小兒休克課件

休克Shock

1小兒休克內(nèi)容提要Objectives休克的定義Defineshock休克分類Categorizeshock小兒心血管系統(tǒng)特點休克病理生理小兒休克臨床表現(xiàn)及早期診斷休克治療原則2小兒休克對休克的認(rèn)識過程（1）

cognitiveprocesstoshock休克～打擊后的虛脫、衰竭（1737年18世紀(jì)）休克～低血壓，循環(huán)衰竭（1，2次世界大戰(zhàn)）

交感神經(jīng)由過度興奮轉(zhuǎn)為過度抑制－交感衰竭學(xué)說；血管運動麻痹－外周循環(huán)衰竭學(xué)說－腎上腺素治療休克～微循環(huán)障礙學(xué)說（60年代）

不在血壓，而在于血流（微循環(huán)血流障礙），--疏通微循環(huán)治療休克～神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(70、80年代)交感-腎上腺髓質(zhì)興奮（兒茶酚胺釋放），垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮（應(yīng)激激素增加），腎素-血管緊張素分泌增加3小兒休克對休克的認(rèn)識過程（2）SIRSshockMODS的特定階段(90年代初)---免疫炎癥反應(yīng)失控所致臟器，組織，細(xì)胞能量代謝障礙和氧供需平衡失，促炎/抗炎失衡（SIRS/CARS），

---腸道細(xì)菌毒素移位（90年代）

---外周單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)低于正常30％基因多態(tài)性研究（2000年）整體－微觀－整體過程靜態(tài)－動態(tài)的認(rèn)識過程治療的效果不僅僅是滿足于循環(huán)功能穩(wěn)定，而是深入到細(xì)胞水平，以糾正細(xì)胞缺氧和維護(hù)正常的細(xì)胞功能為最終目標(biāo)。4小兒休克定義

Definition多種原因引起的體循環(huán)（macro-circulation）和微循環(huán)（micro-circulation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足，使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的臨床綜合征。

5小兒休克分類

Categorize按病因分類按臨床特性6小兒休克按病因分類低血容量性休克：特征：血管內(nèi)血容量不能滿足血管床容積而引起的。重度脫水，大出血、第三間隙滲液（燒傷，腹水）心源性休克：特征：心泵功能喪失病毒性心肌炎、III度AVB、先心病、心彈、心肌病、心包積液分布異常性休克：感染性，過敏性敗血癥，各種嚴(yán)重感染（胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺炎、骨髓炎、軟組織）,過敏其他類型休克：梗阻性（張力氣胸，肺栓塞），神經(jīng)原性7小兒休克休克分期-代償期（compensatedstage）血壓正常，脈壓小

臟器灌注不足（神志改變，少尿,皮膚發(fā)花,發(fā)涼），呼吸、心率加快(代償)，CRT延長

-失代償期（uncompensatedstage）血壓下降

-難治性休克期（refractorystage）細(xì)胞代謝受損

-不可逆期（irreversiblestage）細(xì)胞死亡8小兒休克循環(huán)障礙微循環(huán)障礙生命器官血流灌注不足組織細(xì)胞缺血缺氧能量代謝紊亂多臟器功能發(fā)生障礙多種病因死亡9小兒休克小兒休克的流行病學(xué)

Epidemiologyofshockinchildren不是獨立疾病，缺乏發(fā)生率統(tǒng)計學(xué)資料國外ICU病人的發(fā)生率約為4.9~26%我院PICU19%。10小兒休克休克的流行病學(xué)

ShockEpidemiology發(fā)生率？美國－10萬例/年(G-休克)，其他G＋、病毒、真菌？北京兒童醫(yī)院PICU和傳染科1996～2000年P(guān)ICU221例，占危重癥18％，病死率47％中毒痢254例，病死率6.3%

流腦56例，病死率61％11小兒休克休克的流行病學(xué)

ShockEpidemiology北京兒童醫(yī)院PICU1996～2000年P(guān)ICU221例，占危重癥18％，病死率47％12小兒休克小兒休克流行病學(xué)

