《教學(xué)查房》課件

尿毒癥的護(hù)理內(nèi)分泌科房佳佳基本資料科室：內(nèi)分泌科床號：+4床姓名：邵文威年齡：43歲性別：男住院號：

B86938

ID號

073891

診斷：尿毒癥患者一般病情主訴：腰酸、泡沫尿22年，腎替代治療18年，納差3天。

現(xiàn)病史：患者緣于1992年7月勞累后出現(xiàn)腰酸、泡沫尿，顏面及雙下肢浮腫，伴尿少、乏力、未見血尿。無尿頻、尿急、尿痛。就診于解放軍第413醫(yī)院，查尿蛋白(+++)，肌酐548mmol/L，診斷為"慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭尿毒癥期”3天前患者出現(xiàn)乏力、納差，無惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉。為進(jìn)一步治療收治入院。自發(fā)病以來，精神欠佳，大便正常，體重?zé)o明顯改變。健康評估狀態(tài)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔均為2.5MM對光反射靈敏體溫：36.6℃脈搏：72分呼吸：19次/分血壓：120＼70ｍｍＨｇ復(fù)查生化：血清肌酐1353umol/L↑，尿素氮25.9mmol/L↑。尿毒癥概述表現(xiàn)病因治療

內(nèi)容護(hù)理尿毒癥的定義尿毒癥是慢性腎疾病的終末階段，GRF<10ml/min，血肌酐>707umol/L，以各系統(tǒng)癥狀和血生化異常為表現(xiàn)的臨床綜合癥。尿毒癥的病因原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、遺傳性腎炎等。慢性腎小球腎炎是尿毒癥的首要病因繼發(fā)性腎臟病變：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、藥物及金屬引起的腎病等。尿路梗阻性腎?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。尿毒癥的臨床表現(xiàn)—系統(tǒng)癥狀（一）高血壓、心力衰竭、心包炎、動脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、口腔粘膜潰爛、口氣帶尿味、消化道出血胃腸道表現(xiàn)：貧血、出血傾向、白細(xì)胞異常

血液系統(tǒng)：尿毒癥的臨床表現(xiàn)—系統(tǒng)癥狀（二）失眠、注意力不集中、精神癥狀、肢體麻木、肌無力神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：瘙癢、面黃浮腫呈“尿毒癥”面容皮膚癥狀：支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)：尿毒癥臨床表現(xiàn)—水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)高鈉或低鈉血癥水腫或脫水高鉀或低鉀血癥低鈣血癥代謝性酸中毒

水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

尿毒癥的治療病因治療1對癥治療2透析治療3腎移植4病因治療治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素：及時糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染、消除尿路梗阻、治療心力衰竭等，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促進(jìn)腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。對癥治療（一）糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：水鈉平衡失調(diào)：適當(dāng)限制鈉水?dāng)z入，預(yù)防水腫鉀平衡失調(diào)：高血鉀時減少鉀的攝入，靜脈使用NAHCO3和CA2+，必要時血透。低鉀時應(yīng)口服或靜脈補(bǔ)鉀代謝性酸中毒：口服或靜脈使用NAHCO3對癥治療（二）

改善系統(tǒng)癥狀：胃腸道癥狀：治療腹脹腹瀉、消化道出血等。心血管系統(tǒng)：治療高血壓、心衰、心包炎等。血液系統(tǒng)：用EPO糾正貧血、控制感染、治療出血等。透析治療透析治療：

