新形勢下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理研究

摘要：隨著醫(yī)改的推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保持其公益性，又要通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)實(shí)現(xiàn)收支盈余，如何實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)公益性的雙提升成為各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要面對(duì)的問題。成本管理作為現(xiàn)代企業(yè)管理的重要一環(huán)，對(duì)經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生直接的影響，增強(qiáng)成本管理成效，對(duì)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)水平就顯得尤為重要。本文通過探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理的必要性、存在的問題及優(yōu)化措施，以期為新形勢下促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展提供一定的幫助。關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；成本管理；問題；對(duì)策當(dāng)前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保持其公益性，又要實(shí)現(xiàn)一定的收支盈余，從而保持自身發(fā)展，避免在市場的激烈競爭中被時(shí)代淘汰。管理者應(yīng)當(dāng)利用成本管理系統(tǒng)去提供更高效、可持續(xù)的服務(wù)價(jià)值，以此達(dá)到資源優(yōu)化分配和資產(chǎn)運(yùn)營的有效管控，在為患者創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)、快捷、低耗的醫(yī)療服務(wù)的前提下提高盈利能力，提升醫(yī)務(wù)人員積極性，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)、健康、穩(wěn)定的發(fā)展。一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理的必要性（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療市場競爭的必然需要公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一類公益事業(yè)單位，其收入來源單一，一般包括基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)收入，以及國家財(cái)政給予的收支差額補(bǔ)助和非財(cái)政性收入；其他收入包括社會(huì)捐贈(zèng)、利息收入等。隨著我國醫(yī)療改革的持續(xù)推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭也越來越激烈，而且財(cái)政撥款也越來越緊張，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存、發(fā)展愈發(fā)艱難。面對(duì)新形勢下的發(fā)展困境，基層醫(yī)療機(jī)必須尋找破局的方向。一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保持其公益性；另一方面，也要不斷發(fā)展壯大自身；因此，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理水平勢在必行，實(shí)行新的成本管理方式、方法，通過革新成本管理，不斷提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，從而增強(qiáng)自身綜合實(shí)力，在市場競爭中取得優(yōu)勢地位，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀求發(fā)展的必然選擇。（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革的必然需要2017年初，國家出臺(tái)文件指出：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既可以保持一類公益事業(yè)單位的性質(zhì)不變，又可以實(shí)行公益一類財(cái)政供給、公益二類事業(yè)單位管理，即“一類供給、二類管理”；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)收支盈余，這部分盈余可以用于發(fā)放醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極性，穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍?！耙活惞┙o、二類管理”需要做到收支盈余，對(duì)成本管理的各方面都提出了更高更新的要求。要在競爭中立于不敗之地，必須高度重視、革新思維、持續(xù)不斷、層層推進(jìn)地改革成本管理模式，通過壓縮運(yùn)營成本，提高資金使用效益，避免耗材的浪費(fèi)等措施，促進(jìn)改革措施的有效落實(shí)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)本單位的可持續(xù)、健康發(fā)展。二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理存在的問題（一）傳統(tǒng)思維的局限性自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線預(yù)算管理以來，其資金主要來源為財(cái)政撥款，以保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。