（二）推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理目標(biāo)公立醫(yī)院在實(shí)際管理中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理，結(jié)合國(guó)家政策和醫(yī)院實(shí)際情況對(duì)預(yù)算管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行完善，科學(xué)合理地使用現(xiàn)代化管理工具，推動(dòng)醫(yī)院管理更加精細(xì)化，并將預(yù)算績(jī)效與醫(yī)院管理進(jìn)行結(jié)合，提升整體管理水平。（三）完善醫(yī)院全面預(yù)算管理體系預(yù)算管理為績(jī)效管理提供評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，同時(shí)績(jī)效管理也為預(yù)算管理提供反饋信息，促使醫(yī)院預(yù)算管理進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整，推動(dòng)全面預(yù)算管理體系更加完善[2]。三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理存在的問(wèn)題（一）預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)薄弱公立醫(yī)院由于受到傳統(tǒng)的管理理念的影響，雖然也根據(jù)要求實(shí)施預(yù)算管理，但在具體管理中卻依舊對(duì)預(yù)算管理不重視。大多數(shù)情況下，醫(yī)院只對(duì)預(yù)算資金的申請(qǐng)比較重視，待資金撥付到位后，對(duì)于資金的使用卻沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的規(guī)章制度，也不夠重視，對(duì)于后續(xù)資金使用效果也難以保障，預(yù)算績(jī)效意識(shí)不強(qiáng)。盡管當(dāng)前已經(jīng)有醫(yī)院制定了績(jī)效管理制度來(lái)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面監(jiān)管，但制度的約束性和規(guī)范性都不足，導(dǎo)致制度流于形式。此外，部分科室簡(jiǎn)單地將績(jī)效管理看作是財(cái)務(wù)和人事部門(mén)的工作，認(rèn)為與自身無(wú)關(guān)，因此在工作中缺少參與積極性，甚至只將其當(dāng)作任務(wù)，只為應(yīng)付監(jiān)管部門(mén)，側(cè)重于產(chǎn)出、成本等，不重視醫(yī)院的公益性，缺乏對(duì)社會(huì)效益、患者滿意度等指標(biāo)的關(guān)注。（二）預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制不夠完善公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理中根據(jù)要求也已經(jīng)建立預(yù)算管理機(jī)制，但在具體的執(zhí)行中還不夠完善，預(yù)算執(zhí)行控制能力不足，因而不能將預(yù)算績(jī)效管理和醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理有效結(jié)合起來(lái)，預(yù)算管理也沒(méi)有在醫(yī)院的實(shí)際管理全過(guò)程中貫穿。一方面，部分醫(yī)院更加注重評(píng)價(jià)結(jié)果，沒(méi)有及時(shí)對(duì)預(yù)算績(jī)效管理中的問(wèn)題進(jìn)行解決，使績(jī)效實(shí)際作用被嚴(yán)重弱化。另一方面，一些公立醫(yī)院在績(jī)效管理制度制定中存在不合理現(xiàn)象，事前評(píng)估工作不夠充分，導(dǎo)致醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)選取依據(jù)不足，與醫(yī)院的實(shí)際需求不相符，績(jī)效評(píng)價(jià)體系的有效性大打折扣[3]。同時(shí)，部分醫(yī)院缺少預(yù)算績(jī)效管理體系，沒(méi)有結(jié)合實(shí)際將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)院?jiǎn)T工利益進(jìn)行掛鉤，對(duì)績(jī)效分析不夠客觀，導(dǎo)致績(jī)效無(wú)法發(fā)揮出作用。（三）預(yù)算績(jī)效指標(biāo)設(shè)置不合理新醫(yī)改要求下，部分醫(yī)院在預(yù)算績(jī)效管理中設(shè)置的績(jī)效指標(biāo)不合理，沒(méi)有全面考慮到醫(yī)院績(jī)效管理中存在的各項(xiàng)變化，缺少對(duì)實(shí)際情況的綜合考慮，導(dǎo)致醫(yī)院職工很難完成預(yù)期績(jī)效目標(biāo)。此外，部分醫(yī)院的績(jī)效目標(biāo)無(wú)法全面反映出預(yù)算執(zhí)行的具體效果，大多數(shù)績(jī)效目標(biāo)為定性指標(biāo)，缺少定量指標(biāo)，對(duì)產(chǎn)出指標(biāo)比較重視，而忽略了效益效果指標(biāo)，并且在醫(yī)療工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全方面也缺少一定的指標(biāo)設(shè)置，導(dǎo)致績(jī)效目標(biāo)不能在資金安排方面起到該有的作用。（四）績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用不夠充分加強(qiáng)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用能夠充分發(fā)揮出績(jī)效評(píng)價(jià)的作用。不過(guò)大部分醫(yī)院雖然開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)工作，但對(duì)于結(jié)果的應(yīng)用卻不夠重視，導(dǎo)致績(jī)效評(píng)價(jià)毫無(wú)意義。醫(yī)院在實(shí)際管控中并沒(méi)有將績(jī)效考核結(jié)果充分利用，從而造成公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理效果不能達(dá)到預(yù)期。同時(shí)，在公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中，并沒(méi)有將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果和下一年的預(yù)算進(jìn)行有效結(jié)合，導(dǎo)致預(yù)算編制人員在編制下一年的預(yù)算時(shí)缺少相應(yīng)的依據(jù)，預(yù)算科學(xué)性不足。