是替代腎功能的治療方法，分為血液透析和腹膜透析兩種，兩者均只能代替腎的排泄功能，無法代替其內(nèi)分泌功能和代謝功能。透析指征1、急性腎功能衰竭透析指征①、血清肌酐>354umol/L,血尿素氮≥21.4mmol/L或尿量<0.3ml(kg.h)持續(xù)24小時或無尿12小時以上。②、藥物治療難以控制的高鉀血癥，血清鉀>6.5mmol/L。③、嚴(yán)重代謝性酸中毒。④、利尿劑難以控制的水超負(fù)荷，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、肺水腫、持續(xù)嘔吐、煩躁或嗜睡等。⑤、敗血癥休克，多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里動靜脈內(nèi)瘺血液透析液潴留水分毒物電解質(zhì)透析膜彌散對流吸附超濾滲透溶質(zhì)梯度滲透壓梯度靜水壓梯度腎移植治療尿毒癥病人的護(hù)理存在的護(hù)理問題（一）活動無耐力：與貧血及心臟負(fù)荷過重有關(guān)體液過多：與鈉、水潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與限制蛋白質(zhì)攝入和透析是營養(yǎng)丟失有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血與血小板功能異常和透析時使用大量肝素有關(guān)存在的護(hù)理問題（二）潛在并發(fā)癥：心力衰竭與鈉水潴留所致的心臟負(fù)荷過重及心肌梗死有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染與白細(xì)胞功能下降及機(jī)體抵抗力下降及留置導(dǎo)管有關(guān)知識缺乏：缺乏尿毒癥的相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)尿毒癥病人的護(hù)理措施護(hù)理措施—活動無耐力休息與活動指導(dǎo)協(xié)助生活護(hù)理必要時吸氧安全指導(dǎo)糾正貧血，提高活動耐力護(hù)理措施—體液過多病情觀察：出入量、水腫等飲食指導(dǎo)：低鹽、限制入量定期透析：透析前后護(hù)理皮膚護(hù)理：保持皮膚完整如何控制水分的攝?。?）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。

3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。

5）正確估算食物重量和含水量。

6）清水漱口后吐掉。

7）使用潤唇膏。

常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3g/d～5g/d。護(hù)理措施—營養(yǎng)失調(diào)

飲食護(hù)理：A補(bǔ)充足夠的能量

B進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白

C補(bǔ)充維生素增進(jìn)食欲合理用藥，糾正貧血治療飲食：原則是堅持三高、四低，即高碳水化合物、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分。蛋白供給為1.2g/kg。透析間期病人的體重增長不能超過干體重的5%。（1）宜軟食、忌硬食及油炸食品患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會導(dǎo)致死亡。（2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食辣椒、白酒等刺激性食物，常會加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。（3）攝入足夠的蛋白質(zhì)

透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。蛋白攝入量以1.2kg/d較合適,注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。（4）攝入適量的熱卡

充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。應(yīng)多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。（5）維持水平衡，限制食鹽攝入病人少尿或無尿，嚴(yán)格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5kg以內(nèi)為宜。（6）限制鉀、磷的攝入

血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。（7）增加鈣的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素

由于病人活性維生素d缺乏以及機(jī)體對活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下，給病人補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。項目高鉀低鉀水果香蕉、榴蓮、芒果、棗子、橘類蘋果、菠蘿、甘蔗、鴨梨、西瓜、桃蔬菜菠菜、西紅柿、土豆、海帶、菇類、豆類冬瓜、絲瓜、佛手瓜、西葫蘆、豆芽、花菜肉類鵝肉、豬肝羊肉、豬肉谷類玉米大米、小米、小麥飲品茶、咖啡百令可樂、蜂蜜水護(hù)理措施—皮膚完整性受損的危險

保護(hù)皮膚完整緩解皮膚瘙癢水腫的護(hù)理皮膚護(hù)理

患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。護(hù)理措施—潛在并發(fā)癥出血

觀察出血癥狀

避免誘發(fā)因素一旦出血，及時處理護(hù)理措施—潛在并發(fā)癥感染日常護(hù)理病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于35～40分貝，溫度保持在18～22℃，相對濕度為50%～60%，濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復(fù)。嚴(yán)防上呼吸道感染

由于慢性腎衰病程長，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼。健康教育1、動靜脈內(nèi)瘺管的護(hù)理(1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫,在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。

(2)做好個人衛(wèi)生保持局部清潔干燥,如需淋浴應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導(dǎo)致感染,淋浴后及時更換敷料。(3)每日監(jiān)測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員,及時處理。

(4)選擇合適的臥位休息,以臥向健側(cè),避免搔抓置管局部,以免導(dǎo)管脫出。(5)中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。

2、控制飲食，對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。(1)首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量理想體重應(yīng)該是多少？標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9體重浮動在±10%都是正常的體重需要的蛋白和熱量如何計算？總蛋白（克）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)攝入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）

總熱量（千卡）=

每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃繑z入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。3、如何避免攝入含鉀高的食物

1）不用菜湯或肉湯拌飯。2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。(4)降低磷的措施：1）吃飯同時咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。2）注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。3）攝入膳食纖維，保持大便通暢

可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。

磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制；菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。

出院指導(dǎo)預(yù)防感染、糾正