其優(yōu)點(diǎn)是改變醫(yī)務(wù)人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面重視經(jīng)濟(jì)效益的做法，解決居民看病貴的問題。但是，由于支出全部納入部門預(yù)算管理，沒有盈利壓力，且部分管理人員受收支兩條線時(shí)期傳統(tǒng)思維影響，又缺乏成本管理專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，仍習(xí)慣于按舊的管理觀念思考問題、處理事情，導(dǎo)致成本管理意識(shí)淡??；對(duì)日常工作與成本管理之間的聯(lián)系缺乏基本的認(rèn)識(shí)，更談不上將成本管理工作融入日?；顒?dòng)中；有些員工甚至認(rèn)為成本管理只是財(cái)務(wù)部門的事情，未認(rèn)識(shí)到單位是一個(gè)整體，對(duì)成本管理未引起重視，未形成良好的成本意識(shí)與文化氛圍，不能跟上新形勢的發(fā)展，導(dǎo)致成本管理效率低下。只有全員參與的全方位的成本管理，才能達(dá)到降本增效的預(yù)期效果。（二）重社會(huì)效益輕經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為公益事業(yè)單位，其主要從事的是基本公共衛(wèi)生事業(yè)，除了提供醫(yī)療服務(wù)外很大一部分精力放在慢病防治工作上，以滿足當(dāng)?shù)乩习傩盏木歪t(yī)需要為目的，解決老百姓看病難和看病貴的問題，主要注重的是社會(huì)效益，因從而輕視了經(jīng)濟(jì)效益。在運(yùn)營管理上，當(dāng)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益相沖突時(shí)，為了滿足社會(huì)效益的需要，往往會(huì)認(rèn)為損失部分經(jīng)濟(jì)利益是應(yīng)當(dāng)?shù)?。因而，我們往往看到，大量的資金被投入到醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量提高、醫(yī)療安全防范、慢病防治和公共衛(wèi)生方面，卻缺乏精細(xì)的成本核算和深入分析，也沒有對(duì)資金的使用進(jìn)行全流程的監(jiān)控，造成相當(dāng)大的浪費(fèi)。同時(shí)，也無法準(zhǔn)確地分析判斷出當(dāng)前所產(chǎn)生的各項(xiàng)成本是否真實(shí)、合理，導(dǎo)致管理層無法做出科學(xué)、有效的決策，成本管理的積極作用自然就被削弱了。（三）成本管理體系不健全健全的成本管理體系是實(shí)施項(xiàng)目成本管理的有效載體，是成本管理制度化和范化運(yùn)行的前提和必要保證。傳統(tǒng)的成本管理是以節(jié)約、節(jié)省成本支出為主要管理目標(biāo)。但成本管理的目標(biāo)并不能簡單地理解為降低成本，其核心應(yīng)是降本增效，即既要降低成本，又要增加效率，以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向，通過一系列管理手段，提升核心競爭力。由于受過去傳統(tǒng)思維的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理意識(shí)低下，成本管理制度和體系建設(shè)相當(dāng)落后，就更談不上執(zhí)行力了。其主要表現(xiàn)在：采購目的不明確，導(dǎo)致浪費(fèi)現(xiàn)象；項(xiàng)目預(yù)算缺乏合理性分析；各部門分工不明確，未真正相互控制、相互制約，存在相互推諉現(xiàn)象；獎(jiǎng)懲制度模糊或無法落實(shí)；核算方式陳舊單一，缺乏有效監(jiān)管和實(shí)施效果的深度分析等。（四）缺乏有效的信息化管理現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)管理，信息化是必不可少的。目前，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺乏有效地信息化管理手段，導(dǎo)致效率低下。主要存在以下幾個(gè)方面的問題：一是部分工作人員對(duì)成本管理的信息化認(rèn)識(shí)不足。對(duì)于部分管理人員來說，信息化管理的思維還停留在傳統(tǒng)的管理階段。傳統(tǒng)的信息化管理更多的“重硬件，輕軟件”，導(dǎo)致不少所謂的信息化管理形同虛設(shè)。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于條件所限，信息化起步較晚，且優(yōu)先布局于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，導(dǎo)致成本信息化管理平臺(tái)建設(shè)落后，信息化短時(shí)間內(nèi)共識(shí)不足，阻礙了成本管理信息化水平的進(jìn)一步發(fā)展。三是大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有獨(dú)立的成本核算系統(tǒng)，且與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各系統(tǒng)之間沒有實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，成本數(shù)據(jù)的獲取沒有系統(tǒng)性。四是專業(yè)的信息化管理人才缺乏。目前我國信息化水平飛速發(fā)展，高素質(zhì)的專業(yè)化信息管理人才待遇相對(duì)較高。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇向臨床一線傾斜，相對(duì)于其它單位來說，待遇相對(duì)較低，難以吸引到高素質(zhì)的人才，嚴(yán)重影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)水平。