ShockEpidemiology近10年文獻(xiàn)報告PICU感染性休克病死率作者JacobsCarcilloRomanoStorgionSantoGohe年份199019911993199419961999病例14334(15)235515848病死率1047(73)26255561（％）注：括弧內(nèi)為慢性病13小兒休克小兒休克發(fā)生的場所

siteofshock221例PICU休克:21%由急診室轉(zhuǎn)入、家庭轉(zhuǎn)運途徑發(fā)生25%由其他病房或其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入54%發(fā)生在PICU內(nèi)2/3病例發(fā)生于住院病人

——腦炎機械通氣，胸腔腫瘤積液，白血病，結(jié)締組織病，腎病，腹腔感染術(shù)后，胰腺炎等

(多與醫(yī)源性治療和院內(nèi)感染有關(guān))14小兒休克小兒心血管系統(tǒng)解剖生理特點

Anatomicalandphysiologicalcharacteristicsofcardio-vascularsystem右心占優(yōu)勢，左心發(fā)育差

右心后負(fù)荷大，PAP高(70/30新生兒,30/10成人)儲備能力低房室腔小，壁薄，纖維組織多，心肌纖維少每搏心輸出量小，心率快以加快心率為代償機制心臟神經(jīng)支配以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢：

交感神經(jīng)發(fā)育差，傳導(dǎo)纖維發(fā)育不成熟代謝率高（心輸出量/kg較成人高）

新生兒300-400ml/kg.min

嬰兒180－240ml/kg.min

成人70-80ml/kgmin

結(jié)論：易發(fā)生心力衰竭15小兒休克血壓*心輸出量心率*全身血管阻力每搏輸出量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷血液動力學(xué)有關(guān)因素*可測量的，通過治療可以調(diào)整的變量

16小兒休克心率儲備能力

HeartRateReserve

年齡

正常

最大儲備0-3m 140(85-205) 2203m-2yrs 130(100-190) 2102-10yrs 80(60-140) 200>10yrs 75(60-100) 18017小兒休克前負(fù)荷儲備PreloadReserve18小兒休克心臟收縮力儲備

ContractilityReserve19小兒休克后負(fù)荷儲備

CardiacOutputReserve20小兒休克

二、小兒休克的病理生理

Pathophysiologicalmechanismofshock21小兒休克小兒機體反應(yīng)性特點

Bodyreactivity應(yīng)激反應(yīng)能力不足：易出現(xiàn)爆發(fā)性全身感染（overwhelmingsepsis）情況。如腦膜炎球菌所致的爆發(fā)性紫癜（purpurafulminans）心肺功能互相依賴性大，休克、缺氧可導(dǎo)致心肺功能同時衰竭各臟器功能發(fā)育不完善，易發(fā)生多個臟器同時受損。不同于成人的序貫性臟器衰竭。22小兒休克休克的主要病理生理變化

mainchangeofpathophysiology有效循環(huán)血量銳減—丟失，分布異常微循環(huán)障礙細(xì)胞能量代謝障礙多器官功能障礙23小兒休克各類型休克的主要病理特點低血容量性休克——循環(huán)血量銳減心源性休克——心泵功能衰竭心肺復(fù)蘇后休克——多臟衰中毒性休克綜合征——毛細(xì)血管滲漏感染性休克——微循環(huán)24小兒休克低血容量休克代償階段

HYPOVOLEMICSHOCKCompensatoryPhase神經(jīng)體液，交感腎上腺髓質(zhì)興奮效應(yīng)靜脈收縮Venoconstriction動脈收縮Arterialvasoconstriction心肌收縮力增加Increasedcontractility心率增快Tachycardia通過心輸出量的重新分布，增加全身血管的阻力來維持正常的血壓25小兒休克低血容量休克時血流動力學(xué)反應(yīng)

HemodynamicResponseinHypovolemicShockHeartrateBloodpressureCardiac

outputCompensatedShockDecompensatedShock26小兒休克小兒失血性休克的血流動力學(xué)新生兒循環(huán)血量85ml/kg嬰兒80ml/kg兒童75ml/kg急性失血達(dá)循環(huán)血量5-10%，出現(xiàn)癥狀，但血壓可不降低---代償，血液動力學(xué)？急性失血達(dá)循環(huán)血量>25%，血壓下降---失代償27小兒休克失血時血流動力學(xué)的變化

圖28小兒休克心源性休克

CARDIOGENICSHOCK心泵衰竭或嚴(yán)重心律失?！妮敵隽肯陆笛軆?nèi)血容量正?；蛟黾咏桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的代償機制處于活躍狀態(tài)，