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用，進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，將預(yù)算績(jī)效管理的作用全面發(fā)揮出來(lái)，提升預(yù)算績(jī)效管理的有效性。（五）預(yù)算績(jī)效管理信息化建設(shè)不足部分公立醫(yī)院信息化水平不高，對(duì)于醫(yī)院的績(jī)效管理效果有明顯影響。公立醫(yī)院中普遍比較重視業(yè)務(wù)，對(duì)管理重視度不足，醫(yī)院的大部分人力和財(cái)力都投入到醫(yī)療技術(shù)方面，對(duì)于醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)等則缺少關(guān)注[4]。信息技術(shù)廣泛應(yīng)用的現(xiàn)代社會(huì)，公立醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)加強(qiáng)信息化，難以真實(shí)應(yīng)用信息化提高績(jī)效管理效率，造成預(yù)算績(jī)效管理效果不佳。此外，部分醫(yī)院盡管實(shí)施了預(yù)算績(jī)效管理，但具體的運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)還存在不融合的現(xiàn)象，數(shù)據(jù)之間不能互聯(lián)互通，導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效管理各項(xiàng)工作都難以實(shí)現(xiàn)信息化管理，無(wú)法真正將信息技術(shù)的作用發(fā)揮出來(lái)。四、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的完善策略（一）提高醫(yī)院對(duì)于預(yù)算績(jī)效的認(rèn)知公立醫(yī)院在實(shí)際管理中因?yàn)槭艿絺鹘y(tǒng)理念的影響，依舊有部分管理人員對(duì)預(yù)算績(jī)效管理認(rèn)知不足，因此在管理醫(yī)院工作時(shí)不重視績(jī)效管理，不利于預(yù)算績(jī)效的順利推進(jìn)和落實(shí)。針對(duì)以上問(wèn)題，醫(yī)院整體意識(shí)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化，將績(jī)效融入預(yù)算管理中，保障將績(jī)效融入預(yù)算的各個(gè)環(huán)節(jié)中。第一，從財(cái)務(wù)部門(mén)入手，全面提升重視度，實(shí)現(xiàn)向著管理會(huì)計(jì)的順利轉(zhuǎn)型，財(cái)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的最新知識(shí)以及國(guó)家發(fā)布的相關(guān)政策等的學(xué)習(xí)，避免在預(yù)算績(jī)效管理中只照搬別人的制度體系，與自身的實(shí)際情況不符，導(dǎo)致預(yù)算編制和自身的管理脫節(jié)。財(cái)務(wù)人員要正確認(rèn)識(shí)預(yù)算編制，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況選擇科學(xué)的編制方法，并且做好績(jī)效管理。第二，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)面向全體員工加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)活動(dòng)，各科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要全面發(fā)揮帶頭作用，積極參與其中并督促每一位工作人員積極參與，使醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員在工作中都能提高對(duì)預(yù)算績(jī)效的重視，明確醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理中加強(qiáng)績(jī)效的重要性，從而在個(gè)人工作中能積極參與配合績(jī)效評(píng)價(jià)工作，推動(dòng)醫(yī)院管理水平提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。此外，加強(qiáng)績(jī)效管理能夠?qū)Ω鞑块T(mén)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資源規(guī)劃、各部門(mén)的實(shí)際需求以及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的實(shí)際情況都能有效反映。（二）構(gòu)建完善的預(yù)算績(jī)效管理組織體系公立醫(yī)院想要保障管理制度的全面落實(shí)，順利實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)在管理中不斷對(duì)績(jī)效管理體系進(jìn)行完善，確保其與醫(yī)院實(shí)際需求相符。首先，在醫(yī)院中應(yīng)當(dāng)由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)各業(yè)務(wù)科室領(lǐng)導(dǎo)共同組成管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)績(jī)效目標(biāo)和評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用的審核，將管理職能發(fā)揮出來(lái)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門(mén)科室的分工，充分調(diào)動(dòng)其積極性，使其充分參與到預(yù)算績(jī)效管理當(dāng)中。其次，相關(guān)職能部門(mén)組成完善的預(yù)算績(jī)效管理工作機(jī)構(gòu)，并結(jié)合各部門(mén)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)設(shè)置歸口管理部門(mén)。例如財(cái)務(wù)部門(mén)主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的收入和支出核算，并編制收支預(yù)算，開(kāi)展成本核算工作，提供有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，開(kāi)展財(cái)務(wù)分析工作等；醫(yī)務(wù)部門(mén)則負(fù)責(zé)在新醫(yī)改的要求下，充分考慮到醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，對(duì)設(shè)備投入需求、臨床科研方向以及投入等進(jìn)行分析，調(diào)研患者滿意度等。人事部門(mén)則負(fù)責(zé)在結(jié)合醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置的具體情況下，對(duì)醫(yī)院人才引進(jìn)及培養(yǎng)計(jì)劃就擬行落實(shí)，完善薪酬制度，調(diào)整績(jī)效分配等工作[5]。