（五）成本管理內(nèi)控失效基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其公益性，注重社會(huì)效益而非經(jīng)濟(jì)效益，因而內(nèi)部監(jiān)控不完善。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理內(nèi)控監(jiān)督基本處于失效狀態(tài)，主要存在以下幾方面的問題：一是認(rèn)知不足，內(nèi)控環(huán)境不良。管理層以及員工整體對(duì)內(nèi)控的認(rèn)知不足，認(rèn)為內(nèi)控只是財(cái)務(wù)人員的事情，與他們不相關(guān)；內(nèi)控制度的不完善、目標(biāo)不合理；且部分管理人員認(rèn)為實(shí)施內(nèi)控監(jiān)督在一定程度上限制了管理層的權(quán)力空間，可能會(huì)影響機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率；因而部分管理干部不愿接受內(nèi)控監(jiān)督，導(dǎo)致內(nèi)控監(jiān)督無法有效約束管理層的情況出現(xiàn)。二是內(nèi)控體系不完善、手段不足。由于成本管理體系不完善，導(dǎo)致內(nèi)控體系建設(shè)同樣落后、手段不足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)常用的績效考評(píng)控制在成本管理中應(yīng)用也比較少，其它手段的應(yīng)用缺陷更多。比如預(yù)算控制受到諸多因素的干擾，運(yùn)營控制分析沒有搭建采集人、業(yè)務(wù)、物料、財(cái)務(wù)各方面數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，工作人員不足而難以實(shí)現(xiàn)不相容職務(wù)分離控制等。三是風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，且缺乏相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)屬于一類公益事業(yè)單位管理，員工有“吃大鍋飯”心思，因而風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。主要表現(xiàn)在預(yù)算申報(bào)項(xiàng)目階段缺乏事前合理性分析，項(xiàng)目執(zhí)行過程中缺乏有效的跟蹤監(jiān)管，導(dǎo)致預(yù)算超支和浪費(fèi)資金的情況出現(xiàn)；喜歡事后問題出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行管理，解決問題后就是“好了傷疤忘了疼”，內(nèi)控監(jiān)督管理不能持續(xù)進(jìn)行等。三、新形勢下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理問題的對(duì)策（一）提高認(rèn)知營造濃厚的全員管理氛圍要建立完善的成本管理體系，將成本管理覆蓋到每一個(gè)經(jīng)營環(huán)節(jié)中去，不僅包括預(yù)算、采購、庫存環(huán)節(jié)，還包括醫(yī)療服務(wù)、人力資源管理環(huán)節(jié)等。首先要強(qiáng)化認(rèn)知，改變舊的傳統(tǒng)思維模式。只有全體員工認(rèn)識(shí)到成本管理非某個(gè)崗位、某個(gè)部門的事情，而是全體員工的事情，才會(huì)樹立成本管理意識(shí)。其次，注重成本管理的文化建設(shè)，營造濃厚的文化氛圍，可以定期開展成本管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，從理論到實(shí)操都要樹立全員（包括管理層和普通職工）參與成本管理的理念。最后，簡化管理程序，提供條件讓全體員工積極主動(dòng)參與成本管理；共同努力開發(fā)降低成本的各種方式、方法，形成一種精細(xì)化的成本管理理念。（二）正確處理公益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系有人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既然是公益性質(zhì)的，就應(yīng)該全心全意為人民服務(wù)，不應(yīng)計(jì)較經(jīng)濟(jì)利益得失；也有人認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盈利，成本管理的目的就應(yīng)該追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化；這兩種觀點(diǎn)都是片面的。新的形勢下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高自身競爭力，保持持續(xù)發(fā)展，必須要有一定的盈利性質(zhì)，但這種盈利一定要在保障人民基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的前提下進(jìn)行。成本管理要實(shí)現(xiàn)降本增效，通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益的最大化。只有執(zhí)行了社會(huì)責(zé)任，保障了社會(huì)效益，才能得到當(dāng)?shù)乩习傩盏恼J(rèn)可，從而為實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。忽視了社會(huì)效益而去追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，無異于竭澤而漁，最后只能在競爭中失敗，被社會(huì)淘汰。（三）建立規(guī)范化的成本管理體系基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)政策文件的要求，建立一套完整的成本管理制度，包括成本預(yù)測、成本決策、成本計(jì)劃、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核，以規(guī)范自身的成本計(jì)算、歸集、分配。