--血液由皮膚，腸系膜，腎循環(huán)轉(zhuǎn)移

--心率增快

--全身血管阻力增加心輸出量的重新分布維持正常的血壓29小兒休克感染性休克

featuresofsepticshock臨床多見，病情最復(fù)雜、病死率最高感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時的共同通路，此階段均存在感染性休克的發(fā)病機制。30小兒休克31小兒休克感染性休克的特點

featuresofsepticshock臨床多見，病情最復(fù)雜、病死率最高。感染性休克也是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時的共同通路32小兒休克感染性休克起因Onsetofsepticshock感染是外因病原微生物對細(xì)胞、器官功能和結(jié)構(gòu)的損傷機體反應(yīng)性異常是內(nèi)因機體對病原微生物的應(yīng)激、免疫和炎癥反應(yīng)；以及在調(diào)控中所產(chǎn)生的多種生物活性物質(zhì)的危害。廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、凝血等多個系統(tǒng)33小兒休克微循環(huán)組成Ingredientofmicro-circulation微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)微A，后微A，毛前括約肌，直通毛，真毛網(wǎng)，微V，AV吻合枝組成。微循環(huán)血流：1.直接通路：正常安靜時，保證回心血量2.迂回通路：營養(yǎng)通路，20%開放，血量5－10％，全部開放血量達(dá)正常4倍?；匦难繙p少3.短路分流：正常時關(guān)閉。34小兒休克微循環(huán)障礙Dysfunctionofmicro-circulation休克早期－微循環(huán)缺血期－少灌少流交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，腎素-血管緊張素外周血管微A收縮，回心血量增加，內(nèi)臟和腎缺血休克期－微循環(huán)瘀血期－多灌少流大量酸性產(chǎn)物堆積，毛后微V收縮，休克晚期－DIC期－不灌不流血管內(nèi)皮廣泛損傷，膠原纖維暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮膚與各臟器的微循環(huán)結(jié)構(gòu)和狀態(tài)差異35小兒休克二、免疫炎癥反應(yīng)的失控

cascadeofimmuno-inflammatoryresponse重要的體液和炎性介質(zhì)

TNF-aIL-2,6,10NO

血小板活化因子(PAF)36小兒休克37小兒休克38小兒休克

－－雙刃劍生理效應(yīng)病理效應(yīng)TNF濃度TNF的雙向生物效應(yīng)39小兒休克40小兒休克41小兒休克三、神經(jīng)內(nèi)分泌機制和其他體液介質(zhì)交感-腎上腺髓質(zhì)興奮：兒茶酚胺釋放垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮：應(yīng)激激素增加腎素-血管緊張素增加：血管收縮前列腺素(PGI2)：血管擴張血栓素(TXA2)：血管收縮，血小板聚集，細(xì)胞內(nèi)鈣增加內(nèi)皮素(ET)：血管強烈收縮內(nèi)啡肽濃度增加：血管舒張，血壓下降肝臟合成急性時相蛋白：CRP42小兒休克感染性休克血流動力學(xué)心輸出量增加CO

全身血管阻力降低SVR

有效循環(huán)血量低，但肝臟增大成人通過S-G導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)43小兒休克小兒休克的定位

－與呼衰、心衰、心跳呼吸驟停的關(guān)系

多種病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸驟停44小兒休克小兒休克表現(xiàn)特點—同時伴有低血容量（吐瀉，入量不足）

—心功能不全

—休克樣、多臟衰樣綜合征

(shock-likesyndrome，MOF-likesyndrome)肺血管阻力增加更為明顯(Sepsis/ARDS/先心?。┰l(fā)病和局部因素可直接導(dǎo)致休克（肺炎缺氧、氣道梗阻、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂）45小兒休克小兒休克的早期臨床表現(xiàn)***

earlyclinicalpresentation臟器低灌注：－急性神志改變（觀察1小時以上）－皮膚：蒼白，濕冷，發(fā)花－少尿：尿量<1ml/kg.h（1小時以上）－高乳酸血癥（>2mmol/L）半衰期30min—10余小時－低氧血癥（PaO2<50mmHg，不能以心肺疾患解釋）46小兒休克代償性休克臨床表現(xiàn)

