肩袖損傷的康復(fù)課件

肩袖損傷的康復(fù)講課人：陳勝1可編輯課件PPT肩袖損傷肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因肩袖損傷最主要的臨床表現(xiàn)為：①頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過頂位”活動疼痛②肩關(guān)節(jié)無力﹙外展、前屈、后伸﹚；③肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限，被動活動正常。2可編輯課件PPT概述肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成肩袖對于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，肩袖的被動張力對盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生擠壓應(yīng)力，因凹面壓縮機制提供穩(wěn)定；同時運動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對恒定。3可編輯課件PPT肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)4可編輯課件PPT肩袖肌肉5可編輯課件PPT肩關(guān)節(jié)的韌帶6可編輯課件PPT肩峰下間隙在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結(jié)構(gòu)之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。肩峰下間隙有岡下肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。7可編輯課件PPT肩袖損傷病因創(chuàng)傷年輕人肩袖損傷的主要原因，當(dāng)?shù)箷r手外展著地或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。血供不足當(dāng)肱骨內(nèi)旋或外旋中立位時，肩袖的這個危險區(qū)最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對缺血，使肌腱發(fā)生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發(fā)生在這一區(qū)域。8可編輯課件PPT肩部慢性撞擊損傷中老年患者其肩袖組織因長期遭受肩峰下撞擊、磨損而發(fā)生退變。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運動中。當(dāng)上肢前伸時,肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶,引起岡上肌肌腱損傷。9可編輯課件PPT撞擊損傷機制原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛。繼發(fā)性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊10可編輯課件PPT肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。11可編輯課件PPT肩袖損傷與岡上肌肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。12可編輯課件PPT肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當(dāng)岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。13可編輯課件PPT病變分期NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型?；顒訒r肩痛到活動期間痛，肩峰上區(qū)點狀觸痛NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見。持續(xù)性肩痛，常于夜間加重。NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。嚴(yán)重肩痛，被動活動大于主動活動。14可編輯課件PPT診斷病史

許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。癥狀

①肩外側(cè)疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放

射至三角肌止點區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患側(cè)臥。

②肱骨大結(jié)節(jié)部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。

③主動活動受限，但被動活動不受限。

④部分患者會感覺力弱，肌肉萎縮。

15可編輯課件PPT臨床試驗放射學(xué)檢查關(guān)節(jié)鏡16可編輯課件PPT臨床試驗落臂試驗（Droparmtest）用以檢查外展被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。17可編輯課件PPT外展檢查二Jobe試驗（空罐試驗Emptycan），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。18可編輯課件PPT外旋肌力檢查一墜落試驗（Droptest），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷19可編輯課件PPT墜落試驗20可編輯課件PPT外旋肌力測試二外旋減弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。21可編輯課件PPT外旋減弱征22可編輯課件PPT外旋肌力測試三外旋抗阻試驗(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側(cè)。23可編輯課件PPT內(nèi)旋肌力測試一抬離（Liftoff）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。24可編輯課件PPT內(nèi)旋肌力測試二拿破侖（Napoleon）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽性。25可編輯課件PPT內(nèi)旋肌力測試內(nèi)旋衰減征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。

然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。26可編輯課件PPT肩峰下撞擊試驗Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。27可編輯課件PPTNeer征28可編輯課件PPTHawkins征29可編輯課件PPT疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上舉60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性。30可編輯課件PPTHawkins征（Hawkinstest）檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。31可編輯課件PPTHawkinstest32可編輯課件PPT體格診斷體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可高度懷疑為肩袖損傷。另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。33可編輯課件PPT放射學(xué)檢查X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生①構(gòu)型肩峰；②肩峰下骨贅形成；③肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收；④肱骨頭變形；⑤A-H間距縮小34可編輯課件PPT

正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm，當(dāng)肩關(guān)節(jié)正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖撕裂35可編輯課件PPTMRI檢查MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。出現(xiàn)一下表現(xiàn)時提示肩袖完全撕裂：①岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，②岡上肌腱內(nèi)信號增加，肌

肉萎縮，斷端回縮，③岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消

失。36可編輯課件PPT岡上肌腱部分撕裂的診斷指標(biāo)：①T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及

肌

腱全層的局限性高信號；②肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長T2信號影。37可編輯課件PPT正常肩袖的MRI（斜冠狀面）38可編輯課件PPT橫斷面39可編輯課件PPT損傷肩袖的MRI40可編輯課件PPT關(guān)節(jié)鏡診斷肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內(nèi)鏡觀察的同時做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。41可編輯課件PPT關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療42可編輯課件PPT鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，主要表現(xiàn)為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時肩周炎凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐漸加劇，肩關(guān)節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。43可編輯課件PPT肩峰下滑囊炎主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴(yán)重者有微腫。病程久時可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動作。44可編輯課件PPT肩袖撕裂病理分類部分撕裂關(guān)節(jié)側(cè)型滑囊側(cè)型腱間型完全撕裂

小撕裂為撕裂前后徑＜1cm，

中度撕裂為1～3cm，

大撕裂為3～5cm、

巨大撕裂為≥5cm﹛45可編輯課件PPT康復(fù)治療手術(shù)治療與保守治療的選擇①年齡②撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復(fù)③50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效，應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補術(shù)。46可編輯課件PPT保守治療

