醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度一、參保人員門診就診操作規(guī)程：1、參保人員來我院就醫(yī)，就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病人身份進(jìn)行核實，對于已過期或掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時扣留，并及時交與院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。2、參保人員如醫(yī)?？ㄏ?、丟失可到當(dāng)?shù)鼐游瘯趧颖Ｕ戏?wù)部門辦理相關(guān)補(bǔ)卡手續(xù)。3、按照醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定要求：必須實名就醫(yī)如本人由于疾病身體行動不便，可由家屬到當(dāng)?shù)鼐游瘯_具證明，方可代辦購藥。二、應(yīng)診醫(yī)師對醫(yī)保人員就醫(yī)根據(jù)情況處理：1、門診治療的病人應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，按規(guī)定用藥，治療和結(jié)算。2、對特殊病病人選擇定點醫(yī)院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫(yī)療保險分中心辦理重新定點醫(yī)院就診變更手續(xù)。3、應(yīng)診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。醫(yī)療保險管理制度一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度（一）機(jī)構(gòu)管理1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備1—2名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。3、貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5、及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。6、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。（二）醫(yī)療管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。2、診療時嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。3、藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。4、收住病人時必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。5、出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。(三)患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。1、患者入院時，收費處要及時做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)?？ㄌ枴⒆≡禾?、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關(guān)手續(xù)，1避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。2、患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時完成；由護(hù)士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。3、實行收費明細(xì)清單制，收費明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。4、醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。（四）藥房管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和江蘇省集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。3、確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。（五）財務(wù)管理制度1、認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按南通市、海安縣醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。2、配備專人負(fù)責(zé)與縣醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向縣醫(yī)保中心上報。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。5、對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。6、參保人員出院結(jié)賬后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。（六）信息管理制度1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。3、信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)計算機(jī)局域網(wǎng)運行管理制度》。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施(一)醫(yī)保工作制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行海安縣政府及海安縣社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2、在副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與海安縣醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。3、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)計算機(jī)局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。4、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對賬匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。(二)基本醫(yī)療保險管理措施1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、按時向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回醫(yī)保基金應(yīng)支付的醫(yī)療費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)詞拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔(dān)。（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī)保專用病歷。（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。（5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴(yán)格按慢性病的病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢性病用藥范圍和用藥原則。4(8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。(10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。2、基本醫(yī)療保險住院管理措施（1）嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認(rèn)無誤后方可辦理危急住院登記。同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。（2）參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對住院者是否與《入院通知單》《病歷本》相符。（3）實行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。(4）住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。(5）醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。(6）建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（7）對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費用增加。（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。3、基本醫(yī)療保險門診慢病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢性病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢性病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。4、特檢特治審批管理措施5醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施（1）凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難雜癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必須轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：(1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具。(2）屬住院治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。（3）屬特殊人群因搶救或確因病情需要使用貴重及自費藥品、診治項目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。7、醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定(1)有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人或者科室處違規(guī)費用1-2倍罰款：①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；6⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費用2-3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；②處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保結(jié)結(jié)賬支付的；⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的；⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；(3）下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費用3倍-5倍罰款并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《海安縣職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進(jìn)行。三、離休干部醫(yī)療管理措施1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療7費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。2、對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求送醫(yī)送藥上門服務(wù)。5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范（一）職業(yè)道德規(guī)范：1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。2、熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運用到工作中。4、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，接受監(jiān)督和檢查。（二）行為規(guī)范：1、不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。3、嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。4、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。(三)文明用語及服務(wù)禁語：1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。2、服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班8了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。(四)工作期間四不準(zhǔn)：1、不準(zhǔn)在上班期間打私人電話，辦私事。2、不準(zhǔn)在上班時間看報、看小說，雜志。3、不準(zhǔn)在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關(guān)的事情。4、不準(zhǔn)對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。(五)處罰：凡違反上述規(guī)定者給予批評及崗位扣分處罰。醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理制度為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：一、門診管理1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc病歷本是否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名就診。3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。二、住院管理1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。2、收費項目必須與醫(yī)囑相符，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。4、費用必須按明細(xì)輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得計入病人住院費用中。6、出院時護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)賬。三、衛(wèi)生材料審批管理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意（已經(jīng)批準(zhǔn)的除外）。2、審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。（2）財務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。（4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。(5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在病歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。五、醫(yī)療費用管理1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理。2、屬自理、自費項目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。（1）診治、記賬不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。(3）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費項目的。(4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。六、用藥管理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬于乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%)，再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、醫(yī)保信息維護(hù)管理1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。九、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元（最多可為該費的十倍及以上）。2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人50元并要求整改到位.3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣0.2分。（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用；（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度做以下責(zé)任考核：藥品費用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）;（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符；（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理制度為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：一、門、急診管理1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和證歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，核對醫(yī)保卡與證歷本是否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名就診。檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門、急診病歷；屬“規(guī)定病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。二、住院管理1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。2、收費項目必須與醫(yī)囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目（本院電腦中都有提示），醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。4、費用必須按明細(xì)輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得計入病人住院費用中。6、出院時護(hù)理站均應(yīng)輸出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)賬。三、規(guī)定病種管理規(guī)定病種是指：各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、情感性精神病。符合規(guī)定病種條件的參保人員，醫(yī)師給予出具基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書，提供病歷及有關(guān)檢查、化驗報告等相關(guān)資料，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給統(tǒng)一印刷的醫(yī)療保險規(guī)定病種專用病歷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對《專用病歷》進(jìn)行每年驗證?；加幸?guī)定病種疾病的參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在《專用病歷》中詳細(xì)記載診斷、用藥等情況。進(jìn)入規(guī)定病種程序的僅限于與該規(guī)定病種相關(guān)的檢查、治療用藥，如屬規(guī)定病種以外的治療、用藥等，按普通醫(yī)保門診收費。四、衛(wèi)生材料審批管理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意（已經(jīng)批準(zhǔn)的除外）。2、審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。（2）財務(wù)科根據(jù)《省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。（3）醫(yī)保辦根據(jù)《省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。（4）設(shè)備供應(yīng)科審核并簽署是否采購意見。（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在病歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。六、醫(yī)療費用管理1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理。2、屬自理、自費項目的管理規(guī)定：同上。3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。（1）診治、記賬不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。（3）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費項目的。（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。七、用藥管理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按省勞動和社會保障廳頒發(fā)的《省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬于乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%)，再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，**醫(yī)保、杭州醫(yī)保不超過一個月量。省醫(yī)保不超過15天量；2、對控制使用的藥品，按《省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要審批的藥品有a——干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】、草分枝桿菌F.U.36、聚肌胞、胸腺素、金葡液。審批流程：診治醫(yī)師協(xié)助病人填寫“**區(qū)基本醫(yī)療保險限制使用藥品審批表”或“杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊用藥審批單”，診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照省勞動和社會保障廳公布的《省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。九、醫(yī)保信息維護(hù)管理1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為