Compensatedshock

急性神志變化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時間延長呼吸增快血氣：pH

呼堿代酸高乳酸血癥臟器低灌注細(xì)胞缺血缺氧過去：微循環(huán)循環(huán)細(xì)胞功能47小兒休克休克的臨床診斷存在原發(fā)病，高危疾病，對誘因和臨床狀態(tài)的認(rèn)識。臟器低灌注的表現(xiàn)：難以解釋的過度通氣，和心動過速。四肢發(fā)涼發(fā)花，脈細(xì)弱，RCT>3’’，面色蒼白，肛指溫差大，代酸，血壓下降，呼吸淺促，昏迷，驚厥。48小兒休克兒科休克診斷和治療難點

difficultyindiagnosisandtreatment年齡差異：血壓心率等各年齡組正常值不同血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測途徑困難臟器功能（尤其心臟）發(fā)育不完善，代償能力弱液體復(fù)蘇要求精細(xì)，易出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭，腦水腫。針對兒科特點進(jìn)行整體治療的策略49小兒休克休克合并多臟器功能障礙診斷

shockcomplicatedMODS心功能障礙呼吸功能障礙：ALI和ARDS腦功能障礙：腦水腫，顱內(nèi)壓增高腎功能障礙：腎小管變性壞死胃腸功能障礙：腸麻痹，胃腸道出血，腸道細(xì)菌移位50小兒休克心功能障礙heartdysfunction冠脈血流減少，缺氧和酸中毒對心肌損害心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，心肌局灶性壞死細(xì)胞因子對心肌的抑制作用豐富的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，易遭受缺血和再灌注損傷電解質(zhì)紊亂51小兒休克急性肺損傷ALI和ARDS毛細(xì)血管內(nèi)皮和上皮受損，表面活性物質(zhì)減少，肺微循環(huán)栓塞肺泡萎陷，不張，肺內(nèi)分流和死腔增加表現(xiàn)：呼吸困難，低氧血癥發(fā)生在休克期間或穩(wěn)定后48－72小時休克病例30％死于呼吸衰竭52小兒休克腦功能障礙braindysfunction腦灌注壓和血流量下降，導(dǎo)致腦缺氧，缺氧，CO2潴留和酸中毒引起腦細(xì)胞腫脹，血管通透性增加－腦水腫和高顱壓，患兒有各種意識障礙，腦水腫，昏迷，腦疝形成。53小兒休克腎功能障礙renaldysfunction血壓下降，平均壓<50mmHg，腎濾過停止，腎內(nèi)血流重新分布并轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，皮質(zhì)區(qū)的腎小管缺血壞死54小兒休克胃腸道功能障礙

gastrointestinaldisorder腸系膜上動脈血流量可減少70％缺血再灌注損傷，胃腸道粘膜糜爛、潰瘍、出血、壞死和細(xì)菌、毒素移位。腸瘀張，胃腸道出血55小兒休克DICdisseminatedintravascularcoagulation多發(fā)出血傾向，不能用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞癥狀：皮膚、皮下血管栓塞，早期腎、腦、肺功能不全抗凝治療有效PLT下降、PT和APTT延長等56小兒休克

難治性休克MODS失血性心源性創(chuàng)傷性過敏性梗阻性細(xì)菌病毒真菌支原體寄生蟲

感染性休克非感染性休克腸道細(xì)菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關(guān)系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS57小兒休克難治性休克1991年Bone等提出：持續(xù)1小時以上的失代償感染性休克為難治性感染性休克。我們認(rèn)為，各種失代償性休克在充分治療下，休克持續(xù)存在12小時以上或仍反復(fù)發(fā)生低血壓，58小兒休克難治性休克失代償感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇治療1小時仍不能糾正其他類型的休克經(jīng)積極治療12小時不能糾正休克反復(fù)發(fā)生表現(xiàn)：血壓明顯下降，心音明顯低鈍，合并多臟衰59小兒休克難治性休克臨床概念范疇（conceptualcategory）。臨床上整體、動態(tài)過程，不以某次休克發(fā)生的原因或機制來分類。本質(zhì)是細(xì)胞缺氧加重，逐步導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信息傳遞障礙和基因表達(dá)異常（轉(zhuǎn)錄和復(fù)制異常）。但通過積極改善細(xì)胞氧合和支持器官功能，這種異常仍存在修復(fù)的可能性。60小兒休克難治性休克常見原因和誘因1、全身感染不能控制：如病原體耐藥、多重感染、腸道內(nèi)細(xì)菌毒素移位、機體免疫功能障礙，醫(yī)源性因素長期存在（如導(dǎo)管敗血癥、呼吸機相關(guān)肺炎）。