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［15］，病程較短（<3個月），NeerⅠ期，年齡較大對肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者。）患肩制動休息，功能位固定。理療超聲治療：，每次１０ｍｉｎ，采用連續(xù)式超聲，強度為０．５～１．２Ｗ／ｃｍ2，每天１次，１５次為１個療程。冰敷疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練。

47可編輯課件PPT口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射治療。48可編輯課件PPT關(guān)節(jié)功能鍛煉肌肉力量練習(xí)、肌肉耐力及運動協(xié)調(diào)性和本體感覺訓(xùn)練重點練習(xí)三組肌肉：壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌49可編輯課件PPT手術(shù)治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面50可編輯課件PPT手術(shù)選擇對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的老年患者，應(yīng)盡可能采用肩袖完全修復(fù)術(shù)或生物支持物增強修復(fù)術(shù);對于疼痛癥狀明顯、對肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者，可行清理術(shù)、肩峰下減壓術(shù)和肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)對于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復(fù)術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，著重功能重建;51可編輯課件PPT術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后第一階段：最大限度的保護（第0-3周）目標(biāo)：保護手術(shù)修復(fù)部位減輕疼痛炎癥反應(yīng)逐漸肩關(guān)節(jié)活動度達到外旋45o內(nèi)旋45o，前屈120o改善肩胛及遠端的肌力及活動度獨立進行家庭訓(xùn)練計劃52可編輯課件PPT治療措施懸吊制動患者教育：睡姿、動作矯正冷療：日3-6次每次10-20分鐘鐘擺練習(xí)遠端肢體的主動活動：肘、前臂、腕手53可編輯課件PPT被動活動度及自主被動練習(xí)①治療師進行被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)（外展、前屈﹤90o）（術(shù)后第1天開始被動活動肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，術(shù)后第3~4天開始被動活動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋）②仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈③仰臥位體操棒進行肩胛平面內(nèi)外旋術(shù)后2周后短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練﹙亞極量﹚肩胛穩(wěn)定性練習(xí)54可編輯課件PPT仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈55可編輯課件PPT短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練56可編輯課件PPT注意事項：在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿咏怪鲃踊顒踊紓?cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動遠端關(guān)節(jié)避免在活動范圍及等長訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛

避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸。避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動范圍57可編輯課件PPT術(shù)后第二階段：中度保護﹙4-7周﹚目標(biāo)：保護手術(shù)修復(fù)部位減少疼痛/炎性反應(yīng)使前屈、外旋的活動范圍達到全范圍改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制

58可編輯課件PPT治療措施繼續(xù)第一階段練習(xí)，增大關(guān)節(jié)活動范圍解除懸吊制動主動輔助活動范圍練習(xí)①仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練②前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練③氣壓功率儀④關(guān)節(jié)松動術(shù)59可編輯課件PPT等長收縮練習(xí)：改良中立位的內(nèi)外旋中立位長力臂的三角肌等長收縮等張收縮練習(xí)：肩胛、肘活動范圍＞90o后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習(xí)肩帶肌力量穩(wěn)定性訓(xùn)練60可編輯課件PPT等長訓(xùn)練訓(xùn)練肩袖的節(jié)律性穩(wěn)定61可編輯課件PPT肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)62可編輯課件PPT晉級標(biāo)準(zhǔn)能進行三角肌肩袖主動活動且無痛可耐受手臂解除懸吊前屈、外旋活動度達到80％或更多63可編輯課件PPT注意事項避免在日常生活及訓(xùn)練中引起疼痛避免主動抬起高手臂不能進行肩袖最大范圍活動。避免超出活動范圍限制64可編輯課件PPT術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強﹙7-13周﹚目標(biāo)：消除/減輕疼痛和炎癥反應(yīng)重獲全面的被動活動范圍提高力量和柔韌性恢復(fù)抬高90以下的正常肩肱節(jié)律逐漸恢復(fù)抬臂90以下的低強度日常生活活動65可編輯課件PPT康復(fù)措施體操棒練習(xí)：內(nèi)外旋、前屈Ⅲ、Ⅳ級關(guān)節(jié)松動術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊防止過頭活動肩袖等張肌力練習(xí)（低負重，高重復(fù)）側(cè)臥位立位66可編輯課件PPT仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈練習(xí)肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習(xí)閉鏈控制能力練習(xí)肩帶等張肌力練習(xí)肩胛前伸肩胛骨后縮肩后伸67可編輯課件PPT自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊68可編輯課件PPT肩帶等張肌力練習(xí)69可編輯課件PPT側(cè)臥位下外旋等張訓(xùn)練70可編輯課件PPT改良中立位下的彈力帶內(nèi)外旋等張練習(xí)71可編輯課件PPT閉鏈控制能力練習(xí)72可編輯課件PPT節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)要持續(xù)始終，從前屈30o、60o到110o的訓(xùn)練；仰臥、坐位到不穩(wěn)定平面的練習(xí)73可編輯課件PPT注意事項監(jiān)控活動水平限制過頭動作在活動及練習(xí)時避免聳肩患者避免猛烈運動及提重物74可編輯課件PPT晉級標(biāo)準(zhǔn)只有輕微