并根據(jù)國家政策和外部環(huán)境的變化不斷完善更新。成本管理制度必須明確各職能科室、各站點(diǎn)及每個(gè)人的職責(zé)，將績效考評(píng)制度引入成本管理全過程中，做到有理有據(jù)、獎(jiǎng)懲分明，提高員工主動(dòng)參與成本管理的積極性。前期制定詳細(xì)的標(biāo)前成本測算程序和辦法；中期在項(xiàng)目實(shí)施中定期進(jìn)行責(zé)任成本測算；后期根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行成本分析。通過成本核算制度的健全，完善成本核算的規(guī)則，使成本數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、可用、可信。（四）加快推進(jìn)信息化管理系統(tǒng)建設(shè)首先，要加強(qiáng)對(duì)成本管理信息化的認(rèn)識(shí)。成本信息化管理需要全體工作人員參與，持續(xù)不斷的進(jìn)行下去，才能實(shí)現(xiàn)成本管理方式與時(shí)俱進(jìn)。其次，建設(shè)綜合信息管理運(yùn)營平臺(tái)。先進(jìn)高效的信息化系統(tǒng)在成本管理中作用巨大，不僅要有獨(dú)立的成本管理核算系統(tǒng)，還要有綜合性的管理運(yùn)營平臺(tái)，利用信息化技術(shù)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)營成本的管理，有效整合單位內(nèi)各系統(tǒng)之間的信息資源，做到資源共享，發(fā)揮各系統(tǒng)的協(xié)同效應(yīng)。從而確保成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性、核算準(zhǔn)確性及統(tǒng)計(jì)口徑一致性；同時(shí)，及時(shí)反映成本管理中存在的問題。不僅直觀地向管理層提供科學(xué)準(zhǔn)確的決策參考信息，而且可以讓各部門管理者及時(shí)了解本部門內(nèi)部成本支出變化情況，對(duì)不合理的成本支出及時(shí)進(jìn)行整改。最后，對(duì)于專業(yè)的信息化管理人才的缺乏問題，可以給予適當(dāng)?shù)拇鰞A斜、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)懷等，讓員工有歸屬感，做到待遇留人、感情留人。（五）建立健全科學(xué)的內(nèi)控管理體系建立科學(xué)的內(nèi)控管理體系是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在需求，是新形勢下，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激烈的競爭中立于不敗之地的應(yīng)有內(nèi)容。具體要做好以下幾方面工作：1.改善內(nèi)控環(huán)境基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和員工對(duì)未認(rèn)識(shí)到內(nèi)控監(jiān)督的真正意義，不了解內(nèi)控監(jiān)督在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中的作用，反而認(rèn)為限制了他們的權(quán)利和自由。因而需加強(qiáng)內(nèi)控監(jiān)督的理念宣傳，提高全體人員對(duì)內(nèi)控的整體認(rèn)知。讓他們認(rèn)識(shí)到內(nèi)控不僅是財(cái)務(wù)人員的事情，而是與每個(gè)人息息相關(guān)的；讓大家認(rèn)識(shí)到，內(nèi)控不是為了約束他們，而是為了防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)財(cái)產(chǎn)安全，促進(jìn)全面發(fā)展，提升競爭力。只有讓全體員工認(rèn)識(shí)到內(nèi)控的必要性，才能改善內(nèi)控環(huán)境，持續(xù)不斷的進(jìn)行內(nèi)控管理。2.強(qiáng)化內(nèi)控執(zhí)行力完善內(nèi)控管理機(jī)制，是執(zhí)行內(nèi)控管理的基礎(chǔ)和有效保障。應(yīng)建立、健全內(nèi)控手段，多種內(nèi)控手段齊下?？梢栽O(shè)立具有獨(dú)立性質(zhì)的審計(jì)委員會(huì)，同時(shí)聘請(qǐng)外部審計(jì)師協(xié)助核查，保證內(nèi)控的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性；建立形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約的不相容職務(wù)控制機(jī)制和分工清晰、權(quán)責(zé)明確的授權(quán)審批控制機(jī)制；建立體系嚴(yán)密、操作規(guī)范的會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)；建立現(xiàn)代化運(yùn)營分析控制系統(tǒng)，以及對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展具有重要意義的預(yù)算控制制度等。3.進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在成本管理中，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)具體項(xiàng)目定期進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估。在預(yù)算申報(bào)前進(jìn)行合理性分析，避免預(yù)算超支和浪費(fèi)資金的情況出現(xiàn)。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的因素進(jìn)行充分評(píng)估，