2、伴有難以控制的原發(fā)病或原已存在MODS：如白血病、先心病、嚴(yán)重結(jié)締組織病、心肺復(fù)蘇后、嚴(yán)重中毒等。

3、小嬰兒和新生兒的休克失代償期

4、外因刺激強或就診過晚，轉(zhuǎn)運時機和轉(zhuǎn)運條件選擇不當(dāng)，休克加重。

5、醫(yī)源性原因：如擴容液量過多，糾酸過度，過分應(yīng)用血管收縮藥物、抗生素選擇不當(dāng)?shù)?1小兒休克62小兒休克三、小兒休克的臨床表現(xiàn)和診斷

ClinicalPresentationandDiagnosisofShockinChildren63小兒休克兒科休克診斷難點

difficultyindiagnosis年齡差異：血壓，心率等各年齡組正常值不同。--血壓不是早期的指標(biāo)血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測途徑困難—不監(jiān)測臟器功能（尤其心臟）發(fā)育不完善，代償能力弱—早期保護(hù)重要臟器我們的對策小兒休克小兒休克的臨床觀察

PhysicalExamination*心血管系統(tǒng)DirectCardiovascular心率Heartrate—快慢脈搏Pulses—強弱血壓Bloodpressure—S/D/M，脈壓*器官灌注End-organperfusion腦Brain皮膚Skin腎臟Kidney通過全身灌注的評價和血氣分析，能在休克進(jìn)入失代償期之前把它診斷出來。65小兒休克臨床判斷（1）—心率年齡清醒時平均值睡眠時出生-3月85-20514080-1603月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90>10歲60-1007550-9066小兒休克心率儲備能力

HeartRateReserve

年齡

正常

最大儲備0-3m 140(85-205) 2203m-2yrs 130(100-190) 2102-10yrs 80(60-140) 200>10yrs 75(60-100) 18067小兒休克臨床判斷（2）--血壓

兒童的正常血壓年齡收縮壓mmHg舒張壓mmHg早產(chǎn)兒39-5916-36新生兒（96小時）60-9020-60嬰兒（6個月）87-10553-66幼兒（2歲）95-10553-66學(xué)齡期（7歲）97-11257-71青少年（15歲）112-12866-80>1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù)（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年齡歲)68小兒休克血壓有助于判斷休克的嚴(yán)重程度代償失代償收縮壓較正常低線下降10mmHg，應(yīng)立即全面檢查有無休克的其他體征69小兒休克不同年齡組的正常收縮壓下限年齡收縮壓的第5百分位數(shù)（mmHg）0~1月60>1月~1歲70>1歲70+2×年齡（歲）70小兒休克中心和周圍脈搏觸摸方法

PalpationofCentralandDistalPulses心輸出量減少，脈壓變小，脈搏纖細(xì)71小兒休克臨床判斷（3）--臟器灌注皮膚腦腎臟72小兒休克臟器低灌注的診斷急性神志改變皮膚：蒼白，濕冷，發(fā)花，CRT>2’’少尿：尿量<1ml/kg.h高乳酸血癥（>2mmol/L）低氧血癥73小兒休克皮膚灌注Skinperfusion肢端溫度Extremitytemperature毛細(xì)血管再充盈時間Capillaryrefilltime，CRT

皮膚顏色Color紅潤Pink蒼白Pale青紫，發(fā)灰Blue發(fā)花Mottled74小兒休克毛細(xì)血管再充盈CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良小兒休克肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT<2’’CRT操作方法76小兒休克77小兒休克78小兒休克腦低灌注Brain意識水平Levelofconsciousness清醒—Awake

對聲音反應(yīng)—Responsivetovoice對疼痛有反應(yīng)—Responsivetopain

對疼痛無反應(yīng)—Unresponsive肌張力，瞳孔大小79小兒休克腎臟低灌注Kidneys尿量Urineoutput正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況80小兒休克臨床觀察順序TypicalAssessmentorder(1)觀察神志狀態(tài)mentalstatus