最后，各科室則作為預(yù)算執(zhí)行單位，在實(shí)際的執(zhí)行匯總對(duì)預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行明確，積極履行各自的職能，并及時(shí)反饋在預(yù)算執(zhí)行中與績(jī)效目標(biāo)存在的偏差，并對(duì)本科生的預(yù)算執(zhí)行情況負(fù)責(zé)。（三）優(yōu)化預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系公立醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)方法的完善，對(duì)整個(gè)預(yù)算管理效果也有重大影響。一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)的建立，確保考核指標(biāo)與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理相符合，并且重視績(jī)效考核體系和新醫(yī)改的銜接，將績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制完美融合起來(lái)。另一方面，在公立醫(yī)院中引入與預(yù)算評(píng)價(jià)體系符合的考核方法，主要有平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵指標(biāo)法等，從而保障績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性和精確性得以提升，杜絕在醫(yī)院出現(xiàn)干多干少、干好干壞都一個(gè)樣的情況，將績(jī)效評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)指標(biāo)有效融合，從而促使醫(yī)院預(yù)算管理和績(jī)效評(píng)價(jià)作用全面發(fā)揮出來(lái)。（四）全面充分應(yīng)用績(jī)效考核結(jié)果公立醫(yī)院在考核評(píng)價(jià)完成之后需要重視對(duì)結(jié)果的應(yīng)用，不斷拓展績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用范圍，并對(duì)應(yīng)用流程進(jìn)行規(guī)范，保障績(jī)效考核結(jié)果能夠發(fā)揮出該有的作用。首先，明確其主體責(zé)任并進(jìn)行落實(shí)，在實(shí)際工作中納入績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的約束性和激勵(lì)性全面發(fā)揮出來(lái)。其次，應(yīng)當(dāng)根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)結(jié)果優(yōu)異的部門(mén)和項(xiàng)目在下一年分配資金預(yù)算時(shí)可以進(jìn)行適當(dāng)增加。而對(duì)于績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不良的部門(mén)和項(xiàng)目則需要分析其中存在的問(wèn)題，并對(duì)其形成的原因及時(shí)進(jìn)行查找，采用科學(xué)有效的應(yīng)對(duì)措施，針對(duì)整改制定全面計(jì)劃，并對(duì)下一年的預(yù)算資金進(jìn)行適當(dāng)削減[6]。最后，公立醫(yī)院需要對(duì)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)公布，保障績(jī)效評(píng)價(jià)的公開(kāi)透明。并結(jié)合上級(jí)主管部門(mén)的要求，在醫(yī)院的財(cái)政平臺(tái)和醫(yī)院網(wǎng)站上及時(shí)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公開(kāi)，使得醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理在全體工作人員的監(jiān)督下，并對(duì)管理制度進(jìn)行完善，從而提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。此外，公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理同時(shí)要受到上級(jí)主管部門(mén)和社會(huì)公眾的監(jiān)督，確?？?jī)效管理的公平公正，不斷推進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理工作。（五）加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理信息化建設(shè)在新醫(yī)改的要求下，加強(qiáng)信息化管理，要求醫(yī)院結(jié)合需求加大對(duì)信息化的投入，結(jié)合醫(yī)院管理模式和需求，引進(jìn)先進(jìn)的管理平臺(tái)，充分發(fā)揮出預(yù)算和績(jī)效的作用，從而推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。首先，加強(qiáng)對(duì)先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，并在此基礎(chǔ)上做好預(yù)算績(jī)效管理系統(tǒng)的優(yōu)化工作，將其與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)及各科室管理系統(tǒng)進(jìn)行有效連接，實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制的信息化管理。同時(shí)，醫(yī)院結(jié)合具體管理情況在系統(tǒng)中設(shè)置完善的機(jī)制，將預(yù)算編制、執(zhí)行和績(jī)效考核都納入其中，不斷擴(kuò)大績(jī)效范圍，推動(dòng)預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。此外，通過(guò)信息系統(tǒng)可以為醫(yī)院提供精確的數(shù)據(jù)信息，同時(shí)在系統(tǒng)中進(jìn)行信息的收集和整理，能夠?yàn)榭?jī)效管理提供數(shù)據(jù)支撐。其次，公立醫(yī)院需要充分結(jié)合自身的管理情況完善內(nèi)部管控系統(tǒng)，在此系統(tǒng)中做好資金、信息和業(yè)務(wù)的整合，將其與預(yù)算績(jī)效系統(tǒng)進(jìn)行連接，從而拓展績(jī)效管理的范圍。最后，強(qiáng)化預(yù)算預(yù)警機(jī)制的建立，在信息化的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際的預(yù)算管理建立相應(yīng)的預(yù)警管理機(jī)制，通過(guò)該機(jī)制實(shí)