清醒，對聲音反應(yīng)，對疼痛有反應(yīng)，無反應(yīng)(2)檢查心率、中心/周圍脈搏強度、皮膚顏色/溫度、CRT(3)測量血壓Measurebloodpressuresoon(4)監(jiān)測尿量Measureurineoutputlater81小兒休克休克臨床表現(xiàn)

clinicalpresentation臨床表現(xiàn)輕度(臟器低灌注)早期(休克代償期)重度(休克期)晚期(休克失代償期)神志輕、委靡或煩躁模糊、昏迷面色肢溫蒼白、發(fā)花、肢冷青灰、肢紺濕冷CRT2～3秒>3秒脈搏細(xì)速微弱、摸不到，心音低鈍血壓、脈壓正?；蚱?lt;30mmHg明顯下降、測不出呼吸略快,過度通氣呼吸困難、節(jié)律不整尿量少（<1ml/kg.h）少或無尿?qū)嶒炇腋呷樗嵫Y，低氧各臟器功能不全指標(biāo)82小兒休克小兒休克的早期臨床表現(xiàn)***

earlyclinicalpresentation臟器低灌注：－急性神志改變（觀察1小時以上）－皮膚：蒼白，濕冷，發(fā)花，CRT>2’’－少尿：尿量<1ml/kg.h（1小時以上）－高乳酸血癥（>2mmol/L）－低氧血癥（PaO2<50mmHg，不能以心肺疾患解釋）小兒休克四、小兒休克的監(jiān)測和治療

MonitorandTherapy84小兒休克休克的監(jiān)測Monitor整體監(jiān)測：HR、RR、神志、面色、周圍循環(huán)、體溫血壓：血壓計－無創(chuàng)－連續(xù)有創(chuàng)橈動脈監(jiān)測、CVP5-12cmH2O尿量：Foley導(dǎo)尿管<1ml/kg.h為少尿血氣（pH,氧合）、血常規(guī)（WBC，HCT)血生化（電解質(zhì)，肝腎功能）X胸片：心影大小、肺水腫？心功能：床邊超聲心動圖EF0.670.08,FS0.310.04,反映左室收縮功能氧代謝：高乳酸血癥，混合靜脈氧飽和度增加85小兒休克休克的治療原則

Principleoftherapy去除休克的病因及時的液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡血管活性藥物的應(yīng)用強心和保護(hù)心功能呼吸支持免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質(zhì)激素DIC治療86小兒休克對休克病人的最初處理給予吸氧監(jiān)測心率，血壓，氧合功能評價血氣建立血管通路監(jiān)測尿量87小兒休克針對休克病因治療抗感染抗心律失常嚴(yán)重失血處理外科情況處理(NEC,腸扭轉(zhuǎn),腸壞死,內(nèi)臟出血)引流（積液，積氣等）88小兒休克除心原性休克，所有種類的休克在最初治療時都需要擴容充分的液體復(fù)蘇目的：--在低血容量休克時恢復(fù)有效的循環(huán)血量--在出血性休克時恢復(fù)攜氧能力--糾正代謝失衡89小兒休克休克時血管通路的建立對于失代償性休克，限定操作時間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以內(nèi)，必須建立血管通路嘗試骨髓腔內(nèi)輸液嘗試中心靜脈置管或靜脈切開，如果有熟練操作人員90小兒休克建立靜脈通路開放2條靜脈通道中心靜脈置管，骨髓輸液（IO）（<4歲）

---（1）液體復(fù)蘇

---（2）血管活性藥物91小兒休克92小兒休克93小兒休克94小兒休克95小兒休克96小兒休克骨髓腔穿刺給藥示意圖小兒休克液體復(fù)蘇階段Liquidresuscitation***首批快速輸液：補充血容量，糾酸，降低血液粘稠度20ml/kg,1h,2:1液orNS，0.5-1h,輕癥者血壓多可回升。繼續(xù)輸液：40-100ml/kg,6-8h,?-2/3張，每批10-20ml/kg,間斷給膠體液：血漿，白蛋白，右旋糖酐，羥乙基淀粉,晶:膠=4~5:1再評估--好轉(zhuǎn)指標(biāo)：RCT<2’’,SBP達(dá)到正常低值，脈搏有力，尿量>1ml/kg/h，肢端暖,休克基本糾正。充分的液體復(fù)蘇98小兒休克小兒循環(huán)狀態(tài)的評估四種狀態(tài)：功能穩(wěn)定狀態(tài)功能不全——需擴容(<20ml/kg)功能衰竭早期

-需擴容(>20ml/kg),-或血管活性藥(多巴胺<10ug/kgmin,腎上腺素<0.05ug/kgmin)功能衰竭——Sepsis+休克

--血管活性藥物(多巴胺>10ug/kgmin,腎上腺素>0.05ug/kgmin)--或血乳酸2－10mmol/L--或>三個臟器功能受損需至少8小時以上，經(jīng)治療干預(yù)監(jiān)測后得出結(jié)論99小兒休克血管活性藥物血管活性藥的配制（“×6”原則）常用藥物及劑量：

多巴胺Dopamine、多巴酚丁胺Dobutamine、腎上腺素Adreneline、氨力農(nóng)amninon、阿拉明aramine、山莨菪堿654-2

去甲腎上腺素100小兒休克兒茶酚胺藥代動力學(xué)CatecholaminePharmacokinetics半衰期3-5分鐘達(dá)到穩(wěn)態(tài)15-20

分鐘內(nèi)一級動力學(xué)代謝方式

Firstorderkinetics

藥物轉(zhuǎn)運速度與血藥濃度之間的關(guān)系—線性關(guān)系101小兒休克不同血管活性藥的比較藥名適應(yīng)征腎上腺素有臨床癥狀的心動過緩性休克

(包括過敏性休克)低血壓心跳呼吸驟停多巴酚丁胺血壓已正常的心源性休克多巴胺小劑量大劑量增加腎臟和內(nèi)臟血流低血壓小兒休克“乘6原則”***

Timesixprinciple藥名計算方法多巴胺多巴酚丁胺2-20ug/kg.min6×體重

(kg)=配成

100ml液體所需的

mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于

1ug/kg/min小兒休克“乘6原則”藥名計算方法腎上腺素/去甲腎上腺素0.1-2ug/kg.min0.6×體重

(kg)=配成

100ml液體所需的

mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于

0.1ug/kg/min小兒休克對于20-kg患兒持續(xù)靜點腎上腺素的方法

劑量=0.6×20=在100ml液體中加入

12mg腎上腺素，相當(dāng)于

1ml/h=0.1ug/kg/min劑量靜點速度12mg(12支1ml/支)劑量減少10倍1.2mg(1.2支1ml/支)1ml/hr液速增加10倍10ml/hr小兒休克糾正酸中毒Correctacidosis主要是乳酸等有機酸產(chǎn)生,查乳酸,AG,擴容同時即給予糾酸隨擴容后循環(huán)改善，代謝性酸中毒可糾正維持pH7.20-7.25以上嬰幼兒腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡功能不全，需少量給予糾酸5％NaHCO33-5ml/kg/次，稀釋2倍106小兒休克強心、護(hù)心休克患兒均存在心功能障礙強心：多巴酚丁胺，安力農(nóng)，米力農(nóng)，地高辛？保護(hù)心?。鹤o(hù)心通，大劑量維生素C、能量合劑，左旋肉堿100～200mg/kg.中藥：生脈液、黃芪維持電解質(zhì)平衡：潘南金，K，Na，Ca107小兒休克呼吸支持RespiratorySupport

－－心肺功能支持Heart-lungSupport無創(chuàng)通氣:嬰幼兒：NCPAP,BiPAP氣管插管機械通氣最佳PEEP的選擇高頻振蕩通氣108小兒休克機械通氣患兒109小兒休克免疫調(diào)控爭分奪秒：從刺激到失控可在幾分鐘內(nèi)發(fā)生發(fā)展。什么時候應(yīng)用？如何應(yīng)用？免疫保護(hù)：IVIG免疫抑制：激素和其他免疫抑制劑免疫清除：連續(xù)血液凈化（濾過、吸附）免疫雙向調(diào)節(jié)：布洛芬、654－2整體免疫調(diào)控：中藥（丹參、生脈注射液、川穹嗪,魚腥草）針對性免疫調(diào)控：單克隆抗體活性蛋白A110小兒休克免疫調(diào)節(jié)劑

感染性休克治療程序圖333111小兒休克激素應(yīng)用Steroid免疫調(diào)節(jié)：抑制NF-B活化減少血管滲透性穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜非特異性抗炎、抗內(nèi)毒素、抗過敏作用增加心肌